1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB

8/17/2019 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB

1/12

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BIRO ADMINISTRASI PEMBANGUNAN DAN LAYANANPENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

Jalan Pejanggik Nomor 12 Telp. (0370) 625274 - MATARAM


2/12

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hj. ARMI ARIES RIYANTO

Nomor Identitas (KTP) :

J a b a t a n : Direktur UtamaBertindak Untuk dan : PT MAROLA KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN

atas nama

A l a m a t : Komp. Haji Kalla Blok C 1 No. 86 Makassar

Telepon /Fax : 0411-443528

E - mail : [email protected]

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,

dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi

7371114804750000.00

UNTUK BADAN USAHA

Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana;

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. MAROLA KONSTRUKSI REKAYASABANGUN mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian IRENE LIDJAJA, SH, M.Kn

Nomor :01 Tanggal 01 Agustus 2011 di Makassar;

mailto:[email protected]:[email protected]


3/12

A.DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT MAROLAKONSTRUKSI REKAYASA BANGUN

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Komp. Haji Kalla Blok C 1 No. 86 Makassar

Office :

No. Telp : 0411-443528

No. Fax : 0411-443528

E-mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telp : -

No. Fax : -E-mail : -

B. IJIN USAHA

1. Surat Ijin Jasa Konstruksi : a. Nomor : 503/0439/IUJK/BPTPM/03/2015

b. Tanggal : 20 Maret 2015

Masa Berlaku Ijin : 20 Maret 2015 s/d 31 Desember 2017Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Makassar

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-7371-06-002-1-20-138644 Sipil

b. Nomor : 0-7371-06-002-1-20-138644 Arsitektural

Masa Berlaku Ijin : 22 November 2014 s/d 21 November 2017

Instansi Pemberi Ijin :

D.Izin Lainnya (Apabila dipersyaratkan sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Prov. Sul-Sel (LPJKD)

mailto:[email protected]:[email protected]


4/12

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian Perseroan Terbatas

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal : 01 Agustus 2011

c. Nama Notaris : IRENE LIDJAJA, SH, M.Kn

2. Akta Perubbahan Terakhir Perseroan Terbatas

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

Masa Berlaku Ijin : 15 September 2011 s/d dst.

Instansi Pemberi Ijin : Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris/ Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha.

No.

1

HAMRI

7371030307580000

7371100703710000

7371141210730010

MUHAMMAD KADDAVI

Direktur I

Direktur II

Direktur III

Nama Jabatan Dalam Perusahaan

7371111007700010

737109210250001

7371114804750000

Komisaris Utama

Komisaris

Direktur Utama

RIYANTO DHARMASAPUTRA

No. KTP

SYARIFUDDIN HARIESMA

ARMI ARIES RIYANTO

Ir. ANDJAR WIJDAYA

ARMI ARIES RIYANTO

Jabatan Dalam Perusahaan

Direktur Utama

No. KTP

7371114804750000

Nama

3. Pengesahan Kehakiman : a. Nomor : AHU-45145.AH.01.01.Tahun 2011

b. Tanggal : 15 September 2011


5/12

G DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk Perseroan Terbatas)

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.74.909.6-805.000

b. : S-05002949/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0203/2016 Tanggal, 08 Maret 2016

c. Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL

1). PPh Pasal 21 : S-01002404/PPH2114/WPJ.15/KP.0203/2016

2). PPh Pasal 25 : S0112002403/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016

3). PPn : S0112002403/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016

Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL


2). PPh Pasal 25/ Pasal 29 : S-01011832/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2016

3). PPn : S-01011834/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2016

Bukti Laporan Pajak Bulan TANGGAL


ARMI ARIES RIYANTO

SYARIFUDDIN HARIESMA

7371111007700010

Desember 2015

Januari 2016

Februari 2016

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Tahun 2013

HAMRI

02 Februari 2016

MUHAMMAD KADDAVI 7371100703710000

11 Januari 2016

Ir. ANDJAR WDAYA

737109210250001

7371114804750000

7371030307580000

50%

20%

10%

5%

7371141210730010

5%

5%

Nama

RIYANTO DHARMASAPUTRA

No. KTP Prosentase


6/12

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2015

AKTIVA PASSIVA

I AKTIVA LANCAR

IV HUTANG JANGKA PENDEK

1 Kas Rp. 275,650,000 1 Hutang Dagang Rp. -

2 Bank Rp. 764,856,000 2 Hutang Pajak Rp. -

3 Piutang *) Rp. 125,000,000 3 Hutang Lainnya Rp. -

4 Persediaan Barang Rp. - JUMLAH ( D ) Rp. -

5 Pekerjaan dalam proses Rp. -

JUMLAH ( A ) Rp. 1,165,506,000 V HUTANG JANGKA PANJANG (E) Rp. - Rp. -

II AKTIVA TETAP

1 Peralatan dan Mesin Rp. 1,875,000,000

2 Inventaris Rp. 465,300,000

3 Gedung - Gedung Rp. 1,360,000,000

Rp.

JUMLAH ( B ) Rp. 3,700,300,000 VI KEKAYAAN BERSIH Rp. 4,865,806,000

( a + b + c ) - ( d + e )

III AKTIVA LAINNYA ( C ) Rp. -

Rp. 4,865,806,000 Rp. 4,865,806,000

*) Piutang Jangka Pendek Rp. 55,000

( s/d enam bulan ) Makassar, 10 Juli 2015

Piutang Jangka Panjang Rp. 124,945,000 ( lebih dari enam bulan )

Rp. 125,000,000

0

0

(dalam ribuan rupiah)

J U M L A H J U M L A H

PT. TUNAS TEHNIK SEJATI

Makassar,

15

Maret

2016

Penawar,

PT MAROLA

KONSTRUKSI REKAYASA BANGUN

Hj. ARMI ARIES RIYANTO

Direktur

Utama


7/12

H. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis badan usaha)

Jabatan Pengalaman Profesi /

Dalam Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian

1 2 3 4 5 6 7

SKT Pelaksana Bangunan Perumahan

PemukimanTahun : 2015/20117 SYAHDAM RAHMAWANSYAH 24/01/1992 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 6 3 Tahun

Koordinator Pelaksana1 MUSRIADI M. SALEH, ST

No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan

10/12/1982Strata Satu (S1) Teknik

Sipil5 T ahun Ahli Bangunan Gedung - Madya

Tahun Sertifikat/Ijazah

8

Tahun

IBRAHIMA, Bs.c

Kuasa Direktur

Makassar, 05 Mei 2015


3 TahunSKT Pelaksana Bangunan Perumahan

Pemukiman

3 Tahun3 INDIANA T, ST 11/04/1980Strata Satu (S1) Teknik

SipilPelaksana Lapangan 2

2 JAMALUDDIN LATIF, ST 14/04/1983Strata Satu (S1) Teknik

SipilPelaksana Lapangan 1


Pemukiman


Pemukiman


Pemukiman

: 2015/2005

Tahun 2015/2008:

Tahun : 2015/2006

6 M. TEDY SAPUTRA 15/10/1989 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 5 3 Tahun


Pemukiman

: 2015/2010

4 ZAINUDDIN GADAFI, ST 23/03/1981

Strata Satu (S1) Teknik

Sipil Pelaksana Lapangan 3 3 Tahun Tahun : 2015/2006

8 ELSI SILAS WEDING 29/11/1992 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 7 3 TahunSKT Pelaksana Bangunan Perumahan

