FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSRIADDIN BAHI, ST, IAI

Jabatan : Direktur

Bertidak untuk dan atas nama : CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

Alamat : Jl. WULELE BTN KENDARI INDAH

No. Telp. : -

No. Fax : -

E-mail : matrix@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris 22

tanggal 27 FEBRUARI 2007 Notaris: ARMANSYAH, SH

2. Saya bukan pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

Pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

Hitam;

7. Apabila dalam dokumen Anggaran yang disyahkan (DIPA), dananya tidak tersedia atau tidak

cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk

kegiatan pekerjaan ini, maka pemilihan Penyedia barang / jasa yang dilaksanakan batal demi

hukum dan penyedia barang / jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

8. Penandatanganan kontrak akan dilakukan setelah dokumen anggaran / DIPA untuk kegiatan

pekerjaan ini di syahkan.

9. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

UMUM

1 Nama : CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

2 Status : PUSAT CABANG

3 Alamat : Jln. Wulele Komp. BTN Kendari Indah Blok G No. 14 Kendari

No. Telepon : (0401) - 3192159

No. Faximile : -

E-Mail : matrix_kons19@yahoo.co.id

4 Alamat Kantor : Jln. Wulele Komp. BTN Kendari Indah Blok G No. 14 Kendari

No. Telepon : (0401) - 3192159

No. Faximile : -

E-Mail : matrix_kons19@yahoo.co.id

B. IJIN USAHA

1 NO. SIUJK : 16/IZN/III/2010/009.1

Masa Berlaku Ijin Usaha : 06 Mei 2013

Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA KENDARI

2 NO. TDP : 210537402388

Masa Berlaku Ijin Usaha : 23 MARET 2012

Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA KENDARI

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 22

b. Tanggal : 27 FEBRUARI 2007

c. No. Notaris : ARMANSYAH, SH

2 Akta Perubahan Akhir

a. Nomor Akta : -

b. Tanggal : -

c. Nama Notaris : -

D. PENGURUS

1 Komisaris (Untuk PT)

2 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

1 MUSRIADDIN BAHI, ST

2 JABAL, A.Md

E. DATA KEUANGAN

1 Susunan Kepemilikan Saham (CV/Firma)

1 MASRUDDIN BAHI, SE 10%

2 FITRI HARIANTY, SE 20%

3 MUSRIADDIN BAHI, ST 60%

4 JABAL, A.Md 10%

2 Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.620.783.7-811.000

2 Bukti Pelunasan Pajak SPT Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor/Tanggal

3 Laporan Bulanan PPh/PPN Tiga : Terlampir

Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

N A M A NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

No. KTPN A M A

NO.

NO.

NO.

20.5009.260973.0001

20.0303.050761.0001

No. KTPN A M A

20.5004.150878.0002

20.5005.620680.0001

20.5009.260973.0001

20.0303.050761.0001

Direktur

Wakil Direktur

Kel. Rawua No. 23 Kec. Sampara

BTN Kendari Indah G/14

BTN Kendari Indah G/14

BTN Kendari Permai Y/20

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

JABAL. A.Md3

20.5005.620680.0001

20.0303.050761.0001

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14 Komanditer2 FITRI HARIANTY, SE

BTN Kendari Permai Blok Y/20 Wakil Direktur

Kendari, 05 Pebruari 2012

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14 DirekturMUSRIADDIN BAHI, ST

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAANCV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

No Nama No. KTP Alamat Jabatan

20.5009.260973.00011

1

2

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

Kendari, 05 Pebruari 2012

MUSRIADDIN BAHI, ST 20.5009.260973.0001

FITRI HARIANTY, SE 20.5005.620680.0001

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14

75%

DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODALCV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

25%

No Nama No. KTP Alamat Persentase

3 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIRPER TANGGAL : 30 DESEMBER 2010

A K T I V A P A S I V A

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK1 Kas dan Bank 18.000Rp 1 Utang Dagang -Rp 2 Persediaan Barang 7.500Rp 2 Utang Pajak -Rp 3 Piutang -Rp 3 Utang Lainnya -Rp

