.ret) .~. BPJSKesehatan Formulir 3 · PETUNJUK PENGISIAN DANVERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN...

2
.r .... BPJSKesehatan Formulir 3 ,et) FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA .~. BadanPenyelenggara JaminanSosial Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga 1 1 1 1 1 (diisi oleh petugasBPJS-Kesehatan) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Upegawai NegeriSipil (PNS) Pusat U Pekeqa Mandiri Upenerima PensiunPNS Melalui Rekening Bank U PNSPusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya UH Upenerima PensiunTNI DMandiri Upegawai NegeriSipil Daerah U PenerimaPensiunPain o, DBNI U PNS DaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya UPenerima PensiunPejabat Negara DBRI UTNI AngkatanDarat Uveteran DLainnya ________ UTNI AngkatanLaut U PerintisKemerdekaan UTNI Angkatan Udara Ulnvestor U KepolisianRepublikIndonesia UPemberi Kerja Upejabat Negara U PenerimaPensiunSwasta Upeg, PemerintahNon PNS U PegawaiBadan UsahaMilik Negara U PegawaiBadan UsahaMilik Daerah U PegawaiSwasta Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikasi : I Petugas Entry: IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA 1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi 1 Nomor Identitas Kependudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ~ 2 Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Tempat dan Tanggal Lahir LU-LU- LLLlJ 4 Jenis Kelamin U 1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan 5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III 1 1 1 1 ,I 1 1 1 1 1 - 7 Nomor Passport = 8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memiliki polisasuransi kesehatan lainnya) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 = 9 Nama Perusahaan Asuransi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 = 10 Alamat tempat tinggal RTLLLJ RWU---.lJ = = Desa/Kelurahan iOde(osH--t-t-H-1 = Kecamatan 1 1 1 1 1 1 1 = Kabupaten/Kota = KOdeFaskes~ Foto 11 Nama Faskes Tingkat Pertama Peserta = 12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm - - 2 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... 1 1 1 1 1 F=== 1 Nomor Identitas Kependudukan ,I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i=== 2 Nama LU.LU- LLLlJ F=== 3 Tempat dan Tanggal Lahir U = 4 Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan - 5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III 7 Nomor Passport 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memiliki polisasuransi kesehatan lainnya) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ;=== 9 Nama Perusahaan Asuransi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 = 10 Alamat tempat tinggal = RTLLLJ RW~ iOde(osH--t-t-H-1 = Desa/Kelurahan = Kecamatan 1 1 1 1 1 1 1 = Kabupaten/Kota Foto = 11 Nama Faskes Tingkat Pertama KOdeFaskes~ Peserta = 12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm - Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn, __ ,__"""' ________ ,______ ,__ ,__ ,, __ ,201 __ , " ......... ...... Tanda Tangan Peserta

Transcript of .ret) .~. BPJSKesehatan Formulir 3 · PETUNJUK PENGISIAN DANVERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN...

.r.... BPJSKesehatanFormulir 3

,et) FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA.~.BadanPenyelenggaraJaminanSosial

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga 1 1 1 1 1 (diisi oleh petugasBPJS-Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan

Upegawai NegeriSipil (PNS)Pusat U Pekeqa Mandiri Upenerima PensiunPNS Melalui Rekening Bank

U PNSPusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya UH Upenerima PensiunTNI DMandiri

Upegawai NegeriSipil Daerah U PenerimaPensiunPain o, DBNI

U PNSDaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya UPenerima PensiunPejabatNegara DBRI

UTNI AngkatanDarat Uveteran DLainnya ________

UTNI AngkatanLaut U PerintisKemerdekaan

UTNI AngkatanUdara Ulnvestor

U KepolisianRepublikIndonesia UPemberi Kerja

Upejabat Negara U PenerimaPensiunSwasta

Upeg, PemerintahNonPNS

U PegawaiBadanUsahaMilik Negara

U PegawaiBadanUsahaMilik Daerah

U PegawaiSwasta

Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikasi : I Petugas Entry:

IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi

1 Nomor Identitas Kependudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

~

2 Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Tempat dan Tanggal Lahir LU -LU -LLLlJ4 Jenis Kelamin U 1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan

5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

1 1 1 1 ,I 1 1 1 1 1-

7 Nomor Passport =8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1=

9 Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1=

10 Alamat tempat tinggal

RTLLLJ RWU---.lJ ==

Desa/KelurahaniOde(osH--t-t-H-1 =

Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1=

Kabupaten/Kota=

KOdeFaskes~Foto

11 Nama Faskes Tingkat Pertama Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm -

-2 Tambahan Anggota Keluarga ke .......

1 1 1 1 1F===

1 Nomor Identitas Kependudukan

,I 1 1 1 1 1 1 1 1 1

i===2 Nama

LU .LU -LLLlJF===

3 Tempat dan Tanggal Lahir

U=

4 Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan -5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

7 Nomor Passport 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1;===

9 Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1=

10 Alamat tempat tinggal=

RTLLLJ RW~

iOde(osH--t-t-H-1

=Desa/Kelurahan

=Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1=

Kabupaten/KotaFoto =

11 Nama Faskes Tingkat Pertama KOdeFaskes~ Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm -

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,

__,__"""' ________,______,__,__,, __,201 __," ......... ......

Tanda Tangan Peserta

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASIDAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan

jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan.

A

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan -Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi - Diisi oleh petugas BPJS KesehatanTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

1. TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE...

1) NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,

2) NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) JENIS KELAMIN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan6) KELAS RAWAT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

7) NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki

8) NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempattinggal yang tercatat pada KTP

11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan12) NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

2. TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE...

1) NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,

2) NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan6) KELAS RAWAT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

7) NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki

8) NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempattinggal yang tercatat pada KTP

11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan12) NAMA FASKES DOKTER GIGI : Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan