FARMAKOTERAPI UNTUK ODHA

TIM CSTDisampaikan pada Pelatihan CST Kelas Farmasi Depok, 5-10 April 2010

TUJUAN UMUM SESI

Diharapkan setelah sesi ini peserta:

Memahami tujuan farmakoterapi ODHA Mampu mengaplikasikan materi dalam mengatur rejimen obat ODHA Mampu memberi informasi dan konseling kepada ODHA

TUJUAN KHUSUS SESI

Diharapkan setelah sesi ini peserta:

Memahami tujuan farmakoterapi untuk ODHA Memahami mekanisme aksi obat ARV Memahami penggolongan obat ARV Memahami farmakokinetik ,farmakodinamik, efek samping dan interaksi obat ARV Mengetahui obat-obat yang digunakan pada beberapa infeksi oportunistik

STRUKTUR VIRUS HIV

Replikasi HIVHIV masuk sel host (fusi)melepaskan ssRNA Reverse transcriptase double DNA strand DNA RNA provirus

Replikasi HIVProvirus masuk nukleus Integrase menyatu dengan kromosom sel host sel target Sitokin

REPLIKASI HIVSitokin Nuclear factor-kB + 5`LTRReplikasi DNA transkripsi polimerase RNA: - RNA genomik - mRNA polipeptida translasi

REPLIKASI HIVPolipeptida gabung dgn RNA inti virus baru protease deferensiasi prot & enzim fungsional

Mekanisme Kerja ARV

TUJUAN TERAPI ANTIRETROVIRAL1.

2. 3.

4.

Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV Memperbaiki mutu hidup Memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu yang lama

OBAT ANTIRETROVIRAL (ARV)

Reverse Transcriptase Inhibitor (a). Analog nucleoside (NRTI) (b). Analog nucleotide (NtRTI) Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) HIV Protease Inhibitor Fusion Inhibitor

NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR1.

2.3. 4. 5. 6. 7.

Zidovudine (AZT/ZDV)-Thymidine analogue Stavudine (d4T)-Thymidine analogue Lamivudine (3TC)-Cytosine analogue Zalcitabine (ddC)-Cytosine analogue Abacavir (ABC)-Guanine analogue Didanosine (ddI)-Adenine analogue Emtricitabine (FTC)-Cytosine terfluorinasi analogue

NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR

Tenofovir (TDF) - Adenosine monophosphate analogue

NON NUCLEOSIDE RTI1. 2. 3.

4.

Nevirapine(NVP) Delavirdine Efavirenz(EFV) Etravirine

PROTEASE INHIBITOR1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.9. 10.

Saquinavir (SAQ) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Nelvinavir (NFV) Amprenavir (APV) Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Lopinavir/ritonavir(LPV/r) Tipranavir

FUSION INHIBITOR

Enfuvirtide Maraviroc

INTEGRASE INHIBITOR

Raltegravir

INVESTIGASIONAL ARV

Elvucitabine Vicriviroc Bevirimat

ZIDOVUDINE (AZT/ZDV)-NRTI

ARV pertama yang disetujui Absorpsi pada pemberian po baik (63%) Distribusi luas, termasuk cairan serebro spinalis (60-65% serum) T1/2: rata2x 1 jam. T1/2 intrasel : 3-7 jam Metabolisme : liver, konjugasi dengan asam glucoronat Ekskresi : ginjal

ZIDOVUDINE

Ketoksikan AZT meningkat bila ada gangguan fungsi liver Menurunkan laju progresivitas serta meningkatkan umur harapan hidup penderita HIV Pd ibu hamil diberikan pada minggu ke 14 34 ( 100 mg, 5 kali sehari, oral. Selama persalinan, 2 mg/Kg, infus dalam 1 jam). Bayinya diberi sirup 2 mg/KgBB, tiap 6 jam, selama 6 minggu

ZIDOVUDINEEFEK SAMPING : Myelosupressi : - anemia makrositik (1-4%) - neutropenia (2-8%) GI intolerance, sakit kepala, insomnia Jarang : -thrombocytopeni, hiperpigmentasi, miopati Dosis besar : cemas, bingung, tremor

ZIDOVUDINE

Serum level AZT meningkat bila dikombinasi dengan : probenecid, methadone, fluconazole, valproic acid, lamivudine Serum level phenytoin turun bila diberikan bersama AZT Dosis : 200 mg setiap 8 jam atau 300 mg setiap 12 jam

