BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. Surtini

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Alamat : Godean, 05/03 Butuh Tengaran, Kab Semarang.

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Periksa : 19 Febuari 2013

Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri punggung kiri yang menjalar sampai kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada punggung kiri yang menjalar ke kaki kiri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.

nyeri terkadang mereda dengan obat-obatan tetapi beberapa akhir ini semakin nyeri samapi

sulit untuk berjalan. Jika digunakan untuk beraktifitas nyeri semakin bertambah. Selain itu,

pasien juga merasakan tebal-tebal (+) dan kadang geringgingan pada kedua kaki. Beberapa

hari ini kaki juga dirasakan semakin lemas. Untuk berjalan masih bisa, tetapi pelan-pelan.

Riwayat demam (-), nyeri (-), batuk (-), pilek (-). BAB (+) lancar 1x sehari dan bias

merasakannya. BAK (+) lancar tidak nyeri, warna kuning jernih (+) sulit BAK (-).

Sebelumnya 3 bulan yang lalu os mengalami kecelakan karena pada daerah punggung

tertimpa sepeda yang berisi belanjaan yang jumlahnya banyak. Sejak itu, os sudah sering

merasakan nyeri pada punggung yang menjalar ke kaki dan juga pernah mondok. Os

merupakan pasien rutin di poli rehab medic.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dengan penyakit yang sama (+)

Riwayat alergi (-)

Riwayat mondok (+) karena kecelakaan

Riwayat penyakit Asma, DM, Hipertensi, Infesksi Hepar, Jantung disangkal

1

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Asma (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes (-)

Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis E4V5M6

Vital Sign : TD 110/70 mmHg

HR: 80x/menit, regular,

RR: 23x/menit, regular

S: 36,5°C

Kepala : Mesosephal,

Mata : CA -/-, SI -/-, mata cekung (-).

Telinga : simetris, discharge (-)

Hidung : simetris (+), sekret (-), deformitas (-), cuping hidung (-).

Mulut : lidah kotor (-), tremor (-), trismus(-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) dan simetris.

Leher : Lhimphonodi tidak teraba, pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-)

Thorak - Inspeksi simetris kanan dan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak

(-),iktus cordis tidak tampak

- Palpasi nyeri tekan (-), vocal fremitus (-)

- Perkusi sonor

- Auskultasi paru: vesikuler (+), ronki (-) wheezing (-)

- Auskultasi jantung : regular, bising (-)

Abdomen - Inspeksi simetris (+), flat (+), benjolan (-)

- Palpasi nyeri tekan (+) supel (+), lien tidak teraba, hepar tidak teraba

- Perkusi timpani +

- Auskultasi bising usus normal 24x/m

2

Ekstremitas : oedema (--/--), akral hangat (+),nadi kuat (+), jari tabuh (-), atrofi (-)

Status Neurologi

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Orientasi W/T/O : Baik

Daya Ingat : Baik

Jalan Berpikir dan kecerdasan : Baik

Cara Berjalan : Baik

Halusinasi : Tidak ada

Posisi Abnormal : Tidak ada

Pemeriksaan Saraf Kranialis

N cranialis Kanan Kiri

N 1 (Olfaktorius)

Daya Penghidu N N

N II (Optikus)

Daya Penglihatan

Pengenalan warna

Medan Penglihatan

N

N

N

N

N

N

N III (okulomotorius)

Ptosis

Gerak Bola mata ke superior

Gerak bola mata ke medial

Gerak bola mata ke inferior

(-)

N

N

N

(-)

N

N

N

N IV (Troklearis)

Gerak bola mata ke lateral bawah

Diplopia

N

(-)

N

(-)

N V (Trigreminus)

Menggigit

Membuka Mulut

N

N

N

N

N VI Abdusen

3

Gerak mata ke lateral N N

N VII Fasialis

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan nasolabial

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Mengangkat alis

Menutup mata

Meringis

Menggembungkan pipi

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N VIII (Akustikus)

Mendengar suara N N

N IX (Glossofaringeus)

Sengau

Tersedak

(-)

(-)

(-)

(-)

N X (Vagus)

Denyut Nadi

Bersuara

Menelan

80x/menit

N

N

N XI (Assesorius)

Memalingkan muka

Sikap Bahu

Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

N

N

N

(-)

N

N

N

(-)

N XII (Hipoglossus)

Sikap Lidah

Tremor Lidah

Menjulurkan lidah

Trofi otot lidah

N

(-)

N

Eutrofi

N

(-)

N

Eutrofi

4

Anggota Gerak

Pemeriksaan Ekstremitas Superior (D/S) Ekstremitas Inferior (D/S)

