Dokumen Isian Kualifikasi CV Karya Daya

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG PASCASARJANA, HALAMAN PASCASARJANA, GEDUNG

PERPUSTAKAAN, HALAMAN PERPUSTAKAAN, TAMAN JALAN MAB, TAMAN PARKIR, PARKIR MOTOR, HALAMAN BELAKANG GEDUNG C,

RUANG SIDANG/RAPAT, PAVING BLOK S1, SELASAR/LANTAI, SELASAR/LANTAI, GORONG - GORONG

FISIP UNPAD KAMPUS BANDUNGJALAN BUKIT DAGO UTARA NO.25 BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. KARYA DAYA dan atas namaAlamat : Jalan Waas B No. 38 BandungTelepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan

Barang/Jasa yang akan dilaksanakan oleh Universitas Padjadjaran Tahun

Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk

mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan

Gedung Pascasarjana, Halaman Pascasarjana, Gedung Perpustakaan,

Halaman Perpustakaan, Taman Jalan Mab, Taman Parkir, Parkir Motor,

Halaman Belakang Gedung C, Ruang Sidang/Rapat, Paving Blok S1,

Selasar/Lantai, Selasar/Lantai, Gorong - Gorong FISIP UNPAD Kampus

Bandung Jalan Bukit Dago Utara No.25 Bandung sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, 13 Desember 2010

CV. KARYA DAYA

HJ. SITI HADIDJAHDirektur

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. KARYA DAYA


SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM


Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat Perusahaan : Jalan Waas B No. 38 BandungNo. Telpon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]

Menyatakan bahwa perusahaan kami pada saat ini selama kurun waktu 3

(tiga) tahun terakhir Tidak pernah masuk dalam sanksi/daftar hitam pada

suatu instansi manapun sehubungan dengan pengadaan barang/jasa atau

lainnya.

Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi

sebagaimana peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. KARYA DAYA


SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat Perusahaan : Jalan Waas B No. 38 BandungNo. Telepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak

pailit, kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana, dan belum pernah

dihukum berdasarkan hukuman pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi professional perusahaan/ perorangan.

3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas prakualifikasi adalah benar.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen prakualifikasi ini.Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang akan kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenalkan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan atau pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


CV. KARYA DAYA


SURAT PERNYATAANKEBENARAN DOKUMEN


Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan dan saya buat adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. KARYA DAYA


SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN


Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA

Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung

Menyatakan dengan ini, bahwa saya selaku pimpinan perusahaan sanggup

melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Gedung Pascasarjana,

Halaman Pascasarjana, Gedung Perpustakaan, Halaman Perpustakaan,

Taman Jalan Mab, Taman Parkir, Parkir Motor, Halaman Belakang Gedung C,

Ruang Sidang/Rapat, Paving Blok S1, Selasar/Lantai, Selasar/Lantai, Gorong -

Gorong FISIP UNPAD Kampus Bandung Jalan Bukit Dago Utara No.25

Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. KARYA DAYA


FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

UNTUK MENGIKUTI PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG PASCASARJANA, HALAMAN PASCASARJANA, GEDUNG

PERPUSTAKAAN, HALAMAN PERPUSTAKAAN, TAMAN JALAN MAB, TAMAN PARKIR, PARKIR MOTOR, HALAMAN BELAKANG GEDUNG C,

RUANG SIDANG/RAPAT, PAVING BLOK S1, SELASAR/LANTAI, SELASAR/LANTAI, GORONG - GORONG

FISIP UNPAD KAMPUS BANDUNG

JALAN BUKIT DAGO UTARA NO.25 BANDUNG


Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. KARYA DAYA dan atas namaAlamat : Jalan Waas B No. 38 BandungTelepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan nomor : 11 tanggal 27 Oktober 2003 Notaris : Ayu Maimunah, S.H. dan akte Perubahan no. 9 tanggal 28 Agustus 2006 Notaris : Ayu Maimunah, S.H.

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dipertanyakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. U m u m

1. Nama : CV. KARYA DAYA

2. Status CV : Pusat

3. Alamat CV. Nomor Telepon / Fax

::

Jalan Waas B No. 38 Bandung(022) 7566772 No. Hp : 081320652794

B. IJIN USAHA

No. SIUP : 510/1-0619-BPPT

Masa Berlaku : Selama masih menjalankan kegiatan usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu

C. LANDASAN HUKUM PERUSAHAAN

*. Akte Pendirian Perusahaan

1.1 Nama Notaris : Raden Soetopo

1.2 Nomor : 20

1.3 Tanggal : 24 Oktober 1977

*. Akte Perubahan Pendirian Perusahaan

1.1. Nama Notaris : Tiur Magdalena. S, SH.

1.2. Nomor : 34

*.

1.3. Tanggal

Akte Perubahan Pendirian Perusahaan

1.1. Nama Notaris

1.2. Nomor

1.3. Tanggal

:

:

:

:

30 Desember 1976

Hilda Sophia Wiradiredja, SH.

09

16 Juli 2009

D. PENGURUS

1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. HJ. SITI HADIDJAH 1050267009450001

Direktur

2. FITRI KURNIATI 1050265107830001

Pesero Komanditer

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

No.

