Formulir Isian DRH

13
DEPARTEMEN PERHUBUNGAN ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 10 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN : 1. NAMA LENGKAP : 2. N I P : 3. PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG : 4. TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR / UMUR : - - / Tahun 5. JENIS KELAMIN : 6. A G A M A : 7. STATUS PERKAWINAN : 8. ALAMAT RUMAH a. JALAN : b. KELURAHAN / DESA : c. KECAMATAN : d. KABUPATEN / KODYA : e. PROVINSI : 9. KETERANGAN BADAN a. TINGGI (cm) : cm b. BERAT BADAN (kg) : kg c. RAMBUT : d. BENTUK MUKA : e. WARNA KULIT : f. CIRI-CIRI KHAS : g. CACAT TUBUH : h. GOLONGAN DARAH : DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 1 dari 13 Tempat Pas Photo Ukuran 3x4 Seragam PDH, Latar

Transcript of Formulir Isian DRH

Page 1: Formulir Isian DRH

DEPARTEMEN PERHUBUNGAN ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 10 TAHUN 2002TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. NAMA LENGKAP :      

2. N I P :      

3. PANGKAT DAN GOLONGAN / RUANG :

4. TEMPAT LAHIR :      

TANGGAL LAHIR / UMUR :   -  -     /    Tahun

5. JENIS KELAMIN :

6. A G A M A :

7. STATUS PERKAWINAN :

8. ALAMATRUMAH

a. JALAN :      

b. KELURAHAN / DESA :      

c. KECAMATAN :      

d. KABUPATEN / KODYA :      

e. PROVINSI :      

9. KETERANGANBADAN

a. TINGGI (cm) :     cm

b. BERAT BADAN (kg) :     kg

c. RAMBUT :

d. BENTUK MUKA :

e. WARNA KULIT :

f. CIRI-CIRI KHAS :      

g. CACAT TUBUH :      

h. GOLONGAN DARAH :

10. KEGEMARAN :      

II. PENDIDIKAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 1 dari 11

TempatPas Photo

Ukuran 3x4Seragam PDH,Latar belakang warna merah

Page 2: Formulir Isian DRH

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD                             

2 SLTP                             

3 SLTA                             

4 D.I                             

5 D.II                             

6 D.III                             

7 D.IV                             

8S.1                             

9 S.2                             

10 S.3                             

11 Spesialis I                             

12 Spesialis II                             

13 Profesi     

                            

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYATGL/BLN/THN

IJAZAH TANDA LULUS SURAT

TEMPAT KETERANGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 2 dari 11

Page 3: Formulir Isian DRH

s.d.TGL/BLN/THN

KET. TAHUN

1 2 3 4 5 6

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

        

  -  -    s.d.

  -  -       :

                

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO PANGKATGOL.

RUANG BERLAKU

TERHITUNG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG DI-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 3 dari 11

Page 4: Formulir Isian DRH

PENG-GAJIAN

MULAI TANGGAL

JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

     -  -     Rp.                     -  -          

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/PEKERJAANMULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG PENG-GAJIAN

GAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 4 dari 11

Page 5: Formulir Isian DRH

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

          -  -    

s.d.  -  -    

Rp.                     -  -    

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAANTAHUN

PEROLEHANNAMA NEGARA / INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

                   

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 5 dari 11

Page 6: Formulir Isian DRH

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 6 dari 11

Page 7: Formulir Isian DRH

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

              

  -  -    s.d.

  -  -       :

     

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIRTANGGAL

LAHIRTANGGAL

NIKAHPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

                 -  -       -  -                

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 7 dari 11

Page 8: Formulir Isian DRH

*) Coret yang tidak perlu

2. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMINTEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH / PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

                 -  -                

3. Bapak / Ibu Kandung

NO NAMATANGGAL LAHIR /

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

4. Bapak / Ibu Mertua

NO NAMATANGGAL LAHIR /

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 8 dari 11

Page 9: Formulir Isian DRH

5. Saudara Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL LAHIR /

UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

           -  -     /     thn            

V. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

s.d. TAHUN

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 9 dari 11

Page 10: Formulir Isian DRH

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

s.d. TAHUN

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

s.d. TAHUN

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

                  s.d.    

           

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK               -  -    

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT               -  -    

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 10 dari 11

Page 11: Formulir Isian DRH

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU               -  -    

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

  ,     

Yang membuat,

ttd

(       )

PERHATIAN :

1. Harus diketik pada kolom isian sesuai dengan file petunjuk isian DRH2. Jika ada pengetikan yang salah dapat diganti dan isilah sesuai petunjuk isian DRH3. Kolom yang kosong di isi dengan ( ----- ) dengan tidak menggunakan tanda kurung

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BADAN DIKLAT PERHUBUNGAN Halaman : 11 dari 11