156561777 Makalah Stroke

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke

http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 1/18

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Meningkatnya usia harapan hidup yang didorong oleh keberhasilan

pembangunan nasional dan berkembangnya modernisasi serta globalisasi di

Indonesia akan cenderung meningkatkan risiko terjadinya penyakit vaskular

(penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer). Data di

Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik

dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian

berdasarkan umur adalah sebesar !",#$ (umur %"&"" tahun) dan ',$

(umur ""&% tahun) dan '*,"$ (umur + " tahun). ejadian stroke (insiden)

sebesar "!, per !--.--- penduduk, dan kecacatan !,$ tidak berubah,

%,*$ semakin memberat. /enderita laki&laki lebih banyak daripada

perempuan. 0troke menyerang usia produktif dan usia lanjut yang

berpotensi menimbulkan masalah baru dalam pembangunan kesehatan

secara nasional di kemudian hari.!

0troke adalah tanda&tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala&gejala yang berlangsung

selama '% jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya

penyebab lain selain vaskuler.' 0troke secara garis besar dibagi menjadi dua,

yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. 0troke hemoragik selalu

menjadi 1teman2 buruk diagnosis banding dari stroke iskemik. 3ukan hanya

karena stroke hemoragik jarang, tapi stroke hemoragik memiliki outcome

yang lebih buruk, dan hanya beberapa tindakan emergency yang bisa

dilakukan. enyataannya hanya sekitar '-$ pasien dengan perdarahan

intraserebral yang berhasil dalam penyembuhan secara baik.*

1

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


Insiden perdarahan intraserebral adalah !- sampai '- kasus per !--.---

populasi di seluruh dunia dan meningkat sesuai umur. /opulasi tertentu

secara khusus, seperti penduduk 4epang dan Afro-Caribbean memiliki

insiden "-&"" per !--.--- yang menunjukkan tingginya prevalensi

hipertensi dan rendahnya akses ke pelayanan kesehatan. Insiden perdarahan

meningkat sesuai umur dan lebih tinggi pada laki&laki dibandingkan 5anita.*

1.2. Tujuan

6ujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas /rogram

/endidikan Dokter 0enior di Departemen Ilmu 0araf 708/ 9aji Adam

Malik Medan dan untuk mengetahui mengenai strok hemoragik secara

komprehensif.

1.3. Manfaat

Manfaat dari penulisan makalah ini antara lain

!. Menambah 5a5asan tentang kasus stroke hemoragik

'. Mengetahui penatalaksanaan kasus stroke hemoragik di klinik

BAB 2

2

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defn!

Definisi stroke menurut :orld 9ealth ;rgani<ation (:9;) adalah tanda&

tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau

global), dengan gejala&gejala yang berlangsung selama '% jam atau lebih,

dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.'

0troke hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak

yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak.

2.2. E"#e$%l%g

Insiden perdarahan intraserebral adalah !- sampai '- kasus per !--.---

populasi di seluruh dunia dan meningkat sesuai umur. /opulasi tertentu

secara khusus, seperti penduduk 4epang dan Afro-Caribbean memiliki

insiden "-&"" per !--.--- yang menunjukkan tingginya prevalensi

hipertensi dan rendahnya akses ke pelayanan kesehatan. Insiden perdarahan

meningkat sesuai umur dan lebih tinggi pada laki&laki dibandingkan 5anita.*

2.3. Et%l%g #an Kla!fka!

=tiologi dari stroke hemoragik secara garis besar diklasifikasikan menjadi

dua, yaitu*

!. 9ipertensi

'. >onhipertensi, seperti

3

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


a. A?M (Arteriovenous Malformation)

b. Intracranial Aneurysma

c. Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)

d. Carvenous Angioma

e. /enggunaan obat antikoagulan seperti :arfarin dalam 5aktu yang

lama

f. >eoplasma

0troke hemoragik diklasifikasikan menjadi dua, yaitu

!. /erdarahan Intraserebral (/I0)

'. /erdarahan 0ubarachnoid (/0A)

2.&. 'akt%r (!k%

0ecara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat

dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi

(nonmodifiable). @aktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya

adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus,

merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis

arteri karotis. 0edangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara

lain usia, jenis kelamin, rassuku, dan faktor genetik.'

2.). Pat%f!%l%g

/erdarahan intraserebral terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak.