Gerakan N/N ↓/↓

Sensibilias N/N ↓/↓

Kekuatan 5/5 4/4

Tonus N/N ↓/↓

Klonus N/N N/N

Trofi Eutrofi eutrofi

Reflek Fisiologi

Reflek Dextra / Sinistra

Bisep +/+

Trisep +/+

Radius +/+

Ulnar +/+

Patella +/+

Ahiles +/+

Reflek Patologi

Reflek Dextra / Sinistra

Babinski -/-

Chadock -/-

Openheim -/-

Gordon -/-

Schaefer -/-

Gonda -/-

Manufer Tulang Belakang

Manufer Dextra Sinistra

Patrick - +

Kontrapatrick - +

Laseque - +

5

Pemeriksaan penunjang :

Radiologi : Kifoskoliosis Kolumna Vertebra Lumbal ec Fraktur kompresi VL 4,5

Hasil Laboratorium

Darah Rutin

Leukosit : 8,7 .103/ul

Eritrosit : 3,96 .106/ ul

Hemoglobin : 11,9 g/dl

Hematrokit : 35,4%

MCV : 89,4 FL

MCH : 30,1 Pg

MCHC : 33,6 g/dl

Trombosit : 354 x

103/ul

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu : 93 mg/dl

Ureum : 47 mg/dl

Creatinin : 1,0 mg/dl

SGOT : 22 u/e

SGPT : 22u/e

Diagnossis :

Diagnosa Klinis : Paraparesis Inferior ec suspek HNP

Diagnose Topik : Radiks medulla Spinalis

Diagnose Etiologi : HNP

Penatalaksanaan :

R/ Inj Dexamethasone 3x1A

R/ Inj Ranitidine 2x1A

R/ Inj Ketorolac 2x1A

PO: Na Diklofenak 50 mg 1-0-1

BSA 7,5 mg 1-0-1

Rehabilitasi medic

SWD pada Lumbal

IR pada ke 2 kaki

Exsercise

Lumbal Traksi

BAB II

6

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Parese adalah kelemahan anggota gerak yang bersifat ringan atau tidak lengkap, atau

kondisi yang ditandai hilangnya gerakan atau gerakan tersebut terganggu. Sedangkan

paraparesis inferior adalah kelemahan pada ke dua ekstremitas bagian bawah.

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui

robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau

mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi Vertebra

Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut :

a. Vetebra Cervicalis (atlas)

Vetebra cervicalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapi

hanya berupa cincin tulang. Vertebra cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens,

yang mirip dengan pasak. Veterbra cervikalis ketujuh disebut dominan karena

mempunyai prosesus spinasus paling panjang.

b. Vertebra Thoracalis

Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk

jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax.

c. Vertebra Lumbalis

7

Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,

berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra

yang besar ukurannya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi.

d. Os. Sacrum

Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang

dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang

bayi.

e. Os. Coccygis

Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter.

8

9

Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus

bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang

lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membongkok tanpa patah.

Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat

badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belakang

terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan,

menyediakan permukaan untuk otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk

rongga-rongga badan dan member kaitan pada iga.

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang

rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan

satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh

ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna

vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak

cedera bila terjadi trauma.

10

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),

nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan

kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan

yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).

11

Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang

sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis,

abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar

dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,

sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

Nervus Ischiadikus

12

N Isciadicus merupakan saraf terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi kulit region

cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal region femoris, seluruh otot pada crus dan

pedis, serta seluruh persendian pada ekstremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L4-

S3, berjalan melalui foramen piriformis, yang berada disebelah lateral n.cutaneus femoris

posterior, berjalan desenden di sebelah dorsal m. rotator tricep, disebelah dorsal m quadrates

femoris, disebelah ventral caput longum m biceps femoris, selanjutnya berada di antara m

biceps femoris dan m semimembranasus, masuk ke dalam fosa poplitea. Lalu saraf ini

bercabang dua menjadi N Tibialis dan N Peroneus Communis.

