Formulir Isian Inventori Puskesmas

7/26/2019 Formulir Isian Inventori Puskesmas

1/21

DEPARTEMEN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2014

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

101 ProvinsiDiisi dengan Nama Propinsi

JAWA BARAT

(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke! diisi dengan nama Provinsi di manaPuskesmas terse"ut "erada#Pada kolom ke$ terdiri dari % digit angka &ang menga'ukepada kode dari BP#ontoh *+ 11 * untuk propinsi NAD

+ !% * untuk propinsi JAWA BARAT

10% ,a"upaten-,otaDiisi dengan Nama ,a"upaten - ,ota

,AB.PAT/N R/BN

(Diisi oleh petugas)Pada kolom ke! diisi dengan nama ,a"upaten - ,ota dimana Puskesmas terse"ut "erada#Pada kolom ke$ terdiri dari % digit angka &ang menga'ukepada kode dari BP2 dimana untuk &ang men&atakan,ota digit pertama dimulai dengan angka 343#

ontoh * + 11 01 * untuk ,a"upaten 5/.6./

10! ,e'amatanDiisi dengan Nama ,e'amatan

,/A5ATAN PA65ANAN

(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke! diisi dengan nama ,e'amatan di manaPuskesmas terse"ut "erada#

Pada kolom ke$ terdiri dari ! digit angka &ang menga'u

kepada kode dari BP2 di mana &ang men&atakanke'amatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulaidengan angka 313#

Formulir Isian Pendataan Puskesmas- 1-

! %

0 7

1 ! 0


2/21

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5

%01 ,ode Puskesmas

(Diisi oleh petugas)

P ! % 0 7 1 ! ! % ! 1

Terdiri dari 11 digit al8anumerik &ang terdiri dari * 1 digit pertama diisi dengan huru8 3P3 &ang

menandakan Puskesmas# % digit "erikutn&a diisi dengan kode Provinsi &ang

menga'u kepada kode dari BP# % digit "erikutn&a diisi dengan kode ,a"upaten &ang

menga'u kepada kode dari BP# ! digit "erikutn&a diisi dengan kode ,e'amatan &ang

menga'u kepada kode dari BP# 1 digit "eikutn&a diisi dengan angka 313 apa"ila

Puskesmas terse"ut adalah Puskesmas Pera9atandan diisi dengan angka 3%3 apa"ila Puskesmasterse"ut adalah Puskesmas NonPera9atan#

% digit terakhir men&atakan nomor urut puskesmas#

%0% Jenis Puskesmas

1# Pera9atan

%# Non Pera9atan !!1!!:

( Tidak perlu diisi )

1

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke$#

Jenis Puskesmas disesuaikan dengan ,# Bupati -Walikota setempat#

%0! No .rut Puskesmas ! $Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmasdi ke'amatan terse"ut

%0$ Nama Puskesmas .PT P.,/5A PA65ANAN Diisi dengan nama dari Puskesmas terse"ut#

%0: Alamat Puskesmas

a# Desa - ,elurahan - Nagari (oret&ang tidak perlu)

"# Jalan ottoiskandardinata

'# No 04 Rt 07 R9 0!

d# No# Telephone (0%!1)!$1%47

e# No# ;a< ============#

8# /5ail

pkm>palimanan'rd?&ahoo#'o#id

a# Diisi dengan nama Desa-,elurahan di manaPuskesmas terletak#

"# Diisi dengan nama @alan dan nomor

'# Diisi dengan Rt# dan RW# di mana Puskesmas terletak#

d# Diisi dengan nomor telephone (apa"ila Puskesmasterse"ut memiliki telephone)

e# Diisi dengan nomor 8a< (apa"ila Puskesmas terse"utmemiliki 8a


3/21

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS

!01

Jumlah Desa-,elurahan di

Wila&ah ,er@an&a

a# Desa

"# ,elurahan

'# Nagari

a# Diisi dengan @umlah desa &ang "erada di 9ila&ahker@an&a#

"# Diisi dengan @umlah kelurahan &ang "erada di 9ila&ah

ker@an&a#

'# Diisi dengan @umlah nagari &ang "erada di 9ila&ahker@an&a#

!0% 6uas Wila&ah ,er@an&a 9.96 km% Diisi dengan luas 9ila&ah ker@a Puskesmas#

!0!Jangkauan Pela&ananPuskesmas ke Desa Ter@auh

a# Waktu Tempuh

"# Alat transportasi &ang umum digunakan

1#Jalan kaki%#epeda!# epeda motor$# ,endaraan roda $:#Perahu#Pesa9at4#6ainn&a

'# Bia&a

0 0 Jam 1 : 5enit

a# Diisi dengan 9aktu tempuh untuk men'apaiPuskesmas dari desa ter@auh

"# Diisi dengan angka &ang menun@ukkan alattransportasi &ang umum dipergunakan olehmas&arakat untuk men'apai Puskesmas dari desater@auh

