FORMULIR ISIAN PEGAWAI

download FORMULIR ISIAN PEGAWAI

of 28

  • date post

    15-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    3.063
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAIA. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P 2. Nama Lengkap 3. 4. 5. 6. 7. Gelar Kesarjanaan Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Gol. Darah Agama : : 1 9 7 7 0 7 1 1 2 0 0 7 0 1 1 0 1 7 S Y A M S U R I A D I . L(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Caile : Seksi Kepemudaan Kemitraan dan Sapra Olah Raga

8. Status Kawin 9. Alamat Tinggal 10. Status Kepegawaian 11. Jenis Kepegawaian 12. Kedudukan Pegawai

: (Didepan) .... (Dibelakang) .... : Bulukumba Tanggal : 11 Juli 1977 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan : 1 A 2 B 3 AB 4 O : 1 Islam 2 Prosestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain : ............. : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda : Jl. Teratai No. 14 Bulukumba RT : 001 RW : 001 Telp. : 0413-81180 Kode Pos : 92512 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian SementaraJika Aktif :a. Struktural b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

13. No. Karpeg 14. No. Askes 15. No. Kartu Taspen 16. No. Karis / Karsu 17. N P W P

: KR.IV-0517/KARPEG/C-SB/2009 : 0009069590428/1809120128365 : ................... : ................... : ...................

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. 0 5 Bulan 1 0 Tahun 2. Pejabat yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA 3. Surat Keputusan CPNS Nomor : 813.2-488/2007 Tgl Bulan Tahun 1 0 1 1 4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a 5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun 0 1 0 1 2 0 0 7 0 9 Tahun 1 9 9 8 6. Tenaga Honor TMT : Tgl. 0 7 Bulan D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. 2. 3. 4.Pejabat Yg Menetapkan Surat Keputusan PNS Pangkat / Gol. Ruang T. M. T. : BUPATI BULUKUMBA : Nomor 821.2-033 Tgl. : Pengatur Muda, II/a : 1 Januari 2009

2 2

0 0

0 0

7 7

3Bulan 1

1 2 Tahun

0

8

E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGANPANGKAT / GOL. Pengatur Muda, II/a (CPNS) Pengatur Muda, II/a (PNS) T.M.T. 1 -1-2007 1-1-2009 PEJABAT BUPATI BULUKUMBA BUPATI BULUKUMBA SURAT KEPUTUSAN NOMOR813.2-488/2007

821.2-033

TANGGAL 1-11-2007 31-12-2008

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

F. RIWAYAT PENDIDIKANTingkat SD SLTP SLTA Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN SDN 3 Kasimpureng SMPN I Bulukumba SMU Mandiri Tempat Bulukumba Bulukumba Makassar STTB Nomor Tanggal 06Oaoa0068304 09-06-1989 06Oaob1614282 07-06-1993 01Oboe0789204 24-05-1996

Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : 2. TMT KGB : Tgl.3. Kantor Pembayaran Gaji Tgl.Bln Thn

Bulan

TahunMasa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 00 Bln

: Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

H. JABATAN SAAT INI1. Pejabat yang Menetapkan 2. Surat Keputusan Jabatan 3. Jenis Jabatan 4. Eselon 5. Nama Jabatan 6. TMT Jabatan : : Tgl. Bln Thn : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA : : Tgl. Bulan Tahun : Tgl. Bln

8.IVB 9.VA 10.VB

7. SK Pelantikan I. RIWAYAT JABATANUnit Kerja Jenis Jabatan

Thn

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Unit Kerja

Jenis Jabatan

Nama Jabatan

Eselon

T.M.T.Yg Menetapkan

Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb : 1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara

5. Lainnya

J. KEANGGOTAAN ORGANISASIJenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai Alamat/ Telepon Organisasi

Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial,

4. Lainnya jika tidak cocok

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATANNama Tanda Jasa / Kehormatan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERINegara Tujuan Jenis Penugasan Surat Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tanggal Lama Penugasan Tgl. Mulai Tgl. Selesai

M. PENGUASAAN BAHASABahasa Asing Nama Bahasa Kemampuan Bahasa 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALUraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALUraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Jam Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARANUraian Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Lama Tgl.Selesai Surat Tanda Selesai Nomor Tanggal

Jam

Q. DATA ISTERI / SUAMINama Isteri / Suami Martawati,A.Ma Tempat/Tgl. Lahir Bulukumba, 03 Januari 1981 Tgl. Nikah 07-07-2004 Tunjangan Dapat Tunjangan Pend. Terakhir D-II / PGSD Pekerjaan Guru Honor

R. DATA ANAKNama Anak Ahmad Gilang Ramadhan Ahmad Afly Rizhaldy Tempat & Tgl.Lahir Bulukumba, 5-5-2005 Bulukumba, 9-8-2007 J. Kel Laki-Laki Laki-Laki Keluarga 1 1 Status Tunjangan Dapat Tunjangan Dapat Tunjangan Pendidikan TK Pekerjaan -

- Kolom keluarga diberi tanda silang 1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh - Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar. Bulukumba, 31 Desember 2009 Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

AMIRUDDIN,B.Sc NIP. 19570724 198103 1 010

SYAMSURIADI. L NIP 197707 200701 1 017

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

TANDA TERIMATanggal Nama Pegawai NIP Unit Kerja : : : : Yang Menerima

Yang Menyerahkan

FORMULIR ISIAN PEGAWAI TAHUN 2010

Pas Foto 3x4 (warna)

NAMA NIP UNIT KERJA

: HJ. ST. RUKIAH, S.Ag : 19580405 198203 2 005 : SDN NO.2 TERANG-TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA FORMULIR ISIAN PEGAWAIA. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Kecamatan b. Desa / Kelurahan 3. Unit Kerja B.3. IDENTITAS PEGAWAI 18. N I P 19. Nama Lengkap 20. Gelar Kesarjanaan 21. Tempat/Tgl. Lahir 22. Jenis Kelamin 23. Gol. Darah 24. Agama 25. Status Kawin 26. Alamat Tinggal 27. Status Kepegawaian 28. Jenis Kepegawaian 29. Kedudukan Pegawai : : 1 9 H J 5 8 0 4 S T 0 5 1 9 R U K I 8 2 0 A H 3 2 0 0 5 : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga : Ujungbulu : Terang-Terang : SDN No.2 Terang-Terang

(untuk gelar, tulis dibawah ini)

: (Didepan) ...... (Dibelakang) S. Ag : Bulukumba, Tanggal : 04-05-1958 : 1 Laki-Laki 2 Perempuan :1 A 2 B 3 AB 4 O : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain : ............. : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda : Jln. Baronang No. 1E Bulukumba RT : 002 RW : 001 Telp. : 0413.82295 Kode Pos : 92511 : 1 Calon PNS 2. PNS : PNS Daerah Otonom : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 ............. 2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian SementaraJika Aktif :a. Struktural b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)

30. No. Karpeg 31. No. Askes 32. No. Kartu Taspen 33. No. Karis / Karsu 34. N P W P

: C. 0946032 : 0000009932769 : 131059179 :: 14.456.841.7-806.000

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun 8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan 9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GN.813.2-060 Tgl Bulan Tahun 2 7 0 2 10. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a11. T. M. T. 12. Tenaga Honor TMT : Tgl. : Tgl.

1

9

8

2

0 1

Bulan Bulan

0

3

Tahun Tahun

1

9

8

2

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 5. Pejabat Yg Menetapkan 6. Surat Keputusan PNS: Gubernur Sulawesi Selatan : Nomor : GR.821.12-3970/DPK

Tgl. 2

9 Bulan 0

2

Tahun 8

4

7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a 8. T. M. T. : 01 03-1984 E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGANPANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR Gubernur KDH Tk.I Sulsel GN.813.2-060 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GR.821.12-3970/DPK BAKN 00757/KEP.V.58/85 BAKN 00384/KEP/V.58/89/SD BAKN 13.20/01156/KEP/X/1993 BAKN IV.13.20/00051/KEP/X/95/T BAKN IV.13.20/00056/KEP/X/97/T BKN IV.13.20.02/032/KEP/X/99/T Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 Bupati Bulukumba PD.823.4-21

Pengatur Muda, II/a 01-03-1982 Pengatur Mudaa, II/a 01-03-1984 Pengatur Muda Tk.I, II/b 01-04-1985 Pengatur, II/c 01-04-1989 PengaturTk.I, II/d 01-10-1993 Penata Muda, III/a 01-10-1995 Penata Muda Tk.I, III/b 01-10-1997 Penata, III/c 01-10-1999 Penata Tk. I, III/d 01-10-2001 Pembina, IV/a 01-10-2003 (Kolom Gol, mulai yg terkecil)

TANGGAL 27-02-1982 29-02-1984 15-11-1985 11-03-1989 12-10-1993 17-10-1995 05-12-1997 28-09-2000 11-12-2001 01-10-2003

F. RIWAYAT PENDIDIKANTingkat SD SLTP SLTA D.1 D.II D.III D.IV S.1 S.2 S.3 Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTNSDN No.131 Bontobanna

Tempat Herlang Kajang Bantaeng Bulukumba Bulukumba

Guru SD II IV Guru Kelas SD Tarbiyah

PGAN 4 Thn SPGN UT STAI Al-Gazali

STTB Nomor Tanggal 035503 13-01-1972 11.982/UP/V/75/79 01-11-1