Makalah Stroke Up
-
Upload
ciciliadesynta -
Category
Documents
-
view
251 -
download
0
Transcript of Makalah Stroke Up
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
1/23
I. AnamnesisPada anamnesis perlu ditanyakan :
- Identitas pasien.1-3
- Keluhan utama : pada skenario, pasien dibawa ke rumah sakit
karena sudah tidak bisa dibangunkan, tidak bisa makan atau
minum.- Keluhan tambahan :- Riwayat penyakit sekarang :
o Waktu dan lamanya keluhan berlangsung.o i!at dan beratnya serangan "masih dapat ditahan atau
tidak#.o $okasi dan penyebarannya "dapat menyebutkan tempat sakit
atau menyebar#.o %ubungan dengan waktu "kapan sa&a ter&adinya#.
o %ubungannya dengan akti'itas "keluhan dirasakan setelah
melakukan akti'itas apa sa&a#. 1-3
o Keluhan-keluhan yang menyertai serangano (pakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali.o )aktor resiko dan pen*etus serangan, termasuk !aktor-!aktor
yang memperberat atau meringankan serangan. 1
o (pakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang
menderita keluhan yang sama.o Perkembangan penyakit, kemungkinan telah ter&adi
komplikasi atau ge&ala sisao +paya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, &enis-
&enis obat yang telah diminum oleh pasien &uga tindakan
medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini
diderita. 1
- Riwayat penyakit dahulu : bertu&uan untuk mengetahui
kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit
yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1 - Riwayat kesehatan keluarga. 1
- Riwayat penyakit menahun keluarga. 1
II. Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan 'ital terdiri dari pemeriksaan, yaitu :
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
2/23
Normal Pasien
Suhu Tubuh 3-3/ 0 -
Denyut Nadi
/2-2
45menit -Penapasan 16-145menit -Tekanan
Darah
172562
mm%g - 8able 1. Perbandingan pemeriksaan tanda 'ital
9erdasarkan hasil pemeriksaan sik diatas, tidak dapat diketahui
kondisi pasien.a. Kesadaran: Penderita dengan stroke hemis!erik &arang mengalami
gangguan atau penurunan kesadaran, ke*uali pada stroke yang
luas. %al ini disebabkan karena struktur-struktur anatomi yang
men&adi substrat kesadaran yaitu !ormatio reti*ularis digaris
tengah dan sebagian besar terletak dalam !ossa posterior karena
itu kesadaran biasanya kompos mentis, ke*uali pada stroke yang
luas.1-;
b. 8ekanan darah: biasanya tinggi, hipertensi merupakan !aktor risiko
timbulnya stroke pada lebih kurang /2< penderita. 1-;
*. Pemeriksaan neuro'askuler : langkah pemeriksaan yang khususditu&ukan pada keadaan pembuluh darah ekstrakranial yang
mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu:
pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan, palpasi
nadi karotis pada leher kiri dan kanan, a.temporalis kiri dan kanan
dan auskultasi nadi pada bi!ur*atio karotis komunis dan karotis
interna di leher, dilakukan &uga auskultasi nadi karotis intema pada
orbita, dalam rangka men*ari kemungkinan kelainan pembuluh
ekstrakranial. 1-;
III.Pemeriksaan Neurologi
• Pemeriksaan sara! otak: pada stroke hemis!erik sara! otak yang sering
terkena adalah:
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
3/23
- =angguan n. !asialis dan n. hipoglosus: tampak paresis n.!asialis
tipe sentral "mulut men*ong# dan paresis n.hipoglosus tipe sentral
"bi*ara pelo# disertai de'iasi lidah bila dikeluarkan dari mulut. 1-;
- =angguan kon&ugat pergerakan bola mata antara lain de'iatio
konyugae, ga>e paresis kekiri atau kekanan dan hemianopia.
Kadang-kadang ditemukan sindroma %orner pada penyakit
pembuluh karotis. 1-;
- =angguan lapangan pandang: tergantung kepada letak lesi dalam
&aras per&alanan 'isual, hemianopia kongruen atau tidak.