4 Pekerjaan Dalam Proses -Rp Jumlah (d) -Rp Jumlah ( a ) 25.500Rp

V UTANG JANGKA PANJANG -Rp II AKTIVA TETAP Jumlah (e) -Rp

1 Peralatan dan Mesin 20.000Rp 2 Inventaris 134.000Rp VI KEKAYAAN BERSIH 3 Gedung - Gedung 11.000Rp (a + b + c) - (d + e) 200.500Rp

Jumlah ( b ) 165.000Rp Jumlah (f) 200.500Rp

III AKTIVA LAINNYA 10.000Rp

Jumlah ( c ) 10.000Rp

200.500Rp 200.500Rp

*) Piutang jangka pendek Rp - Kendari, 05 Pebruari 2012

(s.d enam bulan)

Piutang Jangka Panjang Rp - CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

(lebih dari enam bulan)

Jumlah Rp -

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

Dalam Ribuan Rupiah

JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASSIVA

F. DATA PERSONALIA

TANGGAL/BULAN JABATAN DALAM PENGALAMAN PROFESI/ SERTIFIKAT/

TAHUN LAHIR " PROYEK " KERJA (Tahun) KEAHLIAN IJAZAH

1 3 4 5 6 7 8

1 MUSRIADDIN BAHI, ST SARJANA (S1) 26-Sep-73 Penanggung Jawab 10 Tahun Arsitektur Terlampir

2 HASRUDIN, ST SARJANA (S1) 03 Maret 1975 Tenaga Teknik 4 Tahun Arsitektur Terlampir

3 FITRI HARIANTY, SE SARJANA (S1) 22 Juni 1980 Tenaga Manajemen 5 Tahun Akuntansi Terlampir

4 MASRUDDIN BAHI, SE SARJANA (S1) Tenaga ADM. 5 Tahun Akuntansi Terlampir

5 JABAL, A.Md SARJANA MUDA (D-III) 05 Juli 1981 Drafter 4 Tahun Arsitektur Terlampir

6 YOAN TARUK KAYANG, A.Md SARJANA MUDA (D-III) 09 Januari 1988 Drafter 3 Tahun Arsitektur Terlampir

7 SATMANTO SAID, A.Md SARJANA MUDA (D-III) 06 Desember 1987 Drafter 3 Tahun Arsitektur Terlampir

8 SAMSIR, A.Md SARJANA MUDA (D-III) Drafter 3 Tahun Arsitektur Terlampir

9 ASRUDDIN BAHI SMU Logistik 5 Tahun Administrasi Terlampir

Kendari, 05 Pebruari 2012

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

PENDIDIKANN A M ANO.

