Isian Kualifikasi SMAN 4
-
Upload
budi-setiawan -
Category
Documents
-
view
461 -
download
29
Transcript of Isian Kualifikasi SMAN 4
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
1/46
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAMDI INSTANSI PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROCHIADI, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. SEMBILAN TIGA
Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. KediriTelepon / Fax : (0354) - 479675
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Pokja ULP : Pokja Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas Sekolah
SMAN 4 di Kota Kediri tahun anggaran 2016, Maka dengan ini saya menyatakan bahwa
Perusahaan kami beserta pengurusnya tidak pailit, Masuk Dalam Daftar Hitam dan tidak
sedang menjalani sanksi pidana di semua Instansi Pemerintah, Apabila Surat pernyataan yang
kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan Perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Kediri, 16 Juni 2016
Penyedia JasaCV. SEMBILAN TIGA
ROCHIADI, SEDirektur
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
2/46
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROCHIADI, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. SEMBILAN TIGA
Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri
Telepon / Fax : (0354) - 479675
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha kami tidak masuk dalam daftar
hitam.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Kediri, 16 Juni 2016
Penyedia Jasa
CV. SEMBILAN TIGA
ROCHIADI, SEDirektur
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
3/46
PAKTA INTEGRITAS
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROCHIADI, SE
Jabatan : Direktur
No Identitas : KTP no 3506032209710001
Berindak untuk
dan atas nama : CV. SEMBILAN TIGA
Dalam rangka pengadaan dengan ini menyatakan bahwa :
1.Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3.Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Kediri, 16 Juni 2016CV. SEMBILAN TIGA
ROCHIADI, SEDirektur
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
4/46
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ROCHIADI, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SEMBILAN TIGAdan atas nama
Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri
Telepon/Fax : (0354) - 479675
Email : [email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkanSurat Akta Pendirian No.41, Tanggal 22 September 1993 serta Akte Perubahan No.23 Tanggal 20 Mei 2006;
2.
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedangcutidiluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5.
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
5/46
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/
: CV. SEMBILAN TIGAPerorangan)
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Ds.Rejomulyo RT.02 / RW.01 Kab. Kediri
No. Telepon : (0354) - 479675
No. Fax : (0354) - 479675
E-Mail : [email protected]
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon
No. Fax :
E-Mail
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
6/46
B. Izin Usaha
No. Tanda Daftar Perusahaan : 13.28.3.5201841
Masa berlaku izin usaha : 01 September 2014 s/d 28 Juli 2019
Instansi pemberi izin usaha : Kantor Pelayanan dan Perizinan Terpadu
No. Surat Ijin Usaha Jasa: 1-3506-2-00062-003556
Kontruksi
Masa berlaku izin usaha : 11 April 2016 s/d 10 April 2019
Instansi pemberi izin usaha : Sekertaris Daerah
SBU (SERTIFIKAT BADAN USAHA)
No. SBU Bangunan Sipil : 0109113 Tgl : 28 Juni 2014
Masa berlaku SBU : 27 Juni 2017
No. SBU Bangunan Gedung : 0109114 Tgl : 28 Juni 2014
Masa berlaku SBU : 27 Juni 2017
KLASIFIKASI :
Kualifikasi : Kecil
Bidang : Jasa Bangunan Sipil
*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya AirLainnya
*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan Raya
(kecuali jalan laying), Jalan, Rel Kereta Api, dan
Sub Bidang/ Lingkup Layanan : Landas Pacu Bandara*) Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan
Layang, Terowongan dan Subways
Kualifikasi : Kecil
Bidang : Jasa Bangunan Gedung
*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Komersial
Sub Bidang/ Lingkup Layanan :*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Pendidikan
*) Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Kesehatan
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : 41
b. Tanggal : 22 September 1993
c. Nama Notaris : SUROSO, S.H.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 23
b. Tanggal : 20 Mei 2006
c. Nama Notaris : M. HUSNI TAMRIN, SH
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
7/46
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. ISA ANSORI - Komisioner
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. ROCHIADI, SE 3506032209710001 Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat ProsentaseDs.Rejomulyo RT.02 /
1. ROCHIADI, SE 3506032209710001 RW.01 Kec. Kras - %
Kab. Kediri
Ds. Mlandadangan RT.2. ISA ANSORI - 01 / RW. 11 Kab. - %
Nganjuk
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.556.969.2-655.000 b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : S-05024317/PPWBIDR/WPJ.12/KP.1303/2016
tgl 28/04/2016
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
8/46
F. Data Personalia (Tenaga Ahli Badan Usaha)