STAVUDINE (d4T) - NRTI

Absorpsi : baik (bioavailability 86%), tidak dipengaruhi makanan Distribusi luas, termasuk cair serebro spinalis (55% dibanding konsentrasinya dalam plasma} T1/2 plasma : 1,2 jam. T1/2 intrasel : 3,5 jam

STAVUDINE (d4T) - NRTI

Ekskresi : - sekresi tubular - filtrasi glomerular Dosis : - 30-40 mg, setiap 12 jam - extended release 75-100 mg/hr - kurangi dosis pada : - insufisiensi ginjal - penderita kurus ESO : -peripheral neuropathy,dislipidemia, pankreatitis, lipodistrophy, arthralgia, peningkatan serum transaminase

STAVUDINE

INTERAKSI : Hindari pemberian bersama : - Zidovudine (lactic acidosis,pankreatitis) - Didanosine - Zalcitabine neuropathy - INH

LAMIVUDINE (3TC)-NRTI

Absorpsi : bioavailabilitas >80%, tidak dipengaruhi makanan Distribusi : bisa mencapai cairan serebro spinalis (ratio css/plasma 0,2) T1/2 plasma : 2,5. T1/2 intrasel : 10,5-15,5 jam Ekskresi : ginjal, dalam bentuk intak

LAMIVUDINE

ESO : - sakit kepala, insomnia, fatigue, GI discomfort INTERAKSI : Cotrimoksazol meningkatkan bioavailabilitas Lamivudine Lamivudine-Zalcitabine saling menurunkan potensi masing-masing

ABACAVIR (ABC)-NRTI

Absorpsi baik, tidak dipengaruhi makanan Bioavailability 83% Konsentrasi pada CSS sepertiganya plasma T1/2 : 1,5 jam; intra sel : 12-26 jam ESO : reaksi hipersensitif, kadang fatal. ESO yang muncul pada 6 minggu pertama : lesu, mual, muntah, diare, anorexia

ABACAVIR (ABC)

ESO saluran nafas : sesak, batuk, faringitis. Skin rash terjadi pada sekitar 50% penderita Lab : peningkatan serum aminotranferase, & creatine kinase Dosis : 300 mg setiap 12 jam atau 600 mg setiap 24 jam

DIDANOSINE (ddI)-NRTI

Absorpsi tidak begitu baik. Bioav : 30-40%/ Buffer pada bentuk larutan atau tablet kunyah, bentuk salut enterik dapat meningkatkan absorpsi Konsentrasi pada CSS hanya 20% plasma T1/2 eliminasi : 1,5 jam; intra sel : 20-24 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi tubular

DIDANOSINE (ddI)

Kontra indikasi : 1. Hiper trigliserid ddI dapat menyebabkan peminum alkohol pankreatitis 2. Phenylketonuria 3. Restriksi garam ESO : nyeri neuropathy, hepatitis, ulkus esofagus, cardiomyopathy, nyeri kepala, irritable, insomnia

DIDANOSINE (ddI)

ESO - Serangan Gout pada penderita hiperurisemia - Optic neuritis Interaksi - Fluoroquinolone & tetracyclin, konsentrasinya menurun bila diberikan bersama ddI - Tenofovir, ganciclovir meningkatkan konsentrasi ddI

DIDANOSINE (ddI)

Interaksi Konsentrasi ddI menurun bila diberikan bersama : atazanavir, delavirdine, ritonavir, tipranavir & methadone Dosis: - kapsul 250-400 mg setiap 24 jam, tergantung BB - tablet/powder 125-259 mg setiap 12 jam tergantung BB - sesuaikan dosis pada penderita insufisiensi ginjal

TENOFOVIR - NtRTI

Tenofovir ada dalam bentuk prodrug Tenofovir disopoxil fumarate Absorpsi : 25%, bisa meningkat 39% bila diit mengandung banyak lemak T1/2 : 17 jam; intra sel : 60 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi tubular ESO : GI : mual, muntah, diare, kembung Sakit kepala, asthenia

TENOFOVIR

ESO :

- ginjal : gagal ginjal akut, sindroma Fanconi Interaksi : kombinasi tenofovir dengan didanosine : - efektivitasnya menurun - ketoksikan meningkat Dosis : Di atas umur 18 th :1 tab (245 mg) setiap 24 jam

NEVIRAPINE Non NRTI

Absorpsi : sangat baik, tidak dipengaruhi makanan. Bioavailabilitas : 90% Level pd CSS 45%-nya plasma Metabolisme : liver, oleh CYP 3A Ekskresi : lewat ginjal Dosis tunggal 1 tab (200 mg), saat melahirkan, diikuti 2 mg/Kg BB pada bayinya dapat mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi

NEVIRAPINE

ESO : - rash terjadi pada 17% pasien (biasanya terjadi pada 4-6 minggu pertama) Peningkatan dosis bertahap pada awal terapi (selama 14 hari), bisa mengurangi kemungkinan timbulnya rash. Bila rash sangat hebat, terapi harus segera dihentikan

NEVIRAPINE

ESO : - Ketoksikan pada liver (sekitar 4%) sering terjadi pada : * wanita dengan CD4 pre-terapi > 250 cell/ml * pria dengan CD4 pre-terapi > 400 cell/ml * penderita hepatitis B / C Dosis : 200 mg setiap 12 jam

NEVIRAPINE

Interaksi : Nevirapine adalah inducer CYP3A, akan menyebabkan menurunnya level : * amprenavir * saquinavir * indinavir * efavirenz * lopinavir * methadone

NEVIRAPINE

Interaksi Level nevirapine akan menurun bila dikombinasikan obat yang bersifat inducer terhadap CYP3A : tipranavir, rifampin, rifabutin Level nevirapine akan meningkat bila dikombinasikan dengan obat yang bersifat inhibitor terhadap CYP3A : fluconazole, ketoconazol, clarithromycin

EFAVIRENZ Non NRTI

Absorpsi : sedang (45%). Makanan berlemak akan meningkatkan absorpsinya Level obat meningkat ketoksikan meningkat Efavirenz harus diminum dalam keadaan perut kosong Level CSS : 0,3-1,2% plasma Peak : 3-5 jam setelah pemberian Steady state : 6-10 hari

EFAVIRENZ

Metabolisme : lewat CYP3A4 & CYP2B6 Protein binding : hampir 99% ESO : * SSP : dizzy, drowsy,insomnia,sakit kepala, bingung, amnesia, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, euphoria. Efek samping sentral ini bisa mencapai 50%

EFAVIRENZ

ESO :- Kulit : rash (28%) - GI : mual, muntah, diare Lain-lain : kristaluria, peningkatan SGOT/PT, peningkatan kolesterol Dosis : 600 mg / hari Kontraindikasi : hamil trim. I (teratogenik) Efavirens dapat menginduksi metabolisme dirinya sendiri

RITONAVIR Protease Inhibitor

Absorpsi : baik (bioav. 75%). Absorpsi meningkat bila diminum sesudah makan Metab : CYP3A & CYP2D6 Ekskresi : terutama lewat feses ESO : Gangguan GI, paresthesia, peningkatan serum transaminase perubahan indra pengecap, hipertrigliseridemia

RITONAVIR

Interaksi : Ritonavir adalah inhibitor dari CYP3A4 Dosis : 600 mg, setiap 12 jam

LOPINAVIR-RITONAVIR (Protease Inhibitor)

Lopinavir 100 / Ritonavir 400 Ritonavir 400 adalah subdose, menghambat metabolisme Lopinavir, sehingga efektivitas lopinavir meningkat (lopinavir : pharmacokinetic enhancer) Absorpsi lopinavir meningkat dengan adanya makanan

LOPINAVIR-RITONAVIR

ESO : Efek samping liponavir : mual, muntah, diare, nyeri perut, asthenia

EMTRICITABINE (NRTI)

Dosis: 200 mg setiap 24 jam T1/2: > 24 jam Absorbsi: oral, baik 93%, tidak dipengaruhi makanan Penetrasi di SSP: rendah Efek samping: sakit kepala, diare, mual, astenia, skin hyperpigmentation

EMTRICITABINE (NRTI)

Perhatian: jangan digunakan bersama dengan lamivudin, disulfiram dan metronidazole Sediaan diIndonesia: kombinasi dengan Tenofovir

Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV

Profilaksis Cotrimoxazol : 960 mg setiap 24 jam, min 3 bulan 6 bulan

Terapi Cytomegalovirus : Ganciclovir i.v. 5 mg/kg BB setiap 12 jam selama 14-21 hari Terapi diare : Cotrimoxazol 960 mg setiap 12 jam

Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV

Terapi toksoplasmosis : Pyrimethamine 25 mg setiap 8 jam + Clindamycine 600 mg setiap 4 jam+ Leukovorin 1 mg setiap 24 jam Terapi kandidiasis : Fluconazol 150 mg setiap 24 jam10-14 hari

TERIMAKASIH