2

G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI

PEMBUATAN BAIK/RUSAK SEKARANG KEPEMILIKAN

1 3 4 5 6 7 8

1 MEJA KERJA/BIRO 1 Unit ACTIV 2007 Baik Kendari Milik

2 MEJA KERJA 1/2 BIRO 5 Unit ACTIV 2007 Baik Kendari Milik

3 KURSI KERJA 6 Unit OLIMPIC 2007 Baik Kendari Milik

4 PRINTER A4 2 Unit EPSON, CANON 2007, 2009 Baik Kendari Milik

5 PRINTER A3 3 Unit HP, CANON 2007,2008, 2009 Baik Kendari Milik

6 KOMPUTER DESKTOP 4 Unit Samsung, LG 2007, 2009 Baik Kendari Milik

7 KOMPUTER LAPTOP 8 Unit HP, Axio 2008, 2010 Baik Kendari Milik

8 CAMERA DIGITAL 2 Bh SPECTRA 2008 Baik Kendari Milik

9 METER ROL 2 Bh ATS 2008 Baik Kendari Milik

10 LEMARI ARSIP 3 Unit ACTIV 2007 Baik Kendari Milik

11 KENDARAAN RODA DUA 1 Bh SUZUKI 150 2006 Baik Kendari Milik

12 KENDARAAN RODA EMPAT 1 Bh SUZUKI ESCUDO 1996 Baik Kendari Milik

Kendari, 05 Pebruari 2012

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

MERK & TYPE

2

JENIS PERALATAN/

PERLENGKAPANNO. JUMLAH

H. STAF AHLI TEKNIK DAN NON TEKNIK

BIDANG KERJA/

KEAHLIAN

1 3 4 5 6

1 MUSRIADDIN BAHI, IAI S1/Sarjana Teknik Staf Ahli/Team Leader Arsitektur 10 Tahun

2 Ir. RAGIL HARYANTO, MSP S2/Megister Staf Ahli Magister Planologi/Pengmb. Wilayah 21 Tahun

3 ARDI, ST S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Arsitektur 7 Tahun

4 JUNI RAJAB, ST S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Arsitektur/Interior 9 Tahun

5 IR.MURSALIM BAHAR S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Arsitektur 18 Tahun

6 AMRIN PALLAWA,ST S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Sipil Struktur dan Konstruksi 14 tahun

7 IR. TAMRIN S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Sipil Struktur dan Konstruksi 16 Tahun

8 IR. SAIFUL S1/Sarjana Teknik Staf Ahli Sipil Struktur dan Konstruksi 17 Tahun

9 JABAL, A.Md D3/Arsitektur Drafter/Supervisi Drafter/Autocad 5 Tahun

10 SATMANTO SAID, A.Md D3/Arsitektur Drafter/Supervisi Drafter/Autocad 3 Tahun

2

NO. NAMA LENGKAP PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN PROYEK

PENGALAMAN

LAMA (Tahun)

BIDANG KERJA/

KEAHLIAN

1 3 4 5 6

11 ERMAN STM BANGUNAN Drafter/Supervisi Drafter/Autocad 16 Tahun

12 MASRUDDIN BAHI, SE S1/Ekonomi Admnistrasi/comp. Ekonomi Akuntansi 5 Tahun

13 SUHARDIN, A.Md D3/Sipil Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi 3 Tahun

14 HENDRA. L , A.Md D3/Sipil Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi 2 Tahun

15 JACKSON MAICHEL TUPPANG STM JUR.LISTRIK Asisten Ahli Elektrikal Asisten Ahli Elektrikal 30 Tahun

16 ENDRIFAI STM/ Survey dan Pemetaan Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi 10 Tahun

17 WAHYUDIN, ST S1 / Teknik Sipil Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi 8 Tahun

18 H.AMRIN SARADDA, SE S1/Ekonomi Administrasi Administrasi 24 Tahun

19 IWAN GUNAWAN, A.Md D3 / Sipil Asisten Ahli Asist. Sipil Struktur dan Konstruksi 9 Tahun

20 KIKIN YUVANDI STM / Arsitektur Drafter/Supervisi Drafter/Supervisi 7 Tahun

21 FITRAH RAHMAN, A.MD D3 ?Sipil Drafter/Supervisi Asist. Sipil Struktur dan Konstruksi 7 Tahun

22 HAJRIANI, ST S1/Arsitektur Asisten Ahli Drafter/Autocad 6 Tahun

23 SULAWI IKSAN STM/ Bangunan Drafter/Autocad Drafter/Autocad 16 Tahun

24 APRIANUS KUNANG, ST S1 / Teknik Sipil Staf Ahli Sipil Plumbing 5 Tahun

25 LA ODE AYUB AZIZ R.S.SOS S1 Ilmu Sosial Administrasi Administrasi 7 Tahun

PENGALAMAN

LAMA (Tahun)NO. NAMA LENGKAP PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN PROYEK