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pembuluh darah di otak

BmudahC pecah dan mengakibatkan perdarahan. 9ipertensi kronik dan

keadaan yang dikenal dengan cerebral amyloid angiopathy dapat

melemahkan dinding pembuluh darah. ondisi pembekuan darah yang

buruk karena kelainan darah atau penggunaan obat&obatan seperti 5arfarin

dapat meningkatkan risiko perdarahan otak. 6erakhir, kelainan struktur

4

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


pembuluh darah otak selama proses pertumbuhan dan perkembangan otak

seperti Ateriovenous Malformation (A?M). A?M adalah kelainan

pembuluh darah kongenital.%

*a$+ar 1. Aneur!$a #an A,M !e+aga "en-e+a+ !tr%ke e$%ragk

*a$+ar 2. L%ka! ter!erng

"a#a "er#araan ntra!ere+ral.

/a+ang arter ke0l a#ala

!u$+er ter+an-ak "a#a PIS 1

0a+ang k%rtkal #ar arter

ntra0ranal 2 0a+ang

lentkul%!trata 3 0a+ang

tala$%"erf%rat%r & 0a+ang

"ara$e#an "%ntn #an )

0a+ang #ar arter !ere+ellar.

2.4. Dagn%!!

5

Aneurisma

A?M

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


Diagnosis stroke hemoragik dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan pencitraan.

!) /erdarahan intraserebral

/erdarahan intraserebral ditemukan pada !-$ dari seluruh kasus stroke,

terdiri dari -$ di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.

ejala klinis

• ;nset perdarahan bersifat mendadak, terutama se5aktu melakukan

aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa

peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,

gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

• /enurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai

hemiplegiahemiparese dan dapat disertai kejang fokal umum.

• 6anda&tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks

pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi.

• Dapat dijumpai tanda&tanda tekanan tinggi intrakranial (6I),

misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

') /erdarahan subarakhnoid

/erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di

ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

ejala klinis

• ;nset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,

dramatis, berlangsung dalam ! E ' detik sampai ! menit.

6

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


• ?ertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah

terangsang, gelisah dan kejang.

• Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

• Dijumpai gejala&gejala rangsang meningen

• /erdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid.

• angguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi

atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau

gangguan pernafasan.

0kala 0troke 9unt F 9ess"

rade I. Asimptomatik atau sakit kepala dan kaku kuduk ringan

rade II. 0akit kepala, kaku kuduk sedang sampai berat tanpa gejala

neurologik fokal

rade III. Drowsiness, confuse dan defisit neurologik fokal ringan

rade I?. 0tupor atau semikoma, gejala permulaan deserebrasi dan

ggn. ?egetatif

rade ?. oma dalam dan deserebrasi

0aat seseorang itu diduga stroke, seorang dokter akan melakukan penilaian

tanda dan gejala stroke yang terjadi. 0alah satu alat pemeriksaan yang

digunakan adalah 0kala 0troke >I9 yang dikembangkan oleh >I>D0

berupa pertanyaan dan task yang mengukur tingkat kesadaran dan

7

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


kemampuan komunikasi serta melakukan gerakan sederhana. /emeriksaan

diagnostik lainnya seperti pemeriksaan darah dan elektrokardiogram untuk

menilai apakah ada kelainan jantung yang berkontribusi terhadap kejadian

stroke. /emeriksaan imaging otak memainkan peran penting dalam

diagnosis strok5, evaluasi keadaan klinis pasien, dan lebih jauh, dapat

digunakan untuk menilai risiko stroke. 3eberapa teknik imaging dapat

digunakan untuk membuat potongan gambar otak bahkan konstruksi tiga

dimensi. 6eknik imaging yang dapat melihat bagian dalam otak dapat

membantu untuk mengetahui tumor otak, membedakan stroke iskemik dan

stroke hemoragik, mengidentifikasi pembuluh darah yang rusak, dan

menentukan lokasi infark. Computed tomography (G6) dan agnetic

!esonance Imaging (M7I) adalah teknik pemeriksaan imaging yang paling

sering digunakan untuk mengidentifikasi infark yang disebabkan oleh

stroke. G6 menggunakan sinar H yang menembus kepala dari berbagai

sudut untuk membentuk gambaran otak resolusi tinggi. /emeriksaannya

lebih cepat, tersedia, dan lebih murah daripada M7I.%

M7I, tidak menggunakan sinar H melainkan memajankan otak dengan

magnet dan gelombang elektro. ;tak menyerap gelombang tersebut dan

rata&rata energy yang dilepaskan dari masing&masing jaringan otak berbeda

dan akan membentuk gambaran otak yang utuh. Diffusion-weighted

Imaging (D:I), salah satu pemeriksaan M7I, sangat sensitif untuk menilai

difusi air di jaringan otak, yang dapat berubah pada stroke iskemik. D:I

bermanfaat untuk mendeteksi infark kecil dan lebih superior daripada G6

untuk diagnosis stroke iskemik. 3erdasarkan hasil penelitian, kombinasi

D:I dengan perfusi darah otak dapat digunakan untuk mengidentifikasi

ischemic penumbra E jaringan otak yang kekurangan darah, namun dapat

diselamatkan jika aliran darah ke otak segera diperbaiki. %

3eberapa teknik pencitraan lainnya dapat digunakan untuk menilai

pembuluh darah otak. 6eknik ini dapat mengungkapkan area blockade pada

8

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


stroke iskemik atau mendeteksi stenosis atau malformasi pembuluh darah

seperti aneurisma atau A?M yang merupakan risiko terjadinya stroke.

