formulir isian

download formulir isian

of 14

  • date post

    16-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    119
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of formulir isian

PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 (PF 2012)Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika tinggi. PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2012 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I, II dan III, minimum 8,00. Tanggal lahir 1 Januari 1989 dan setelahnya. Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah. Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini ****) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik. 2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimum 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik minimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik selama berkuliah di Universitas Paramadina. 4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 5. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi. 6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain,.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2012 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat tanggal 7 April 2012 (stempel pos) dan 14 April 2012 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2012 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada: Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97 Jakarta, 12790 DAFTAR DOKUMEN (Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran). Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar. Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar). Essay yang berjudul Janjiku untuk Indonesia dan Perjuangan Hidupku. Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA). Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri) Satu (1) copy Kartu Keluarga

No Pendaftaran Pilihan PS Rekomendasi PS Inisial & Paraf

Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina Fellowship 2012

1/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu

BERNADINE HENDRIETTA 1. Nama Lengkap : ______________________________________________________________2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* xxxxxxxx

Pas Photo Berwarna 3x4

xxxxxxxx 3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* DEPOK / 23 MARET 1994 4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________________________________________________5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)

KELAS 12 SMA NEGERI 38 JAKARTA Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________ 2012 Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________Mahasiswa di _______________________________________________________________________________ Bekerja di ___________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan ________________________________________________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 DEPOK 6. Alamat Lengkap: ________________________________________________________________________________ DEPOK _________________________________________________________________________________________________ DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _________________________ bernadine233@gmail.com 085718702287 021-77200420 _________________________ (Handphone): _______________________ Email: ________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)(Rumah):

7. Orang Tua AM.TRIS HARDIYANTO a. Nama lengkap ayah : ________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ======================== SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* ===

SWASTA KONSULTAN LEPAS Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ XXXX Nama & alamat tempat kerja : MOTT MACDONALD SEQUIS CENTRE, JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV 71 _________________________________________________________________ JAKARTA 12190, SENAYAN, INDONESIA ___________________________________________________________________________________________ JAKARTA / DKI JAKARTA 12190 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ +62 (21) 252 6588 amtris@centrin.net.id 0811146052 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________

JTH. HENDRI SUSWARDANI b. Nama lengkap ibu : _________________________________________________________________________ XXXXXXXX Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* XXXXXXXXXXXXXXXPekerjaan: Ibu Rumah Tangga (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ ________________ Nama & alamat tempat kerja : _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ jthhendri@yahoo.com 77200420 08568823410 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 c. Alamat Orangtua : __________________________________________________________________________ DEPOK ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________(Telp/Fax) :

77200420 _________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) : Rp 8.500.000,___________________________________________________________________________________________ 2/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : ______________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : _____________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________(Telp/Fax):

______________________

(Handphone):

___________________ Email: _________________________

Pendapatan wali per-bulan : ____________________________________________________________________

9. Keluarga 2 (Dua) ke-2 a. Jumlah anak dalam keluarga: _______________________ Anda anak nomor ____________________________ b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima Anak keenam Anak ketujuh Anak kedelapan Anak kesembilan Anak kesepuluh

Nama lengkap

Tgl/Bln/Thn kelahiran

Sekolah/ Pekerjaan

ALOYSIUS NITIAYOGYA BERNADINE HENDRIETTA

11 SEPTEMBER 1990 23 MARET 1994

UNIVERSITAS UMN SMA NEGERI 38 JKT

10. Riwayat Kesehatan No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan

11. Pendidikan Tingkat SD SMP SLTA Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD MARDIYUANA DEPOK SMP DESA PUTRA JAKARTA SMA NEGERI 38 JAKARTA

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit a. Dua cita-cita Anda : __________________________________________________________________________ b. Dua mata pelajaran favorit Anda : ______________________________________________________________ __________________________________