2

BIDANG KERJA/

KEAHLIAN

1 3 4 5 6

26 MUH.ISHAR STM/ Bangunan Asisten Ahli Perpipaan /Plumbing 7 Tahun

27 ULIL AMRI. A.MD D3 / Sipil Estimator Estimator 12 Tahun

28 IR. ERDISAL S1 / Teknik Sipil Estimator Estimator 19 Tahun

29 MUH. SYAHID STM/ Bangunan Drafter/Autocad Drafter/Autocad 9 Tahun

30 ABD. WAHAB TAHIR, ST S1 Arsitektur Staf Ahli Arsitektur 10 Tahun

31 ILHAM, ST S1 Arsitektur Staf Ahli Arsitektur 11 Tahun

32 AGUSTINUS LOLOK,ST S1 T. Elektro Staf Ahli Mekanikal/Elektrikal 15 Tahun

33 ELWINDRA,ST S1 Arsitektur Staf Ahli Arsitektur/Landscape 11 Tahun

34 SYIFA ALHABSYI, BAE D3 Arsitektur Asisten Ahli Perencanaan Lansekap 20 Tahun

35 IR. BAMBANG SULISTIYONO S1 Geodesi Staf Ahli Geodesi 25 Tahun

36 MUSTAMAR, ST S1 / Teknik Sipil Staf Ahli Struktur 7 Tahun

Kendari, 05 Pebruari 2012

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

PENGALAMAN

LAMA (Tahun)

2

NO. NAMA LENGKAP PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN PROYEK

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

BIDANG/SUB

BIDANG NOMOR/ NILAI KONTRAK

TANGGAL BERITA ACARA

SERAH TERIMA

a c d e f g h i j

1 Pembangunan gedung 3 RKB MTsS Perencanaan Desa mokupa Kec. Depag Kab. Kolaka Kab. Kolaka 02/SP-KONTRAK 22.990.000,00 03/05/2007

DDI AL-AMIN LAMBANDIA (216 M2) Lambandia /DEPAG-KLK/II/

Kab. Kolaka 2007

2 Perencanaan teknik pemeliharaan Perencanaan Kel. Mala-mala Dinas Pekerjaan Kab. Kolaka Utara 05/K/PERC.APBD/ 23.000.000,00 28/05/2007 07/12/2007

berkala T. A 2007 Kec. Kodeoha Umum Kolut V/2007

Kab. Kolaka utara

3 Pembangunan gedung kantor Pengawasan Rumbia Badan Pertanahan Kab. Bombana 061.A-187-2007, 27.500.000,00 30/05/2007

pertanahan kab. Bombana Nasional Kab. 30-Mei-07

Bombana

4 Pembangunan/Rehabilitasi gedung Pengawasan Kec. Tomia, Tomia Diknas Kab. Kab. Wakatobi 14.A/PPK/DIKNAS 45.743.000,00 08/08/2007 12/06/2007

Sekolah Dasar (SD) Timur, Binongko, Wakatobi /VIII/2007

Togo binongko

Kab. Wakatobi

5 Perencanaan RR Sarana Regional Perencanaan Kendari, Konawe, PERUM BULOG Kota Kendari PJK-01/20000/ 106.000.000,00 22/08/2007 22/09/2007

Divre Sultra 2007 Raha Divre Sultra 08/2007, SPK-

01/08/20000

6 Pembangunan GBB BULOG Perencanaan Bambaea PERUM BULOG Kota Kendari PJK-02/20000 66.000.000,00 22/08/2007 22/09/2007

1000 Ton Kab. Bombana Divre Sultra /08/2007

7 Out Plan Drainase kota rumbia Perencanaan Rumbia BAPPEDA Kab. Bombana 050/22/PPBJ/ 74.937.000,00 09/10/2007

Kab. Bombana 2007

8 Rehabilitasi kolam ikan fakultas Pengawasan Kota Kendari Departemen Kampus Tridharma 132-43/PK-UPT/ 10.300.000,00 22/09/2007

perikanan Unhalu Pendidikan Nasional Anduonohu UNHALU/2007

Univ. Haluoleo

9 Perencanaan Terminal Bus Kab. Perencanaan Kab. Konawe Dinas Perhubungan Kota Kendari 550/SPP.1015/X 99.800.000,00 29/10/2007

Konawe Utara Prov. Sultra Utara Prov. Sultra /Phb-2007

SELESAI MENURUT

TANGGAL PROYEKKONTRAKPENGGUNA JASA KONTRAK

(Dlm Ribuan Rp.) KONTRAK

NO.