'# Diisi dengan ratarata "ia&a transportasi (pergipulang)&ang dikeluarkan untuk men'apai Puskesmas daridesa ter@auh

Rp # $000

!0$Jangkauan ke ;asilitasRu@ukan Terdekat

a# Waktu Tempuh

"# Alat transportasi &ang umum di

gunakan1#Jalan kaki%#epeda!# epeda motor$# ,endaraan roda $:#Perahu#Pesa9at4#6ainn&a

c. Bia&a

0 0 Jam 1 : 5enit

Rp# $000

a# Diisi dengan 9aktu tempuh untuk men'apai 8asilitasru@ukan terdekat#

"# Diisi dengan angka &ang menun@ukkan alattransportasi &ang umum dipergunakan olehmas&arakat untuk men'apai 8asilitas ru@ukan terdekat#

'# Diisi dengan ratarata "ia&a transportasi (pergipulang)&ang dikeluarkan untuk men'apai 8asilitas ru@ukanterdekat#


0 7

$

$


4/21

1 2 3 4 5

!0:Nama Desa - ,elurahan -Nagari serta Jumlah penduduk di Wila&ah ,er@an&a

Di"uat Pada Da8tar TerlampirDiisi dengan namanama Desa-,elurahan-Nagari serta

@umlah pendudukn&a pada da8tar lampiran#

!0 6etak Administrati8

1# ,ota 5etropolitan

%# "ukota Provinsi

!# "ukota ,a"upaten-,ota

$# "ukota ,e'amatan

:# 6ainn&a

Diisi dengan pilihan 1 s-d : &ang sesuai dengan letakadministrati8 tertinggi dari puskesmas terse"ut pada kolom$#

!046etak eogra8is 9ila&ahPuskesmas

a# ,epulauan

"# Pantai

'# Ra9a

d# Dataran Rendah

e# Ber"ukit

8# Pegunungan

Diisi dengan tanda 3C3 pada letak geogra8is 9ila&ahPuskesmas &ang sesuai dengan pilihan#

(De8inisi lihat pada D)

!0 6etak trategis Puskesmas

a# Per"atasan Negara

"# Per"atasan Propinsi

'# Transmigrasi

d# Terpen'il

e# Tertinggal

8# Daerah Wisata

g# Daerah ndustri

h# Daerah Ra9an ke'elakaan

i# 6ainn&a

Diisi dengan tanda 3C3 pada letak strategis Puskesmas&ang sesuai dengan pilihan#

TANAH PUSKESMAS

!11 tatus ,epemilikan Tanah

1# Tanah Negara

%# Tanah Depkes

!# Tanah PemProp

$# Tanah Pemka"-Pemkot

:# 5ilik 5as&arakat

# Tidak Jelas - 5ilik Desa

Pada kolom ke$ dengan kode angka &ang penun@ukkanstatus dari kepemilikan tanah di mana Puskesmasterse"ut "erdiri#


$

X

$


5/21

1 2 3 4 5

!1% 6uas Tanah (m%) $ ! $ 4Diisi dengan "erapa meter persegi (m%) luas dari tanah&ang dimiliki Puskesmas#

!1! ert i8 ikat1# Ada

%# Tidak%

sikan dengan angka E13 @ika tanah terse"ut memilikiserti8ikat dan isikan dengan angka E%3 @ika tanah terse"uttidak memiliki serti8ikat

BANGUNAN PUSKESMAS

!%16uas Bangunan Puskesmas(m%)

% 4 0Diisi dengan "erapa meter persegi (m%)luas dari"angunan Puskesmas#

!%% Tahun Pem"angunan% 0 0

Diisi dengan tahun saat Puskesmas terse"ut didirikan#

!%! Tahun Per"aikan TerakhirDiisi dengan tahun saat Puskesmas terse"ut diper"aikiterakhir kali#

!%$ ,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat

:# Dalam ProsesPem"angunan-Per"aikan

1

Diisi dengan pilihan 1 sampai : &ang sesuai dengankondisi dari "angunan Puskesmas terse"ut pada kolomke$#

BANGUNAN RUANG PERAWATAN D!!"! #$%"%" %&'%# P%"#(")*" P(+*,*'*&

!!1

6uas Ruang Pera9atan (m%)

6uas Ruang Pera9atan"aru(m%)

Diisi dengan "erapa meter persegi (m%) luas ruangpera9atan &ang dimiliki Puskesmas#

PN/D 6uas 7: m%

!!% Jumlah Tempat TidurDiisi dengan @umlah tempat tidur &ang masih "isadi8ungsikan &ang dimiliki Puskesmas#

!!!Tahun Pem"angunan6A5A-BAR.

