StrokeIskemik dan hemoragik

By Try Merdeka Puri_04061001047

Adalah gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak (patofisiologi Wilson).

Factor resiko strokeUnmodified Modified

a. Usiab. Geneticc. Jenis kelamind. Suku bangsa

a. Hipertensib. Merokokc. Alcohold. Obesitase. Kolesterol tinggi f. Gaya hidup

Klasifikasi stroke based on Etiologi!!!!1. Stroke iskemik

a. Trombosis serebralb. Embolisme serebralc. Infark lakunar

2. Haemorrhagi serebrala. Haemorrhagi intracerebralb. Haemorrhagi subaraknoid

Manifestasi umum strokeMenurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) : Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.2) Kehilangan penglihatan perifer : Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.3) Diplopia, Penglihatan ganda.

b. Defisit Motorik

1) Hemiparesis : Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).2) Ataksia : Berjalan tidak mantap, tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.3) Disartria : Kesulitan dalam membentuk kata.4) Disfagia : Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif : Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.2) Afasia Reseptif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal.3) Afasia Global : Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

d. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarikdiri, rasa takut, bermusuhan dan marah, per asaan isolasi.

Stroke Iskemikstroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.

Etiologitrombosis Atreroslekerosis (tersering)

Gangguan darah (polisitemia, hemoglobinopati)Vaskulitis (poliarteritis nodusa)

embolisme Jantung (atrium fibrilasi—paling byk, infark mi kard, pnykt jantung rematik, kardiomiopati iskemik)Kontrasepsi oral, karsinoma

Subtype stroke iskemika. TrombosisArteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi seperti

Manifestasi Klinik

- Tidak terjadi dengan tiba-tiba- Bervariasi sesuai dengan lokasi sumbatan dan tingkat aliran

kolateral di ajringan otak yang terkena- Afasia, hemiplegic/parestesia setengah tubuh.- Sebagian besar terjadi saat tidur.bangun di pagi hari---pasien

relative mengalami dehidrasi dan dinamiuka sirkulasi menurun

b. Embolisme serebralTerjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak oleh partikel/ debris yang berjalan di dalam aliran darah yang berasal dari tempat lain. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya sehingga menimbulkan kerusakan sirkulasi serebral.

Manifestasi klinik

- Terjadi tiba-tiba- Deficit neurologis tiba-tiba, Hemiparesis/hemiplegia tiba-tiba,

afasia, kehilangan kesadaran (related to causa jantung), - Serangan biasanya terjadi saat beraktifitas

c. infark lakunarterjadi setelah oklusi aterotrombotik salah satu cabang penetrans sirkulus willis, arteri serebri media atau arteri vertebralis dan basilaris. Thrombosis yang terjadi di dalam pembuluh darah ini akan membentuk daerah-daerah infark yang kecil dna lunak, dikenal dengan nama lacuna.

penjelasan - Gejala Biasanya muncul dalam beberapa jam atau hari - 4 sindrom lakunar yangs erring dijumpai :

a. Disartria, hemiparesis ataksik, gerakan lengan atau tangan yang canggung akibat infark pons basal

b. Stroke sensorik murni akibat infark talamusc. Hemiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna

posteriord. Hemiparesis murini akibat infark pars anterior kapsula

interna (kelumpuhan yang terjadi dominan pada tungkai, gerakan volunteer tungkai yang terkena terganggu)

Stroke Hemoragik

Terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak .

Intracerebral Subaraknoid- paling umum pada pasien dengan

hipertensi dan aterosklerosis serebral---ruptir p.darah

- awitan tiba –tiba (sering saat pasien terjaga dan aktif) dengan sakit kepala berat

- haemorrhagi membesar---penurunan kesadaran dan abnormalitas tanda vital.

- akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital padaotak.

Patofisiologi

Diagnose banding

Stroke non hemoragik Stroke hemoragik Tumor otak- kelumpuhan biasanya saat

istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas

- nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat ringan

- tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan

- penurunan kesadaran bersifat ringan atau sangat ringan

- stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas

- pasien mengalami nyeri kepala yang  hebat

- adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi,

- penurunan kesadaran bersifat sangat nyata

- penderita biasanya hipertensi dengan tiba – tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak,

- biasanya adanya emosi (marah – marah) yang mendahului sebelum serangan

- Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan – bulan

- nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise

- nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas

- keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

Penegakan diagnostica. anamnesis yang mencakup : awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus),

perkembangan gejala atau keluhan pasien, riwayat TIA, factor resiko (esp hipertensi, merokok, diabetes, AF, alcohol), pemakiaoan obat esp kokain, pengobatan yang sedsang dijalani, termasuk obat yang baru dihentikan.

b. Pemeriksaan fisik : lengkap dan focus :1. System pembuluh perifer ; do aiskultasi pd arteri karotis---bising, periksa

tekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan2. Jantung : auskultasi jantung, EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia---

curiga embolus obstruktif3. Retina : periksa cupping diskus opstikus, perdarahan retina4. Ekstremitas ; evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda

embolus perifer

5. Neurologic : system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranial, reflex-reflekas, kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu.