ALAMAT/TELPONN A M A

LOKASI

b

PEKERJAAN

NAMA PAKET PEKERJAAN

a c d e f g h i j

10 Perencanaan Gedung Sekolah Perencanaan Kota Kendari Diknas Kota Kota Kendari 425.11/25/08 12.000.000,00 11/02/2007

SMA Negeri 1 Kendari Kendari DIKNAS/2007

11 Perencanaan pengembangan dan Perencanaan Kota Kendari Dinas Pertanian & Kota Kendari 520/70-PL/2007 18.200.000,00 22/10/2007

rehabilitasi infrastruktur pertanian Peternakan 22/10/2007

pedesaan

12 Pembangunan/Rehabilitasi gedung Pengawasan Kec. Tomia, Tomia DIKNAS Wakatobi 14.A/PPK-DAK/ 45.743.000,00 08/08/2007 08/09/2007

sekolah dasar Timur, Binongko & Kab. Wakatobi DIKNAS/VIII/2007

Togo binongko

13 Perencanaan Kantor DPRD, Kantor Perencanaan Kab. Konawe Dinas Pekerjaan Konawe Utara 600/01/KU/ 97.023.000,00 01/02/2008

Dinas Pekerjaan Umum Utara Umum DPU/I/2008

14 Desain DAU Sekertariat Daerah Perencanaan Kab. Konawe Sekertariat Daerah Unaaha SPK/PEMB-SETDA 94.770.000,00 02/01/2008 03/01/2008

Kab. Konawe /II/2008

15 Pembangunan Sarana dan Pra Perencanaan Kota Kendari Diknas Kota Kota Kendari 425.11/KONTRAK 79.900.000,00 02/04/2008 03/03/2008

sarana Pendidikan Kota Kendari Kendari /400/2008

16 Perencanaan Pemb. Gedung Perencanaan Kota Kendari Sekertariat DPRD Kota Kendari 027/189.A/ 10.950.000,00 03/10/2008 04/09/2008

Perpustakaan dan Mushollah 2008

Kantor DPRD Kota Kendari

17 Perencanaan Rambu Suar di alur Perencanaan Prov. Sultra Dinas Perhubungan Kendari 552.11/SPK.161 15.750.000,00 19/03/2008 19/05/2008

masuk Pel. Umum kaledupa dan Prov. Sultra /III/PHB-2008

Pel. Penyeberangan mawasangka

18 Desain Sarana bantu navigasi Perencanaan Prov. Sultra Dinas Perhubungan Kendari 553.1/SPP.425/ 298.900.000,00 29/04/2008 29/07/2008

Se Sultra T. A 2008 Prov. Sultra IV/PHB-2008

19 Perencanaan Pemb./Rehabilitasi Perencanaan Kab. Wakatobi DIKNAS Wakatobi 421.2/571.D/ 42.200.000,00 06/05/2008 19/07/2008

Gedung Sekolah Dasar Kab. Wakatobi 2008

20 Perencanaan Sarana Air Bersih Perencanaan Wilayah Dinas PU dan Wakatobi K.01/03/DPU- 106.800.000,00 28/04/2008 06/11/2008

Wakatobi 2 Perhubungan HUB/CK/IV/2008

21 Pembangunan/Rehabilitasi gedung Pengawasan Kec. Binongko & DIKNAS Wakatobi 421.2/001.D/ 17.800.000,00 19/07/2008 12/06/2008

sekolah dasar kec. Togobinongko Kab. Wakatobi PPTK-DAK/VII/2008

22 Perencanaan RR Gudang Divre Perencanaan Kendari dan PERUM BULOG Kendari PJK-02/20000/ 161.000.000,00 20/11/2008 20/12/2008

Sultra T. A 2008 Bau-bau Divre Sultra /11/2008

23 Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Perencanaan Kendari dan PERUM BULOG Kendari PJK-01/20000 56.400.000,00 20/11/2008 20/12/2008

Rumdis T. A 2008 Bau-bau Divre Sultra /11/2008

24 Pemb.Kantor UPTD Peternakan 1 unit, Pengawasan Kec. Konda Dinas Pertanian Konawe Selatan 027/116.a/IV/ 15.800.000,00 05/04/2009 08/03/2009

Pemb. Gudang pakan ternak 1 unit, Konawe Selatan Prov. Sultra 2009

Pembuatan sumur bor 1 unit

b

a c d e f g h i j

25 Perencanaan Sarana Penyiapan Perencanaan Kab. Wakatobi Dinas PU, Kab. Wakatobi K.01/03/DPU- 104.200.000,00 04/02/2009 16/05/2009