N Ischiadikus memiliki percabangan antara lain:

N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula

N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal

N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah

N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles

N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

N. Ischiadicus mempersarafi:

M. Semitendinosus

M. Semimbranosus

M. Biceps Femoris

M. Adduktor Magnus

N. Poroneus Mempersarafi

M. tibialis anterior

M. ekstensor digitorum longus

M. ekstensor halluci longus

M. digitorum brevis

M. poroneus tertius

N. Tibialis Mempersarafi

M. gastrocnemius

M. popliteus

M. soleus

M. plantaris

M. tibialis posterior

M. fleksor digitorum longus

M. fleksor hallucis longus

13

Beberapa Fungsi Tiap Segmen Tulang Belakang

Level Function

C1-C6 Neck flexors

C1-T1 Neck extensors

C3, C4, C5

Supply diaphragm (mostly C4)

C5, C6 Shoulder movement, raise arm (deltoid); flexion of elbow (biceps); C6 externally rotates the arm (supinates)

C6, C7 Extends elbow and wrist (triceps and wrist extensors); pronates wrist

14

C7, T1 Flexes wrist

Supply small muscles of the hand

T1 -T6 Intercostals and trunk above the waist

T7-L1 Abdominal muscles

L1, L2, L3, L4

Thigh flexion

L2, L3, L4

Thigh adduction

Extension of leg at the knee (quadriceps femoris)

L4, L5, S1

Thigh abduction

Dorsiflexion of foot (tibialis anterior)

Extension of toes

L5, S1, S2 Extension of leg at the hip (gluteus maximus)

Plantar flexion of foot

Flexion of toes

L4, L5, S1, S2

Flexion of leg at the knee (hamstrings)

C. PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus

(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis

menekan radiks.

15

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran

berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri

merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai

mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.

Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada

kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion

16

lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka

terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

17

D.

18

Gambar 5 : manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis (6)

E. KLASIFIKASI

Klasifikasi menurut Gradasinya

Prostusi Diskus Intervertebralis

Nukleus terlihat menonjol satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus

Prolaps Diskus Intervertebralis

Nukleus berpindah, tetapi masih di dalam lingkaran annulus fibrosus

Ekstrusi Diskus Intervertebralis

Nucleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis

posterior

Sequestrasi Diskus Intervertrebalis

Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior

19

F. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi

kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah

postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda

sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral

menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

20

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.

masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang

punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di

sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa

menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang

Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong

sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain

kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau

adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

21

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai

ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,

sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.

Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang

diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan

dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf

mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama

banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin

akibat bertambahnya tekanan intratekal.

22

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan

bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan

hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan

pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang

sehat.

23

G. DIAGNOSIS

Anamnesa

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,

paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.

Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah

(sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista

iliaka).

Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,

sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris 6

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi

di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus 5,6

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari

ibu jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),

atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

24

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan

indikasi untuk segera operasi.

5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk

operasi.

6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1 terkena.

Penunjang

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik

25

Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan

peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya

untuk diagnosis.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.

Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat

protrusi diskus.

MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau

kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi

gangguan radiks saraf.

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan

pembentukan osteofit.

H. Penatalaksanaan

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik

pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan

utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan

anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan

26

sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus

mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama

yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

Analgetik dan NSAID

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang

dapat menyebabkan ketergantungan

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Rehabilitasi medik pada pasien HNP

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:

1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi l umbal, Terapi manipulasi, Exercise.

2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.

3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan. 

4. Advis

1. Terapi Fisik

Traksi Lumbal

27

Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara

intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. Traksi dapat

menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk

relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.Jenis traksi yangdiberikan pada HNP umumnya

secara manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3

berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu,

kemudian dievaluasi.

Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal. Untuk

itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi

lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapatdengan bantuan sling

(gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan

tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek

sebagai berikut: distraksi badanvertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset

sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen

intervertebralis, meluruskankurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal.

Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot

dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis :

infeksispinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis,

hipertensimaligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah,

kehamilan,artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu,

traksistatik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual,

traksigravitasional.

Diatermi

Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah faseakut,

dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik..

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil,

bertujuanmemberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang

padakulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter

stimulation)terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.

 

28

Latihan/ Exercise

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggungseperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.

Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatanotot, mobilitas sendi

dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon

sehingga aliran darah semakin meningkat.

a) Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebralumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakansebagai keluhan ³kencang´. Latihan

untuk kelenturan punggung adalahdengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari

posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan

posisiknee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,dilakukan

fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke

dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapairentang maksimumnya. Latihan ini

dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2kali sehari.

 

b) Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depandan belakang dari

posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul:

29

Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi,kaki bertumpu di

lantai. Kemudian punggung ditekankan padalantai dan panggul diangkat pelan-pelan

dari lantai, dibantu dengantangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk

meningkatkan lordosis vertebra lumbal. 

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20cm, kemudian

punggung menekan dinding dan pangguldirenggangkan dari dinding sehingga

punggung menekan dinding.Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring:

Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yangkencang

menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk  pada anulus diskus

posterior, ligamen dan otot erector spinae.Latihan dilakukan dari posisi duduk,

kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung

kaki.Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri denganseimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dankembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali. 