Angiography otak termasuk pemeriksaan setelah pemberian kontras yang

diinjeksikan dari lengan atau paha dapat menunjukkan area hitam pada scan

untuk membentuk peta pembuluh darah di otak.%

9

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


*a$+ar 3. PIS "r$er "erten!f. Per#araan $a!!f # !u+k%rtek! kr

#engan ke$ungknan %n!et # "uta$en. A *a$+aran $a!!a # e$!fer

#engan erna! 0e"at ke +a5a ak+at nfark !ke$k $el"ut area arter

10

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


!ere+r "%!ter%r kanan B #an arter !ere+ela !u"er%r +lateral #an "%n! /

#engan efa!$ent #a !!terna +a!al! D ga$+aran $akr%!k%"k le!.

*a$+ar &. Per#araan Su+ara0n%# PSA

2.6. Penatalak!anaan

/enatalaksanaan umum stroke akut adalah

!. 0tabilisasi jalan napas dan pernapasan

/emantauan secara terus&menerus terhadap status neurologis, nadi,

tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dianjurkan dalam '

jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata. /emberian

oksigen dianjurkan pada keadaan saturasi oksigen J #"$. /erbaiki

jalan napas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien tidak

sadar.!

'. 0tabilisasi hemodinamik

11

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


3erikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pemberian

cairan hipotonik seperti glukosa. Dianjurkan pemasangan G?G

(Central "enous Catheter ) dengan tujuan untuk memantau

kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk memasukkan cairan dan

nutrisi.

*. /emeriksaan a5al fisik umum meliputi tekanan darah, pemeriksaan

jantung, pemeriksaan neurologi umum a5al (derajat kesadaran,

pemeriksaan pupil dan okulomotor, keparahan hemiparesis).

/ada /0A aneurisma, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan

bersama pemantauan tekanan perfusi serebri untuk mencegah risiko

terjadinya stroke iskemik sesudah /0A serta perdarahan berulang.

8ntuk mencegah terjadinya /0A berulang, pada pasien stroke /0A

akut, tekanan darah diturunkan hingga 6D0 !%-&!- mm9g,

sedangkan 6D0 !-&!- mm9g sering digunakan sebagai target

6D0 dalam mencegah terjadinya vasospasme.

%. /engendalian peninggian tekanan intrakranial

/emantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral

harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda

neurologis pada hari&hari pertama setelah serangan stroke. 0asaran

terapi adalah 6I J '- mm9g dan G// + - mm9g.

/enatalaksanaan pasien dengan peningkatan 6I adalah

• 6inggikan posisi kepala '-o E *-o

• /osisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugular

• 9indari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

• 9indari hipertemia

12

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


• 4aga normovolemia

• ;smoterapi atas indikasi

& Manitol -,'"&-," mgkg33 selama + '- menit,

diulangi setiap %& jam dengan target K *!- m;smL.

;smolalitas sebaiknya diperiksa ' kali dalam sehari

selama pemberian osmoterapi.

& alau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial !

mgkg33 I?

". /engendalian kejang

3ila kejang berikan dia<epam bolus lambat intravena "&'- mg dan

diikuti oleh fenitoin loading dose !"&'- mgkg bolus dengan

kecepatan maksimum "- mgmenit. 3ila kejang belum teratasi maka

perlu dira5at di IG8.!

. /engendalian suhu tubuh

0etiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya. 3erikan acetaminophen "-

mg bila suhu lebih dari *,"oG (A9A uideline) atau *,"oG (=0;

uideline).!

. /emeriksaan penunjang

=, laboratorium, L/, pemeriksaan radiologi (foto rontgen dada,

G6 0can).!

/enatalaksanaan umum /0A adalah

!. 6ata laksana pasien /0A derajat I atau II 0kala 9unt F 9ess adalah

sebagai berikut

13

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


a. Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin.

b. 6irah baring total dengan posisi kepala ditinggikan *-o dalam

ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu

berikan ;' '&* litermenit.

c. 9ati&hati dalam pemakaian sedatif

d. /asang infus di ruang ga5at darurat, usahakan euvolemia dan

monitor ketat system kardiopulmoner dan kelainan nuerologi yang

timbul.