8erdapatnya hemianopia merupakan salah satu !aktor prognostik
yang kurang baik pada penderita troke. 1-;
• Pemeriksaan motorik: %ampir selalu ter&adi kelumpuhan sebelah
anggota badan "hemiparesis#. ?apat dipakai sebagai patokan bahwa
&ika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan.
tungkai hampir dipastikan bahwa kelainan aliran darah otak berasal
dari hemis!er "kortikal# sedangkan &ika kelumpuhan sama berat
gangguan aliran darah dapat ter&adi di subkortikal atau pada daerah
'ertebro-basilar. 1-;
• Pemeriksilaan sensorik: dapat ter&adi hemisensorik tubuh karena
bangunan anatomik yang terpisah, gangguan motorik berat dapat
disertai gangguan sensorik ringan atau gangguan sensorik berat
disertai dengan gangguan motorik ringan. 1-;
• Pemeriksaan re@eks siologis dan patologis: pada !ase akut re@eks
siologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. etelah beberapa
hari re@eks siologis akan mun*ul kembali didahului dengan re@eks
patologis.
1-;
• Kelainan !ungsi luhur: mani!estasi gangguan lungsi luhur pada stroke
hemis!erik berupa dis!ungsi parietal baik sisi dominan maupun non
dominan. Kelainan yang paling sering tampak adalah dis!asi
*ampuran (mixed-dysphasia) dimana penderita tak mampu
berbi*ara 5 mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti
apa yang dibi*arakan orang kepadanya. elain itu dapat &uga ter&adi
agnosia, apra4ia.dan sebagainya. 1-;
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
4/23
IV.Pemeriksaan Penunjang+ntuk memperoleh diagnosis ker&a, selain hasil anamnesis dan
pemeriksaan sik, dibutuhkan pemeriksaan penun&ang. 9erikutpemeriksaan penun&ang yang dapat dilakukan sesuai dengan skenario
yang diberikan.a# Pemeriksaan $aboratorium
(nalisis laboratorium standar men*akup urinanalisis, %?$, la&u
endap darah, panel metabolik dasar "natrium, kalium, klorida,
bikarbonat, glukosa, nitrogen urea darah, dan kreatinin#, prol
lemak serum, dan serologi untuk silis. Pada pasien yang di*urigai
mengalami stroke iskemik, panel laboratorium yang menge'aluasi
keadaan hiperkoagulasi termasuk dalam perawatan standar.
Pemeriksaan yang la>im dilakukan adalah protrombin dengan rasio
normalisasi internasional, waktu tromboplastin parsial, dan hitung
trombosit. Pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan adalah
antibodi antikardiolipin, protein dan , antitrombin III,
plasminogen, !aktor A $eiden, dan resistensi protein akti!.-12
b# Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan sinar toraks merupakan prosedur standar
karena pemeriksaan ini dapat mendeteksi pembesaran &antung
dan inltrat paru yang berkaitan dengan gagal &antung kongesti!. -
12
Pemeriksaan lumbal melibatkan pemeriksaan yang sering
memberi petun&uk berman!aat tentang kausa storke, terutama
apabila pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak dapat
memberikan anamnesis. ebagai *ontoh, mungkin terdapat darahdi pada stroke hemoragik, terutama pada perdarahan
subarakhnoid, in!ormasi yang akan diperoleh harus ditimbang
terhadap resiko melakukan pungsi lumbal pada pasien koma. Baitu
pada peningkatan 8IK, penurunan mendadak tekanan di
tingkat spinal bawah dapat memi*u gerakan ke bawah isi kranium
disertai herniasi ke dalam batang otak dan kematian mendadak. -12
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
5/23
Ultrasonogra! karotis terhadap arteria karotis merupakan
e'aluasi standar untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis
dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. -12
Angiogra! serebrum dapat memberi in!ormasi penting dalam
mendiagnosis kausa dan lokasi stroke. e*ara spesik, angiogra
serebrum dapat mengungkapkan lesi ulserati!, stenosis, displasia
bromuskular, stula arterio'e!na, 'askulitis, dan pembentukan
trombus di pembuluh besar. aat ini, angiogra serebrum dianggap
merupakan *ara yang paling akurat untuk mengindentikasi dan
mengukur stenosis arteri-arteri otak namun, kegunaan metode ini
agak terbatas oleh penyulit yang dapat ter&adi hampir pada 17<
pasien yang di*urigai mengidap stroke. Risiko utama dari
pemeriksaan ini adalah robeknya aorta atau arteria karotis dan
embolisasi pada pembuluh besar ke pembuluh intrakranium. -12
Doppler transkranium, yaitu ultrasonogra yang
menggabungkan *itra dan suara, memungkinkan kita menilai
aliran di dalam arteri dan mengindentikasi stenosis yang
mengan*am aliran ke otak. Keunggulan prosedur ini adalah bahwa
prosedur ini dapat dilakukan di tempat tidur pasien, nonin'asi!,
dan relati! murah se*ara serial &uga dapat menilai perubahan
dalam 9). -12
"kokardiogram transeso#agus $T""% sangat sensiti! dalam
mendeteksi sumber kardioembolus potensial. Ckokardiogram telah
men&adi komponen rutin dalam e'aluasi stroke iskemik apabila
di*urigai kausa stroke adalah kardioembolus tetapi brilasi atrium
sudah disingkirkan sebagai penyebab embolus. -12
V. &orking Diagnosis
Working diagnosis yang diambil adalah stroke. 8idak dapat
diklasikasikan stroke apa yang ter&adi pada pasien karena tidak
lengkapnya data di skenario yang diberikan. Working diagnosis ini
diambil karena pada skenario disebutkan per&alanan penyakit dari pasien
yaitu kondisi kelumpuhan dan disartria yang progresi! berubah men&adi
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
6/23
kondisi koma, merupakan suatu kondisi ge&ala yang umum pada pasien
yang menderita stroke, baik iskemik ataupun hemoragik.