6. GCS7. NIHSS

c. Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, hitung jenis, kimia darah, analisa gas darah

d. Pemeriksaan penunjang

Head CT Scan.

stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan

Pemeriksaan lumbal pungsi

Diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi, virologi . Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya, kejernihannya, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal. Pada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. Prosedur ini dilakukan dengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman.

Elektrokardiografi (EKG)

Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. Elektro Encephalo Grafi Elektro Encephalo Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesifik.

Angiografi cerebral

membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke sepertiperdarahan atau obstruksi arteri, memperlihatkan secara tepat letakoklusi atau ruptur.

Magnetik Resonansi Imagine (MRI)

Menunjukkan darah yang mengalami infark, haemorhargi, Malformasi Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT Scan.

Ultrasonografi dopler

Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena .(Harsono,1996).

Tata laksana

Emergency!!!!!!untuk semua pasien stroke yang datang ke emergency,,,,,1. Pastikan jalan napas bersih, posisikan kepala 30-45 derajat---memungkinkan jalan

napas dapat lancar dan tidak ada hambatan2. Beri oksigen melalui nasal kanul, saturasi oksigen > 95 %3. Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9%

dengan kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri. Jangan lupa pasang kateetr untuk monitoring output.

4. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah, karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi, kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensip seperti edem pulmonary.

5. Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IV, acetaminophen 650 mg.

6. berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dan subaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik).

7. Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN, LAB, chest X ray, EKG dll)---konsul dgn ahli

Terapi definitive

Medikamentosa

a. Stroke iskemik - Trombolisis rt-PA intravenA (satu-satunya yang desetujui FDA)---terapi

diberikan dalam 3 jam sejak onset stroke.

Pemberian trombolisi rt-PA intravena: 1. Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama, 90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit.2. Pemantauan dilakukan di ICU atau unit stroke. 3. Lakukan analisa neurologik setiap 15 menit selama infus rt-PA dan setiap 30 menit dalam 6 jam, selanjutnya setiap jam sampai 24 jam pertama. 4. Jika timbul sakit kepala hebat, hipertensi akut, nausea atau vomiting, hentikan infus dan segera lakuan pemeriksaan CT Scan. 5. Ukur TD setiap 15 menit dalam 2 jam pertama, tiap 30 menit dalam 6 jam berikutnya, tiap 60 menit sampai 24 jam pertama.6. Lakukan pengukuran TD lebih sering jika TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 105 mmHg.7. Jika TD sistolik 180-230 mmHg atau diastolik 105-120 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan Labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10-20 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Pantau TD tiap 15 menit dan perhatikan timbulnya hipotensi.8. Jika TD sistolik > 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, berikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit. Dosis dapat diulangi atau digandakan tiap 10 menit sampai dosis total 300 mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip 2-8 mg/menit. Jika TD tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid.9. Bila TD diastolik > 140 mmHg pada 2 atau lebih pembacaan selang 5-10 menit, infus sodium nitroprusid 0,5 ug/kgBB/menit. 10. Tunda pemasangan NGT dan kateter. 11. jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif atau suntikan IM selama 24 jam pertama.

- Antikoagulan dan antiplatelet---aspirin 160-325 mg/hr dalm 48 jam setelah onset- Atasi hipertensi diantaranya dengan labetolol 10-20 mg IV selama 1-2 menit,

dapat diulang setiap 10 menit hingga dosis max 300 mg.

b. Stroke hemoragik- Atasi hipertensi diantaranya dengan labetalol 5- 100 mg secara bolus berkala 10-

40 mg/min per drip- Jika terjadi peningkatan TIK, terapi dengan manitol (0,25-0,5 g/kgBB tiap 4 jam)

dan furosemid (10 mg tap 2-8 jam)- Operatif---untuk mengurangi efek massa serta mengurangi efek neurotoksik dari

bekuan darah

Rehabilitasi- Fisioterapi - Terapi wicara bila terdapat gangguan berbicara dan komunikasi- Terapi fisis dan okupasi---setelah pasien bias berdiri kembali---agar pasien dapat

mengembangkan kemandiriannya- Pendekatanpsikologis—kalau perlu bias diberikan antidepresi ringan---untuk

memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun setelah kejadian stroke

- Follow up---untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulang!!!!

Prognosis dan komplikasiPrognosis- Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat

sisa minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu.- Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2)

somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000).

- Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki – laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan 41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).

- Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu

secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/”bed ridden”(Indriastuti, 2004).

- Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7 %.      

komplikasi - Kelumpuhan total- Rekurensi strok- Akibat tirah baring lama bias terjadi pneumonia, dekubitus, inkonrinensia serta

berbagai akibat imobilisasi lain- Gangguan social ekonomi- Gangguan psikologis