Air Bersih (SPAM) Pertambangan dan PE/CK/IV/2009

Energi

26 Penimbunan Hal. Kantor, Talud Pengawasan Kab. Konawe Dinas Kependudu Andoolo 165/206/2009 11.940.000,00 21/04/2009 27/06/2009

pengaman, papan nama dharma Selatan kan dan Capil

wanita, pintu gerbang kantor, pemb.

pondasi pagar

27 Pemb./Rehabilitasi Gedung Sekolah Perencanaan kec. Togobinongko Dinas Pendidikan Kab. Wakatobi 04.01.4/PERENC./ 52.600.000,00 25/06/2009 08/08/2009

Dasar T. A 2009 Kec. Binongko & Pemuda & Olahraga PPTK-DAK

DIKNAS/2009

28 Pemb./Rehabilitasi Gedung Sekolah Pengawasan Kec. Kaledupa Dinas Pendidikan Kab. Wakatobi 04.01.13/PENGWS 51.000.000,00 08/10/2009 12/07/2009

Dasar T. A 2009 Kab. Wakatobi Pemuda & Olahraga /PPTK-DAK DIKNAS

PORA/VIII/2009

29 Perencanaan RR Gudang PERUM Perencanaan Kab. Konawe PERUM BULOG Kendari PJK-02/20000 34.800.000,00 14/08/2009 14/09/2009

BULOG Divre Sultra T.A 2009 Kab. Wakatobi Divre Sultra /8/2009

30 Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Perencanaan Kota Kendari, PERUM BULOG Kendari PJK-01/20000 50.400.000,00 14/08/2009 14/09/2009

Rumdis Perum Bulog Divre Sultra Kab. Kolaka Divre Sultra /08/2009

T.A 2009

31 Survey Investigasi Desain (SID) Perencanaan Mowila Kab. Dinas Pertanian Kendari 027/398.a/2009 99.500.000,00 11/02/2009 21/12/2009

Pencetakan Sawah Baru 250 Ha. Konawe Selatan Prov. Sultra

T.A 2009

32 Rehabilitasi Unit Penyuluhan Pengawasan Kab. Kolaka & Dinas Perkebunan & Kendari 027.n/SPK-APBN/ 33.500.000,00 18/08/2009 15/11/2009

Perkebunan T. A 2009 Kolaka Utara Hortikultura DISBUN/VIII/2009

Prov. Sultra

33 Program RR Gudang Rehabilitasi Perencanaan Kasipute PERUM BULOG Kendari PJK-01/20000 14.500.000,00 26/01/2010 26/02/2010

GDT Kasipute 500 Ton T.A 2010 Kab. Bombana Divre Sultra /01/2010

34 Pembangunan Pagar Kantor Kanwil Perencanaan Kota Kendari Kanwil Depag. Kendari Kw.24.1/2/OT/ 7.848.000,00 25/01/2010 03/08/2010

Depag. Prov. Sultra Prov. Sultra 02.3/104/2010

35 Peningkatan Sarana Bangunan Perencanaan Molawe Dinas Perikanan Wanggudu 523/19/SPK-DKP 75.400.000,00 22/01/2010 21/02/2010

Tempat Pelelangan Ikan (TPI) dan Kab. Konut Konawe Utara /I/2010

Alat Bengkel

36 Peningkatan Sarana dan Prasarana Perencanaan Kec. Wiwirano Dinas Kehutanan Wanggudu 522/80/II/2010 31.500.000,00 02/05/2010 03/06/2010

Aparatur Konawe Utara

37 Pembangunan Gedung Kantor Perencanaan Kota Kendari SETDA Kendari 050/2491/2010 75.500.000,00 15/02/2010 15/04/2010

Sekertariat Daerah Kota Kendari Kota Kendari

38 Pembangunan pagar, Penataan Hal. Perencanaan Kab. Wakatobi Sekertariat Daerah Wangi-wangi 04/KONT-ADM-APU 17.750.000,00 17/03/2010 16/04/2010

dan Tempat Parkir Kantor Bupati Kab. Wakatobi /PRC./III/2010

39 pembangunan Pos Jaga DPPKAD Perencanaan Kab. Konawe DPPKAD Wanggudu 08/KONT/PL/ 17.325.000,00 28/01/2010 13/03/2010