Diisi dengan tahun saat ruang pera9atan didirikan#

!!$ Tahun Per"aikan TerakhirDiisi dengan tahun saat ruang pera9atan terse"utdiper"aiki terakhir kali#

!!: ,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat


Diisi dengan pilihan 1 sampai : &ang sesuai dengankondisi dari "angunan ruang pera9atan Puskesmasterse"ut pada kolom ke$#


% 0 0

% 4 0 0 0

1 ! %

% 0 0 7

1 !

1 0 1 %

% 0 1 !

0 0 0 0

10


6/21

I-. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

$01Rumah Dinas Dokter - Dokterigi

Pada kolom ke$ se"utkan @umlah dari rumah dinasdokter-dokter gigi &ang dimiliki oleh Puskesmas terse"ut#

$0% Tahun Pem"angunan

a# 1 7 $

1 7 7 % Diisi dengan tahun saat di"angun#

Apa"ila le"ih dari satu se"utkan masingmasing tahunpem"angunann&a#

"#

'#

d#

e#

$0! Tahun Per"aikan Terakhir

a#

"#

'#d#

e#

Diisi dengan tahun saat diper"aiki terakhir kali"erdasarkan alokasi anggaran#

Apa"ila le"ih dari satu se"utkan masingmasing tahunper"aikan terakhirn&a "erdasarkan alokasi anggaran#

$0$,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat


a#

"#

'#

d#

e#

Diisi dengan angka kondisi &ang sesuai dengan keadaanmasingmasing rumah dinas saat ini#

$0:Peman8aatan BangunanRumah Dinas Dokter - Dokterigi

1# esuai Peruntukan

%# Tidak esuai dengan Peruntukan

a#"#

'#

d#

e#

Diisi dengan angka &ang sesuai dengan peruntukan darimasingmasing rumah dinas saat ini#

ontoh *esuai Peruntukan apa"ila Rumah Dinas tere"utdigunakan se"agai tempat tinggal Dokter#

1 2 3 4 5


0 %

0 0 0 0

$

%

%

%


7/21

RUMAH DINAS PARAMEDIS

$11 Rumah Dinas ParamedisPada kolom ke$ se"utkan @umlah rumah dinas paramedis&ang dimiliki oleh Puskesmas terse"ut#

$1% Tahun Pem"angunan

a#

"#

'#

d#

e#

Diisi dengan tahun saat di"angun#


$1! Tahun Per"aikan Terakhir

a#

"#

'#

d#

e#



$1$,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat


a#

"#

'#

d#

e#


$1:Peman8aatan Bangunan

Rumah Dinas Paramedis

1# esuai Peruntukan


a#

"#

'#

d#

e#


ontoh *esuai Peruntukan apa"ila Rumah Dinas tere"utdigunakan se"agai tempat tinggal Tenaga Paramedis#

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN


0 1

1 7 7 !

0 0 0 0

1

1


8/21

$%1Rumah Dinas Tenaga Non,esehatan

Pada kolom ke$ e"utkan @umlah rumah dinas tenaganon kesehatan &ang dimiliki oleh Puskesmas terse"ut#

$%% Tahun Pem"angunan

a#

"#

'#

d#

e#

Diisi dengan tahun saat di"angun#


$%! Tahun Per"aikan Terakhir

a#

"#

'#

d#

e#



$%$ ,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat


a#

"#'#

d#

e#


$%:Peman8aatan BangunanRumah Dinas Tenaga Non,esehatan

1# esuai Peruntukan


a#

"#

'#

d#

e#


ontoh *esuai Peruntukan apa"ila Rumah Dinas tere"utdigunakan se"agai tempat tinggal Dokter#

1 2 3 4 5

BANGUNAN ASRAMA


0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0

0


9/21

$!1 6uas Bangunan (m%)Diisi dengan "erapa meter persegi (m%) luas dari"angunan asrama#

$!% Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan @umlah tempat tidur &ang dimiliki#

$!! Tahun Pem"angunan Diisi dengan tahun saat didirikan#

$!$ Tahun Per"aikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diper"aiki terakhir kali#

$!:,ondisi ekarang

1# Baik

%# Rusak Ringan

!# Rusak edang

$# Rusak Berat

5. Dalam Proses

Pem"angunan-Per"aikan

Diisi dengan pilihan 1 sampai : &ang sesuai dengankondisi dari "angunan "angunan asrama terse"ut padakolom ke$#

$!Peman8aatan Bangunan

Asrama

1# esuai Peruntukan


sikan dengan angka pilihan &ang sesuai pada kolom ke$#

SARANA PENUNJANG

NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5


0 0 0 0 0

0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0

0


10/21

TRANSPORTASI

:01 epeda Jumlah

,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi

%# Baik F Tidak Ber8ungsi

!# Tidak Baik Tetapi Ber8ungsi

$# Tidak Ber8ungsi

e"utkan @umlah total pada kolom ke!