*) Data Tenaga Ahli / Tenaga Teknik :
No Nama Tgl/bln/ thn la hirTingkatPend
idikan
Jabatan dalam
peker jaan
Pengalaman
Kerja (tahun)Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ir. YUSUP PRIBADI 30 Januari 1954 S1 Site manager 24 Ahli Teknik Bangunan Gedung Utama 1.2.201. 1.102.09.1020451
2 M. EDO ARDANA 17 Agustus 1991 SMK Pelaksana 5 Pel. Bangunan Gedung/Pek. Gedung 2.1.022.1.076.13.271115
3 RADETYA TEGAR PRATAMA
19 Desember
1993 SMK Pelaksana 4 Pel. Bangunan Gedung/Pek. Gedung 2.1.022.1.076.13.272973
4 BAMBANG TRI HARIYANTO25 Nopember
1980SMK Juru Ukur 15 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung 2.1.027.1.078.15.042181
5 ADIB FATTA HIMAWAN 4 September 1991 SMK Juru Gambar 5 Juru gambar / Draftman - Arsitektur 2.1.003.1.076.13.261425
6 ADITYA SAPUTRO 15 Mei 1992 SMK Tukang 5Tukang Cor Beton/Concretor/Concrete
Operations2.2.013.1.142.31.4029351
*) Data Non Teknik :
No Nama Tgl/bln /thn lahirTingkatPend
idikanJabatan dalam
peker jaanPengalaman
Kerja (tahun)Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 RIA SETYA UTAMI 21 Januari 1979 SMU N Adminitrasi 15 Administrasi 04 Mu 103 0223909
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
9/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
10/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
11/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
12/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
13/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
14/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
15/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
16/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
17/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
18/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
19/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
20/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
21/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
22/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
23/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
24/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
25/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
26/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
27/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
28/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
29/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
30/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
31/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
32/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
33/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
34/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
35/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
36/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
37/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
38/46
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.Jenis Fasilitas/Peralatan/
PerlengkapanJumlah
Kapasitas atauoutputpada saat
iniMerk dan tipe Tahun pembuatan
Kondisi(%)
LokasiSekarang
StatusKepemilikan/
Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Scafolding 113 2010 dan 2015 90 Kediri Milik
2 Truck 1 Toyota Hiace 1980 90 Kediri Milik
3 Beton Molen 2 Iron Globe 2011 95 Kediri Milik
4 Kereta Dorong 5 Artco 2016 5 Kediri Milik
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
39/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
40/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
41/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
42/46
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
43/46
H. (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Nama Bidang
Paket / Sub. Bidang Kontrak Ba. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telopon No./ Tanggal Nilai
1. Gedung Kediri Dinas Pendidikan, 90.497.300,00 13 Des 2011 9 Des 2011
Pemuda & Olahraga
Kab. Kediri Tanggal 14 Oktober 2011
Tanggal Selesai Menurut
KomitmenNo Lokasi
Pemberi Tugas / Penjabat PembuatKontrak
Rehabilitasi Ruang Kelas
SDN Sambirobyong 1 Kec.
Kayenkidul
Jl. Airla ngga Kediri 602.1/2780/418.47/2011
Nama Bidang
Paket / Sub. Bidang Kontrak Ba. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telopon No./ Tanggal Nilai
1. Gedung Kediri Dinas Pendidikan 90.497.300,00 13-D es -11 09-D es -11
Pemuda & Olah Raga
Kab. KediriTangga l 14/10/2011
Tanggal Selesai Menurut
KomitmenNo Lokasi
Pemberi Tugas / Penjabat PembuatKontrak
Rehabilitasi Ruang Kelas SDN
Sambirobyong 1 Kec. KayenkidulJl. Airla ngga Kedi ri 602.1/2780/418.47/2011
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
44/46
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Nama Bidang
Paket / Sub. Bidang Kontrak Ba. Serah Terima
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telopon No./ Tanggal Nilai
No Lokasi
Pemberi Tugas / Penjabat PembuatKontrak
Tanggal Selesai Menurut
Komitmen
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
45/46
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : 054/472/C-Kdr/PN/SD
Tanggal : 10 Juni 2016
Nama Bank : Bank Jatim Kediri
Nilai : Rp. 59.618.500,-
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kediri, 16 Juni 2016
CV. SEMBILAN TIGA
ROCHIADI, SE
Direktur
-
7/26/2019 Isian Kualifikasi SMAN 4
46/46