Kab. Konawe Utara Utara Konawe Utara DPPKAD/II/2010

b

a c d e f g h i j

40 Pembangunan Gedung Fraksi dan Perencanaan Kab. Konawe Sekertariat DPRD Unaaha 02/KPJKP/KONT/ 16.550.000,00 29/01/2010 19/03/2010

Komisi DPRD Konawe Konawe DPRD-KNW/I/2010

41 Pembangunan Pos PAD 7 Perencanaan Kab. Konawe Dinas Pertambangan Kab. Konawe 04/KONT-PL/ 23.250.000,00 02/08/2010 03/09/2010

Kecamatan Utara dan Energi Utara II/2010

42 Pembangunan Kantor BPKAD Perencanaan Kab. Konawe DPPKAD Kab. Wanggudu 04/KONT/PL/ 38.000.000,00 18/02/2010 31/03/2010

Kab. Konawe Utara Utara Konawe Utara DPPKAD/II/2010

43 Pemb. Pagar Bandar Udara Mata Perencanaan kab. Wakatobi Dinas Perhubungan Wangi-wangi 01//SPP-PRC/ 99.700.000,00 17/03/2010 16/05/2010

hora, Hanggar pesawat, pos terpadu Komunikasi dan BPL/DISHUB-

pos jaga, pos retribusi, hanggar mobil Informatika KOMINFO/PL/

pemadam kebakaran, pintu gerbang III/2010

dan air modeling bandar udara mata

hora.

44 Pembangunan Hanggar speed boat, Perencanaan Kec. Tomia Dinas Perhubungan, Wangi-wangi 02/SPP-PRC/BPL/ 34.200.000,00 17/03/2010 16/05/2010

pendalaman alur masuk kec. Tomia kab.Wakatobi Komunikasi dan DISHUB-KOMINFO/

Informatika PL/III/2010

45 Pemb. Pagar pengaman jalan desa Perencanaan Kab. Wakatobi Dinas Perhubungan, Wangi-wangi 03/SPP-PRC/BPL/ 14.800.000,00 17/03/2010 16/05/2010

pajam 350 M, Pagar pengaman jalan Komunikasi dan DISHUB-KOMINFO/

desa Tindoi 285 M Informatika PL/III/2010

46 Pembangunan/Peningkatan Jalan Perencanaan Kab. Konawe Dinas Pekerjaan Wanggudu 620/14/DPIPD/ 136.600.000,00 18/06/2010 18/07/2010

Poros Wanggudu - Mataiwoi, Poros Utara Umum dan Tata DPUTR-KU/VI/

Mataiwoi - Mataiwoi, Poros Andowia - Ruang 2010

Laronanga.

47 Pembangunan asrama siswa SLB Perencanaan Kab. Konsel DIKNAS Kendari 42/8/622.d/DP/ 8.000.000,00 23/06/2010 22/07/2010

Konda. Prov. Sultra Prov. Sultra 2010

48 Pemb./Rehab. KCD, Kantor Dinas & Pengawasan Kab. Konawe Dinas Pendidikan Wanggudu 900.05/I/PL/KPJKP 71.200.000,00 30/04/2010 27/09/2010

Gedung USB Dinas DIKPORA Utara Pemuda & Olahraga /DPPO/IV/2010

49 Pembangunan Aula BAPPEDA Pengawasan Kab. Buton Utara BAPPEDA Buton Utara 503/288.1/133b. 40.000.000,00 24/04/2010 23/08/2010

Kab. Buton Utara BAPPEDA

50 Pembangunan Gedung pengolahan Pengawasan Kab. Buton Utara Dinas Perindagkop Buton Utara 530/510/13.D/SPK/ 6.750.000,00 07/02/2010 29/10/2010

