Download - formulir isian

PARAMADINA FELLOWSHIP 2012 (PF 2012)Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika tinggi. PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2012 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I, II dan III, minimum 8,00. Tanggal lahir 1 Januari 1989 dan setelahnya. Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah. Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini ****) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik. 2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimum 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik minimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik selama berkuliah di Universitas Paramadina. 4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 5. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi. 6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain,.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2012 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat tanggal 7 April 2012 (stempel pos) dan 14 April 2012 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2012 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada: Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97 Jakarta, 12790 DAFTAR DOKUMEN (Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran). Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar. Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar). Essay yang berjudul Janjiku untuk Indonesia dan Perjuangan Hidupku. Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA). Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri) Satu (1) copy Kartu Keluarga

No Pendaftaran Pilihan PS Rekomendasi PS Inisial & Paraf

Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina Fellowship 2012

1/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu

BERNADINE HENDRIETTA 1. Nama Lengkap : ______________________________________________________________2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* xxxxxxxx

Pas Photo Berwarna 3x4

xxxxxxxx 3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* DEPOK / 23 MARET 1994 4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________________________________________________5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)

KELAS 12 SMA NEGERI 38 JAKARTA Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________ 2012 Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________Mahasiswa di _______________________________________________________________________________ Bekerja di ___________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan ________________________________________________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 DEPOK 6. Alamat Lengkap: ________________________________________________________________________________ DEPOK _________________________________________________________________________________________________ DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _________________________ [email protected] 085718702287 021-77200420 _________________________ (Handphone): _______________________ Email: ________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)(Rumah):

7. Orang Tua AM.TRIS HARDIYANTO a. Nama lengkap ayah : ________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ======================== SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* ===

SWASTA KONSULTAN LEPAS Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ XXXX Nama & alamat tempat kerja : MOTT MACDONALD SEQUIS CENTRE, JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV 71 _________________________________________________________________ JAKARTA 12190, SENAYAN, INDONESIA ___________________________________________________________________________________________ JAKARTA / DKI JAKARTA 12190 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ +62 (21) 252 6588 [email protected] 0811146052 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________

JTH. HENDRI SUSWARDANI b. Nama lengkap ibu : _________________________________________________________________________ XXXXXXXX Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* XXXXXXXXXXXXXXXPekerjaan: Ibu Rumah Tangga (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________ ________________ Nama & alamat tempat kerja : _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ [email protected] 77200420 08568823410 (Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: _______________________

JL.MAHONI NO 66 RT02/RW06 DEPOK UTARA 16421 c. Alamat Orangtua : __________________________________________________________________________ DEPOK ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DEPOK/JAWA-BARAT 16421 Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________(Telp/Fax) :

77200420 _________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) : Rp 8.500.000,___________________________________________________________________________________________ 2/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : ______________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : _____________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________(Telp/Fax):

______________________

(Handphone):

___________________ Email: _________________________

Pendapatan wali per-bulan : ____________________________________________________________________

9. Keluarga 2 (Dua) ke-2 a. Jumlah anak dalam keluarga: _______________________ Anda anak nomor ____________________________ b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima Anak keenam Anak ketujuh Anak kedelapan Anak kesembilan Anak kesepuluh

Nama lengkap

Tgl/Bln/Thn kelahiran

Sekolah/ Pekerjaan

ALOYSIUS NITIAYOGYA BERNADINE HENDRIETTA

11 SEPTEMBER 1990 23 MARET 1994

UNIVERSITAS UMN SMA NEGERI 38 JKT

10. Riwayat Kesehatan No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan

11. Pendidikan Tingkat SD SMP SLTA Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD MARDIYUANA DEPOK SMP DESA PUTRA JAKARTA SMA NEGERI 38 JAKARTA

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit a. Dua cita-cita Anda : __________________________________________________________________________ b. Dua mata pelajaran favorit Anda : ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ c. Dua tokoh favorit Anda : ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________


13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah: No. Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun

14. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP) No. Jenis kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)

15. Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP) No. Jenis olah raga Nama Kejuaraan Tahun Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)