Pada kolom ke$ se"utkan @umlahn&a sesuai dengankondisin&a#

:0% epeda 5otor Jumlah

,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi



$# Tidak Ber8ungsi



:0! Puskesmas ,eliling Roda $ Jumlah

,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi



$# Tidak Ber8ungsi



:0$ Puskesmas ,elil ing Perairan Jumlah

,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi



$# Tidak Ber8ungsi



:0:arana Transportasi 6ainn&a

(e"utkan)

TDA, ADA

Jumlah * Tidak ada

,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi

%# Baik Tidak Ber8ungsi


$# Tidak Ber8ungsi

e"utkan sarana transportasi lainn&a serta @umlah totalpada kolom ke!


1 2 3 4 5

SARANA KOMUNIKASI / INORMASI

:11 Radio ,omunikasi Jumlah ,ondisi e"utkan @umlahn&a pada kolom ke!


0 00

0 $%

1

1

0 11

0 00

0


11/21

1# Baik F Ber8ungsi



$# Tidak Ber8ungsi


:1% Telephone

Jumlah ,ondisi

1# Baik F Ber8ungsi



$# Tidak Ber8ungsi

e"utkan @umlahn&a pada kolom ke!


1 2 3 4 5

:1! ;a>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> e"utkan Program Pengem"angan lainn&a &angdiselenggarakan oleh Puskesmas#Ja9a"an "isa le"ih dari 1#

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS


1 2 3 4 5

PEMBIAYAAN PUSKESMAS

:0 Bia&a Pela&anan Puskesmas1# Pola Tari8

%# Pola Paket

Diisi dengan sistem pem"ia&aan &ang ditetapkan melaluiPerda setempat# .ntuk Pola paket termasuk &ang gratis#

:1 Retri"usi Rp# $000 Diisi dengan retri"usi perorang menurut Perda setempat#

:% Pendapatan Puskesmas

a# Dana &ang dapat langsungdipergunakan

"# Dana &ang kem"ali ke Puskesmas

>>>>>>> I

>>>>>>> I

a# Persentase dana &ang dapat digunakan langsung olehPuskesmas#

"# Persentase dana &ang dikem"alikan ke Puskesmassetelah disetorkan ke Pemerintah Daerah#

X. JARINGAN PUSKESMAS



11

1

1

1


21/21

1 2 3 4 5

JARINGAN PUSKESMAS / UKBM J%)3*$

:!Puskesmas Pem"antu(Pustu)

Be"utkan @umlah Pustu &ang dimiliki pada kolom ke$#

:$ Polindes e"utkan @umlah Polindes &ang dimiliki pada kolom ke$#

:: Bidan di desae"utkan @umlah "idan PN atau non PN &ang olehpemerintah di"eri tugas dan ditempatkan di suatu 9ila&ah

ker@a setingkat desa#

: Pos&andue"utkan @umlah Pos&andu &ang dimiliki pada kolom ke$#

:4 Pos "at Desae"utkan @umlah pos o"at desa &ang dimiliki pada kolomke$#

: Pos .,, e"utkan @umlah pos .,, &ang dimiliki pada kolom ke$#

:7 Pos ,esehatan Desae"utkan @umlah pos kesehatan desa &ang dimiliki padakolom ke$#

40 .,B5 6ainn&a# (e"utkan)e"utkan Jenis dan Jumlah .,B5 lainn&a &ang dimilikipada kolom ke! dan ke$# (di lampirkan)

XI. OTO DAN KOORDINAT LOKASI


1 2 3 4 5

OTO *& KOORDINAT LOKASI

41 ;oto Puskesmas L*)!+#*& ' P%"#(")*" (&*& +("3%"! 800 X 600 P!(3" 6ampirkan ;oto Puskesmas#

4% Koordinat Lokasi

a. Lintang

1. Selatan

2. Utara

b. Bujur

:

a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabilakoordinat

lokasi Puskesmas berada pada lintang selatandan

apabila berada pada lintang utara masukkan

angka 2.asukkan koordinat lintang dari lokasiPuskesmas padakolom ke-!.

b. asukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmaspada

kolom ke-!

:

,eterangan* ,oordinat um"er dari oogle /arth (oogle 5aps)atatan * Dikirimkan kem"ali ke Dinas ,esehatan paling lam"at 1 minggu setelah instrumen ini diterima#


0 0 1

0 0 0

0 0 4

0 $ $

0 0 0

0 0 1

0 0 4

0 0 0

0

Formulir Isian Inventori Puskesmas

Documents

Transcript of Formulir Isian Inventori Puskesmas