Nama No. KTP AlamatPersentase

1.

2.

HJ. SITI HADIDJAH

FITRI KURNIATI

1050216007600002

1050265107830001

Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg

Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg

80 %

20 %

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.104.990.5-424.000

Bukti Pelunasan Pajak Tahun TerakhirNomor/Tanggal

: Terlampir

Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

: Terlampir

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2009

(dalam ribuan rupiah)AKTIVA PASSIVAI. Aktiva lancar : R

p.2.500 IV

.Utang Jangka Pendek

: Rp. -

Kas : Rp.

25.000

Utang Dagang

: Rp. -

Piutang *) : Rp.

- Utang Pajak : Rp. -

Utang lainnya : Rp. +Persedian : R

p.- (d

)Jumlah : Rp. -

Barang : Rp.

-

Pekerjaan dalam Proses

: Rp.

-+

V. Utang Jangka Panjang

: Rp. -

(a)

Jumlah : Rp. 27.500

II. Aktiva Tetap : VI.

Kekayaan bersih

Rp. 287.500

Peralatan dan Mesin

: Rp.

20.000

(a+b+c)-(d+e)

Inventaris : Rp.

50.000

Gedung-gedung : Rp.

190.000 +

(b)

Jumlah : Rp. 260.000

III. Aktiva lainnya (c) Rp. -

Jumlah Aktiva Rp. 287.500

Jumlah Passiva Rp. 287.500

*.

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

: Rp.

-

Piutang jangka panjang (lebih enam bula)

: Rp.

-

Jumlah : Rp.

-


CV. KARYA DAYA


F. MODAL KERJA

Surat Keterangan dari Bank :

Nomor :

Nama Bank : Bank Jabar Cabang Utama

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen

yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia

dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam

perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata

dan perdana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


CV. KARYA DAYA


G. Daftar Susunan Personalia

No.

Nama Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja

Profesi/Keahlian

1 2 3 4 51.2.3.4.

Budi AmirudinYati NurhayatiTriYogi Prayogi

PelaksanaAdministrasi

TeknisiUmum

5 Tahun2 Tahun2 Tahun3 Tahun

OperasionalAdministrasiTeknik MesinOperasional

H. Data Fasilitas/Peralatan Perlengkapan

NoJenis

Peralatan /Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau Output pada

saat ini

Merk dan Type

Tahun Pembua

tan

KondisiBaik/Rusak

Lokasi Sekara

ng

BuktiKepemilika

n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Komputer 2 unit Baik Intel P.III

2003 Baik Kantor Milik Sendiri

2. Printer 2 unit Baik Canon 2002 Baik Kantor Milik Sendiri

3. Mesin Tik Manual

2 unit Baik Brother 1991 Baik Kantor Milik Sendiri

4. Meja Karyawan

4 Set Baik Olympic


5. Meja Komputer

2 unit Baik Olympic


6. Lemari Arsip 4 buah

Baik Olympic


7. Sepeda Motor 1 unit Baik Honda 1993 Baik Kantor Milik Sendiri

8. Kendaraan Roda Empat

3 unit Baik Suzuki 1994 Baik Kantor Milik Sendiri

9. Faximile 2 buah

Baik Panasonic

1995 Baik Kantor Milk Sendiri

10. Telepon 3 buah

Baik Samsung



CV. KARYA DAYA


I. Data Pengalaman Perusahaan

No Nama PaketPekerjaan

Bidang/Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak

BA S.Terim

a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101.

2.

3.

4.

Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung

Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung

Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung

Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E

Cleaning Service

Cleaning Service

Cleaning Service

Cleaning Service

Bandung

Bandung

Bandung

FISIP UNPAD Kampus Jatinangor

Pemerintah Kota Bandung

Drs. H. Hikmat Ginanjar, M.Si

Drs. Rochmat Hidayat, M.Si

DR. Dra. Hj. R. Ira Irawati, M.Si

Jalan Wastukancan

a No. 2 Bandung

Jalan Wastukancan

a No. 2 Bandung

Jalan Wastukancan

a No. 2 Bandung

Jalan Raya Bandung-Sumedang

KM. 21 Jatinangor

24/SPK/KPA.PJKK

/20086 Okt 08

05/SPK/KPA.PJKK

/200912

Februari 2009

14/SPK/KPA.PJKK

/200913 Mei

5546/H6.9/

FISIP/LK/ 2009Tgl.1 Juli 2009

21.810.800

27.707.800

13.110.500

98.439.000

6 Okt 08

12 Februari 2009

13 Mei 2009

31/12/ 2009

9 Des 08

12 Mei 2009

13 Agustus

2009

31/12/ 2009


CV. KARYA DAYA


J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.

No BidangPekerjaa

n

SubBidang Pekerja

an

LokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak *) Proses Terakhir

Nama Alamat No/Tgl

Nilai (Rp) Tanggal

Prestasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


CV. KARYA DAYA


K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -,-Tanggal : -,-Nama Bank : -,-Nilai : -,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang

kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia

dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk

jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


CV. KARYA DAYA


Dokumen Isian Kualifikasi CV Karya Daya

Documents

Transcript of Dokumen Isian Kualifikasi CV Karya Daya