16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.) No. Nama dan bidang tempat kerja Tugas dan tanggung jawab Tahun & Lama bekerja

17. Karya tulis yang dihasilkan (sejak SMP) No. Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll) Tahun


18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca

X X X X X X

JERMAN Kemampuan berbahasa lain : _______________________Berbicara Menulis Membaca

19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP) No. Nama kegiatan Tahun Keterangan

(Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini)

Tanda Tangan Guru: ______________________________________ Tanggal: _________________________________ 20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (beri tanda pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)

KOMPAS v Koran Nasional _____________________________________________________________________________ MONITOR DEPOK Koran Daerah _______________________________________________________________________________ HAI - GADIS Majalah ____________________________________________________________________________________ 1/2 Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) __________________________________________________ 1/2 Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________

v v v v v v v v v v v v v

2 Internet (rata-rata_____________ jam per hari) __________________________________________________

21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya) Agama ____________________________________________________________________________________ Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________ Misteri _____________________________________________________________________________________ Ilmu Pengetahuan Alam _____________________________________________________________________ Sejarah ____________________________________________________________________________________ Politik _____________________________________________________________________________________ Ekonomi ___________________________________________________________________________________ Hobi ______________________________________________________________________________________ Lain-lain ___________________________________________________________________________________ 5/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ? Ya. Nama Beasiswa __________________________________________________________________________ Tahun _____________________________________________________________________________________

X

Tidak

23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2012, apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?

X

Ya Tidak

24. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ? Ya, tahun __________________________________________________________________________________ Memilih program studi _______________________________________________________________________

X

Tidak Pernah

24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :FALSAFAH DAN AGAMA

XHUBUNGAN INTERNASIONALKOMUNIKASI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL DESAIN

PSIKOLOGITEKNIK INFORMATIKA

MANAJEMEN Alasan anda memilih program studi tersebut :

PRODUK INDUSTRI

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2012: Surat Kabar Majalah Teman Website X Lainnya: ___________________________________________


Pernyataan Bermaterai1. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Universitas Paramadina apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship 2012. 2. Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program PF dan mengembalikan dana pendidikan yang telah terpakai. 3. Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku. 4. Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya bersedia menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship selanjutnya. 5. Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan Pribadi sebagai penerima Paramadina Fellowship. 6. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (maksimum 4 tahun), maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus. 7. a. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.25 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. b. Apabila saya tidak mendapatkan nilai non akademik minimum 15 poin pertahun akademik, maka saya bersedia menjalankan sanksi selama satu semester. 8. 9. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini. Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).

Materai Rp 6000

23 Maret 2012 BERNADINE HENDRIETTA Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap


ESSAYJanjiku untuk IndonesiaPernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 500 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)



ESSAY Perjuangan HidupkuEssay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 250 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.

Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________ 10/14FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012

SURAT REKOMENDASI GURU(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar. Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar

Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________ Alamat : __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________(Rumah):

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

_________________________

Email : ____________________________________________________________________________________________ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________

3 TAHUN Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.


Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:Sangat BagusPotensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi Riwayat Kesehatan

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Sangat BagusKemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan berbahasa asing lain :..................................................... Berbicara Menulis Membaca

MampuSecara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Cukup

Kurang Mampu

Tidak Mampu

Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________


SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak memiliki hubungan keluarga.

BERNADINE HENDRIETTA Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2012 : __________________________________________________Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2012 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar

DRS. RACHMAT HDP Pemberi Rekomendasi : ____________________________________________________________________________ JL.RAYA LENTANG AGUNG, JAGAKARSA JAKARTA SELATAN 12610 Alamat : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Rumah):

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

7260805 _________________________

Email : ____________________________________________________________________________________________

KEPALA SEKOLAH / SMA NEGERI 38 JAKARTA Pekerjaan/Nama Sekolah : __________________________________________________________________________ SEBAGAI SISWA MURID Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________ 2 TAHUN Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.


Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:Sangat BagusPotensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi Riwayat Kesehatan

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

X X X X X X X X X X X XSangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca

X X X

Kemampuan berbahasa asing lain : .............................................................................. Berbicara Menulis Membaca

X X XMampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

X

Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________