Rumput Laut Kab. Buton Utara dan UKM VII/2010

51 Pembangunan dan Peningkatan Perencanaan Kab. Buton Utara Dinas Perhubungan Buton Utara 550.552.11/58-D/ 134.500.000,00 07/07/2010 22/08/2010

Dermaga Wantulasi Komunikasi dan VII/DISHUB/2010

Informatika

b

a c d e f g h i j

52 Pembangunan Pasar Tradisional Desa Perencanaan Kab. Buton Utara Dinas Perindustrian Buton Utara 530/510/18/SPK/ 25.000.000,00 30/08/2010 28/09/2010

Langkumbe Perdagangan dan VIII/2010

Koperasi

53 Pengadaan Rambu-rambu laut Pengawasan Kab. Buton Utara Dinas Perhubungan Buton Utara 59.895.000,00

Mercusuar Komunikasi dan

Informatika

54 Perencanaan Prov. Sultra Perum Bulog Kendari PJK-01/20000/08/2010 34.500.000,00 30/08/2010 30/09/2010

Divre Sultra

55 Pembangunan Sarana Air Bersih (SAB) Pengawasan Kab. Wakatobi Dinas PU, Pertam Wangi-wangi KU.05/03/DPU- 25.000.000,00 08/02/2010 30/11/2010

bangan dan Energi PE/CK/VIII/2010

56 Pemb. Lanjutan 9 unit SKPD kab. Pengawasan Kab. Konawe Bag. Pembangunan Wanggudu 640.01/305/SV/ 49.950.000,00 08/09/2010 11/07/2010

Konawe Utara Utara SETDA Kab. Konawe PEMB./VIII/2010

Utara

57 Rehabilitasi dan Peningkatan Daerah Pengawasan Kab. Konawe & Dinas PU Kendari 602/827/SPK/PU- 87.450.000,00 30/08/2010 17/12/2010

Irigasi Paket 3 Kab. Kolaka Prov. Sultra AIR/VIII/2010

58 Program RR Gudang PERUM BULOG Perencanaan Kab. Konawe PERUM BULOG Kendari PJK-o1/20000/ 7.661.000,00 22/09/2010 22/10/2010

Divre Sultra Divre Sultra 09/2010/GDG

59 Rehabilitasi Gedung Kantor dan RKB Pengawasan Kab. Konsel DIKNAS Kendari 421.03/901.C/ 7.700.000,00 23/09/2010 21/12/2010

SMPN 2 Konda Prov. Sultra Prov. Sultra DP/2010

60 Rehabilitasi Tempat Parkir Poliklinik Perencanaan Kota Kendari RSU Prov. Sultra Kendari 1076/1.2/SPK/ 6.700.000,00 27/09/2010 16/10/2010

dan Binatu IX/2010

61 Rehabilitasi Gedung SMP Negeri 2 Pengawasan Kab. Wakatobi Dinas Pendidikan Wangi-wangi 04.2/KONT/PWS- 14.800.000,00 21/10/2010 21/12/2010

Tomia Pemuda & Olahraga APBNP/DIKNAS

PORA/X/2010

Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Rumdis

Divre Sultra Tahun Anggaran 2010

b

a c d e f g h i j

62 Rehabilitasi Puskesmas, Rumah Dinas, Pengawasan Kab. Konawe Dinas Kesehatan Konawe Selatan 440/246/K/2010 50.639.000,00 11/09/2010 24/12/2010

UGD, Pustu Kab. Konawe Selatan Selatan

63 Pengawasan Normalisasi Sungai Pengawasan Kab. Konawe Badan Kendari 124/SPK-RR/I/2011 101.200.000,00 01/10/2011 05/09/2011

Penanggulangan

Bencana Daerah

Prov. Sultra

Kendari, 05 Pebruari 2012

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

b

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

BIDANG/SUB

BIDANG NOMOR/ PRESTASI

TANGGAL KERJA

(%)

1 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa ada data/dokumen yang

kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan

dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perarturan perundang-undangan yang berlaku.

Kendari, 05 Pebruari 2012

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST

NPWP : 02.620.783.7-811.000

2

TANGGALNILAI

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK PROGRES TERAKHIR

N A M A ALAMAT/TELEPONPEKERJAAN