Pemukiman

Tahun

Administrasi/Keuangan

Tahun : 2015/2011

5 ANDI TRISNAWATI, ST 02/09/1982Strata Satu (S1) Teknik

SipilPelaksana Lapangan 4 3 Tahun

Adminstrasi

Tahun : 2015/2008

9 RESKI AMELIA GANI 08/08/1988 D.3 Akuntansi Administrasi/Keuangan 3 Tahun

Logistik/Kepala Gudang

Tahun : 2005

10 ERMAN SAPUTRA, RS 29/01/1991 SLTA Administrasi 3 Tahun

Logistik

Tahun : 2008

11 BASO RAHMAN SAID 22/12/1982 STM Bangunan Logistik 3 Tahun

12 MUH. TAKBIR 29/06/1984 STM Bangunan Logistik 3 Tahun Tahun : 2002

Tahun : 2001

Makassar, 15 Maret 2016

Penawar,

PT MAROLA



Direktur Utama


8/12

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No .Kapasitas atau output

pada saat iniTahun Pembuatan Kondisi ( % ) Lokasi Sekarang

Status Kepemilikan /

Dukungan Sewa

1 2 4 6 7 8 9

1 Excavator 1 Unit PC.200 2013 90% Makassar Milik

2 Dump Truck 7 Unit 4 - 8 Ton 2006-2013 90% Makassar Milik/Duk. Sewa

3 Pic Up Truck 7 Unit 2 Ton 2010-2013 80% Makassar Milik/Duk. Sewa

4 Concrete Mixer/Beton Molen 3 Unit 0,5 M3 2010-2013 90% Makassar Milik

5 Stamper 3 Unit 1 Ton 2010/2013 90% Makassar Milik

6 Pompa Air 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik

7 Generator Set 3 Set 5000 Watt 2013 90% Makassar Milik

8 Bor Listrik 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik

9 Alat Pemotong Baja/Gunting Besi 3 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik

10 Vibrator 2 Unit 3 Ton 2013 90% Makassar Milik

11 Barcutter 2 Unit 6 Hp 2010-2012 90% Makassar Milik

12 Waterpass 1 Unit Auto Level 2010 90% Makassar Milik

13 Teodholite 1 Unit Auto Level 2010 90% Makassar Milik

14 Bak Penampungan 3 Unit 5000 L 2013 90% Makassar Milik

15 Gerobag Dorong 10 Unit - 2014-2015 90% Makassar Milik

16 Alat Pertukangan 6 Set - 2013-2015 90% Makassar Milik

Makassar, 05 Mei 2015


IBRAHIMA, Bs.c

Kuasa Direktur

JumlahJenis Fasilitas / Peralatan /

PerlengkapanMerk dan tipe

Honda, Kubota

Honda, Kubota

Topcon, Canon

Hercules

3 5

Komatsu

Kubota

Mitsubishi/Toyota

Rolling

Robin

Toyota

-

Honda, Kubota

Topcon, Canon

Honda, Kubota

Solo

Artco


Penawar,

PT MAROLA


Hj. ARMI ARIES RIYANTODirektur Utama


9/12

I.a. Data Fasilitas/ Perlengkapan

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ruang Kantor : 280 M2 - 2014 Baik 90% Makassar Kontrak

2 Peralatan/Inventaris kantor :Meja dan Kursi Direksi 4 Set - 2011/2013 Baik 90% Makassar MILIK

Kursi Tamu 2 set - 2011/2014 Baik 90% Makassar MILIK

Meja 1/2 Biro 6 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK

Meja Kecil 2 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK

Kursi Karyawan 12 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK

Faximile 1 bh - 2011 Baik 90% Makassar MILIK

Lemari Olympic Ex 1 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

Lemari Besar 2 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

Lemari Besi 4bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

Rak Berkas 1bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

AC 3 unit - 2012 Baik 90% Makassar MILIKMeja Rapat 1 set - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

Telpon 1 bh - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

3 Komputer

PC 4 Unit - 2012 Baik 90% Makassar MILIK

2013 Baik 90% Makassar MILIK


Notebook 1 Unit - 2011 Baik 90% Makassar MILIK

1 Unit 2011 Baik 90% Makassar MILIK



Printer 3 Unit - 2013 Baik 90% Makassar MILIK




No. Jenis Perlatan JumlahKapasitas atau Output

saat iniTahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemi li kan

Olympic

-

Canon MP160

Canon PIXMA

HP Deskjet 3920

HP Deskjet 1400

Toshiba Satellite

Intel P4 2.0 GHz

Intel P4 2.0 GHz

Intel P4 3.0 GHz

-

-national & Sanyo

-

-

Olympic Ex

Olympic Ex

Panasonic

Compec

Aser

Sony

Merk dan Type

4

Chitose

Olympic Ex/Ligna

Olympic Ex/Ligna

Olivetti Linea 98


10/12

I. Data Pengalaman Perusahaan

(Nilai Paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

NILAI

(Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1Pembuatan Gedung

Terminal Tahap II

Pembagunan Gedung

Terminal Bandara dan

Pekerjaan Struktur

Bangunan

Bidang Bangunan Gedung sub

bidang Jasa Pelaksana

Konstruksi Bangunan Lainnya

Palu Sulteng PT. Adhi KaryaJl. Letjend Hertasning

BII/02 Makassar

Nomor :