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satulutut, meluruskan

kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisilurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5

detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

30

2. Terapi Okupasi

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh

yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam

menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak danlurus. Hal ini

akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempattidur.

Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.

Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser  posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badandiangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. 

31

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut.

Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban

yangdiangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wcduduk

sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.Dengan

melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%

dibandingkansaat NPB akut.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara

teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%

dibandingkansaat NPB akut.3.

 

3. Ortotik Prostetik 

Korset lumbal

Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi

mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.

32

4. Advis

a. Hindari banyak membungkukkan badan.

b. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

c. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.Saat duduk

lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakankursi

kecil untuk menumpu kedua kaki.

d. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang

panjang,sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

e. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi

tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

f. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung

sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri

dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus berdasarkan alasan yang kuat

yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan

sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus

pulposus.

33

Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol

dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk

berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk

sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani

jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan

dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of

nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus

untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif

disectomy pada kasus-kasus tertentu.

34

35

PEMBAHASAN

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui

robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau

mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Sedangkan sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk

jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada

kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut,

yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Pada kasus ini, pasien mengeluhkan nyeri pada punggung kiri yang menjalar ke kaki

kiri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. nyeri seperti pada pasien ini bisa disebut dengan

ischialgia. Ditambah lagi terdapatnya gejala berupa merasa semakin nyeri terutama untuk

berjalan sampai terasa sulit untuk berjalan. Jika digunakan untuk beraktifitas nyeri semakin

bertambah. Selain itu, pasien juga merasakan tebal-tebal (+) dan kadang geringgingan pada

kedua kaki. Beberapa hari ini kaki juga dirasakan semakin lemas. Pada keadaan ini juga

terdapat kecurigaan terjadinya paraparese inferior yang akan dibuktikan dengan pemeriksaan

fisik. Penegaakan diagnose juga didukung dengan riwayat 3 bulan yang lalu os mengalami

kecelakan karena pada daerah punggung tertimpa sepeda yang berisi belanjaan yang

jumlahnya banyak. Sejak itu, os sudah sering merasakan nyeri pada punggung yang menjalar

ke kaki dan juga pernah mondok.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda sebagai berikut:

Pemeriksaan Ekstremitas Superior (D/S) Ekstremitas Inferior (D/S)

Gerakan N/N ↓/↓

Sensibilias N/N ↓/↓

Kekuatan 5/5 4/4

Tonus N/N ↓/↓

Klonus N/N N/N

Trofi Eutrofi eutrofi

36

Paraparese inferior pada pasien ini ditegakkan dengan adanya kekuatan otot yang

menurun pada ekstremitas bawah disbanding dengan ekstremitas atas. Untuk menentukan lesi

tersebut berasal dari medulla spinalis itu sendiri atau radiks medulla spinalis (selain pemeriksaan

diatas ) harus dilakukan juga pemeriksaan reflek patologi atau fisiologi. Pada pasien ini reflek

patologi (-) dengan reflek fisiologi yang N sehingga menandakan lesi LMN. Adanya test laseque

yang (+) menandakan adanya ketegangan pada saraf radik spinalis kususnya dari L5 – S1. Hal ini

dapat disebabkan oleh hernia nucleus pulposus. Adanya kecurigaan HNP didukung dengan

pemeriksaan radiologi berupa adanya Kifoskoliosis Kolumna Vertebra Lumbal ec Fraktur

kompresi VL 4,5. Hampir semua fraktur kompresi akan disertai dengan HNP.

Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan pemberian anti peradangan pada

saraf yaitu dengan kortikosteroid, ditambah dengan ketorolac sebagai anti nyeri, dan diazepam

sebagai muscle relaxan. Sedangkan pada fisioterapi dilakukan exercise / latihan bertujuan untuk

memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatanotot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan

latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin

meningkat. Selain itu juga dilakukan SWD dengan tujuan meningkatkan aliran darah,

mengurangi nyeri, dan mengurangi spasme otot. Karena adanya cedera pada daera lumbal, pada

pasien ini juga dilakukan lumbal traksi. Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban

tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna

vertebralis. Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total

serta bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua,

cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 20045. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-

pinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010]7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 9 Desember 2010]

8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.

38

PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIK

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :

Dr. Hartini Sp.RM

Disusun oleh :

Amelia Carissa Pertiwi

20070310061

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

39

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun oleh:

Amelia Carissa Pertiwi

20070310061

Telah dipresentasikan pada:

Tanggal :

Tempat : RSUD SALATIGA

Menyetujui dan mengesahkan,

Dosen pembimbing

Dr. Hartini Sp.RM

40