'. /asien /0A derajat III, I?, atau ? berdasarkan 9unt F 9ess, pera5atan

harus lebih intensif.

a. Lakukan penatalaksanaan A3G sesuai dengan protokol pasien di

uang ga5at darurat

b. /era5atan sebaiknya dilakukan di ruang intensif atau semiintensif.

c. 8ntuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang adekuat

perlu dipertimbangkan intubasi endotrakeal dengan hati&hati

terutama apabila didapatkan tanda&tanda tekanan tinggi intrakranial.

d. 9indari pemakaian obat&obatan sedative yang berlebihan karena

akan menyulitkan penilaian status neurologi.

/enatalaksanaan medis /I0 adalah

a. /asien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia

berat sebaiknya mendapat terapi penggantian faktor koagulasi atau

trombosit

b. /asien dengan perdarahan intrakranial dan peningkatan I>7 terkait

obat antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan 5arfarin, tetapi

14

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


mendapat terapi untuk mengganti vitamin #-dependent factor dan

mengoreksi I>7, serta mendapat vitamin intravena.

c. Apabila terjadi gangguan koagulasi maka dapat dikoreksi sebagai

berikut

• ?itamin !- mg I? diberikan pada penderita dengan

peningkatan I>7 dan diberikan dalam 5aktu yang sama

dengan terapi yang lain karena efek akan timbul jam

kemudian. ecepatan pemberian J ! mgmenit untuk

meminimalkan risiko anafilaksis.

• @@/ '& unit diberikan untuk mengoreksi defisiensi faktor

pembekuan darah bila ditemukan sehingga dengan cepat

memperbaiki I>7 atau a/66.!

2.7. Pr%gn%!!

:alaupun stroke hemoragik dikaitkan dengan angka mortalitas yang tinggi,

sekitar "-$ akan menunjukkan penyembuhan neurologis secara baik, '&

%"$ lainnya akan menunjukkan gangguan defisit neurologis dan

membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari&hari.

0kor oma lasgo5 yang rendah, peningkatan jumlah leukosit, dan

peningkatan tekanan darah sistolik merupakan prediktor tingginya

mortalitas pada pasien dengan stroke hemoragik akut.

/asien yang telah sembuh dari /I0 primer memiliki angka rata&rata untuk

terjadinya perdarahan ulang, kematian vaskular sebesar ',!$ sampai ",#$.

8sia " tahun atau lebih memiliki risiko dua kali lipat untuk perdarahan

berulang. 7isiko untuk terjadi gangguan vaskular pada laki&laki meningkat

dua kali lipat dibandingkan dengan perempuan. 0eperti pada /I0, hasil

15

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


akhir dari /0A juga buruk dengan mortalitas *- hari bervariasi dari **$ &

%"$.

2.8. K%$"lka!

omplikasi dari stroke hemoragik antara lain

!. /erdarahan ulang (rebleeding )

'. ?asospasme

*. 9idrosefalus akut

16

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


BAB 3

PENUTUP

0troke hemoragik masih memiliki mortalitas yang tinggi. ;leh sebab itu,

melakukan pencegahan primer seperti mengatasi faktor risiko perlu

disebarluaskan kepada masyarakat.

17

7/22/2019 156561777 Makalah Stroke


DA'TA( PUSTAKA

!. /erhimpunan Dokter 0pesialis 0araf Indonesia. uideline 0troke

'-!!. 4akarta. '-!! !&!--

'. Israr, A. 0troke. 8niversitas 7iau. '-- !&!-

*. 0ilverman, I=, and 7ymer, MM. An Atlas of Investigation and

6reatment 9emorrhagic 0troke. Glinical /ublishing ;Nford. '-!-

!&!"

%. >ational Institute of >eurological Disorders and 0troke. >ational

Institutes of 9ealth. 0troke Ghallenges, /rogress, and /romise.

'--# !&

". 9unt :=, 9ess 7M. 10urgical risk as related to time of intervention

in the repair of intracranial aneurysms.2 4ournal of >eurosurgery

!# 4an'(!)!%&'-

. Ghao, GG., et al. /rognostic ?alue of O6 /arameters in /atients 5ith

Acute 9emorrhagic 0troke A /rospective =valuation 5ith 7espect

to Mortality and /ost&hospitali<ation 3ed Gonfinement. $ Chin ed

Assoc. '--#. '(*) !&#

. ?ermeer 0=., Algra, A., @ranke, GL., Loudstaal /4., and 7inkel

4=., Long&term /rognosis after 7ecovery from /rimary

Intracerebral 9emorrhage. %eurology. '--' ("#) '-"&'-#.

8. 0mith, 0D., and =skey G4. 9emorrhagic 0troke. !adiol Clin % Am

&' ('-!!) 'E%".

18

156561777 Makalah Stroke

Documents

Transcript of 156561777 Makalah Stroke