46/ADHI/Band

Mutiara/IV/2012

6,591,500,000.00 25/12/2012 07/12/2012

19,774,500,000.00

NAMA PAKET

PEKERJAANNO. ALAMAT/TELEPON

NO./TANGGALNAMALOKASIBIDANG/ SUB BIDANG

PEKERJAANBIDANG EKERJAAN

TANGGAL SELESAI MENURUT

KONTRAK BA. SERAHTERIMA

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK


Penawar,

PT MAROLA


Hj. ARMI ARIES RIYANTODirektur Utama


11/12

J. Data Pengalaman Perusaahan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

NILAI

(Rp.)

1 3 4 5 6 7 8 9

1



Konstruksi Bangunan

Kesehatan,

MakassarUniversitas Hasanuddin

Makassar

Jl. Perintis

Kemerdekaan No. 10

Makassar

Nomor Kontrak :

838/BGN/PPK-

UH/2015 Tanggal 07

Oktober 2015

4,408,870,000.00 28/02/ 2015 28/02/ 2015

2



Konstruksi Bangunan Hunian

Tunggal dan Kopel yang masih

berlaku,

Makassar

Kementrian Keuangan

Republik Indonesia Direktorat

Jenderal Bea dan Cukai

Kantor Wilayah DJBC

Sulawesi

Jl. Satando No. 94

Makassar

Kontrak Nomor :

124/WBC.15/PPK.01/

KONSTRUKSI/2014

Tgl. 25 Sep 2014

2,573,790,000.00 22/12/2014 22/12/2014

3




Makassar PT. POS IndonesiaJl. Banda No. 30

Bandung 40000

Kontrak Nomor :

3313/Ritel dan

Properti/1214 Tgl. 08

Desember 2014

2,194,500,000.00 06/05/2015 06/05/2015

4



Konstruksi Bangunan

Kesehatan,

Makassar

Kementrian Keuangan

Republik Indonesia

Sekretariat Jendral Kantor

Pengelolaan Teknologi

InformasiKomunikasi Dan

Barang Milik Negara

Jl. Urip Sumeharo

Km. 04 Makassar

Nomor : SP-

082/TIKBMN.05/KON

T/VIII/2013 Tanggal

19 Agustus 2013

3,082,258,000.00 22/12/2013 22/12/2013

5




Palu Sulteng PT. Adhi KaryaJl. Letjend Hertasning

BII/02 Makassar

Nomor :

46/ADHI/Band

Mutiara/IV/2012

6,591,500,000.00 25/12/2012 07/12/2012

ALAMAT/

TELEPONNO./TANGGAL KONTRAK

Pekerjaan Development Ruko Ex. Kpc. Bitung di

Bitung Sulawesi Utara

BA. SERAH

TERIMA

Pekerjaan Lanjutan Rumah Sakit Gedung B dan C

Universitas Hasanuddin Tahun Anggaran 2015

Pekerjaan Rehabilitasi Plafond Gedung Keuangan

Negara Makassar TA. 2013

Pembuatan Gedung Terminal Tahap II

NAMA PAKET PEKERJAAN

Pekerjaan Konstruksi Renovasi/Rehabilitasi Rumah

Dinas Kantor Wilayah DJBC Sulawesi

2

NAMA

TANGGAL SELESAI MENURUT

NO.BIDANG/ SUB BIDANG

PEKERJAANLOKASI

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK


12/12

K.

Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja %

1 2 4 5 6 7 8 9

Makassar, 10 Juli 2015

PT.TUNAS TEHNIK SEJATI

H.SUFIRMAN, H.CKuasa Direktur

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)

LokasiProgres Terakhir

No. Nama Paket PekerjaanPemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak

TIDAK ADA


Penawar,

PT MAROLA



Direktur Utama

1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB

Documents

Transcript of 1.Dokumen Kualifikasi Dan Formulir Isian PT. Marola KRB