VI. Di'erential Diagnosis
?iDerensial diagnosis untuk stroke adalah semua penyakit yang memiliki
mani!estasi menyerupai stroke adalah tumor otak, meningitis, dan abses
serebri. Eereka sama-sama dapat memberikan ge&ala klinis berupa sakit
kepala, nausea, 'omitus, malaise, hemiplegia, disartria, dan penurunan
neurologis !okal lainnya. (kan tetapi, dapat dibedakan dari per&alanan
penyakitnya dan riwayat penyakit terdahulunya. Pada meningitis dan
abses otak, biasa didapati pasien tampak seperti sakit @u, sebelum
nantinya ge&alanya bertambah men&adi nausea, 'omitus, dan sakit
kepala. ?an pada meningitis, didapati tanda rangsang meningeal. Pada
abses otak, biasanya ada in!eksi kronis lain yang berada disekitar kepala,
karena in!eksi sekitar kepala itu lah yang men&adi &alan masuk kuman
untuk mengin!eksi otak. Eeskipun demikian, diagnosis banding ini hanya
dapat disingkirkan dengan hasil pemindaian dan lamboratorium yang
memadai. -12
VII. "pidemiologi
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200
kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun . Di Amerika diperkirakan terdapat lebih
dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 10.000 kematian per
tahun, dengan !." #uta penderita stroke yang bertahan hidup. $asio insiden pria dan %anita
adalah 1.2& pada kelompok usia &&-! tahun, 1.&0 pada kelompok usia &-7! tahun, 1.07
pada kelompok usia 7&-"! tahun dan 0.7 pada kelompok usia diatas "& tahun.-12
VIII. "tiologi
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
7/23
9erdasarkan penyebabnya, terdapat empat subtipe dasar pada stroke
iskemik yaitu lakunar, trombosis pembuluh besar dengan aliran pelan,
embolik, dan kriptogenik.
Stroke lakunar ter&adi karena penyakit pembuluh halus hipertensi!
dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya mun*ul dalam
beberapa &am atau bahkan lebih lama. In!ark lakunar merupakan
in!ark yang ter&adi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah
satu dari *abang-*abang penetrans sirkulus Wilisi, arteri serebri
media, atau arteri 'etebralis dan basilaris. 8erdapat empat sindrom
lakunar yang paling sering di&umpai yaitu hemiparesis motorik murni
akibat in!ark pars anterior kapsula interna, hemiparesis motorik murni
akibat in!ark di kapsula interna, stroke sensorik murni akibat in!ark
talamus, dan hemiparesis ataksik serta gerakan yang *anggung
akibat in!ark pons basal. -12
Stroke trombotik pembuluh besar dengan aliran lambat adalah
subtipe kedua stroke iskemik ini. ebagian besar stroke ini ter&adi
pada saat tidur, saat pasien mengalami dehidrasi dan sirkulasi relati!
menurun. troke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang
menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria karotis interna
atau yang lebih &arang di pangkal arteri serebri media atau di taut
arteria 'etebralis dan basilaris. -12
Stroke embolik diklasikasikan berdasarkan arteri yang terlibat atau
asal embolus. (sal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau
&antung. umber emboli yang tersering adalah trombus mural dan
tromboemboli dari plak ateromatosa. -12
Stroke kriptogenik adalah klasikasi untuk stroke yang kausanyatidak &elas.ementara itu, penyebab dari stroke hemoragik ter&adi karena
pendarahan intraserebrum hipertensi!, ruptur aneurisma sakular,
rupturnya mal!ormasi arterio'ena, trauma, penyalahgunaan
narkotika, pendarahan akibat tumor otak, in!ark hemoragik, dan
penyakit pendarahan sistemik, termasuk terapi antikoagulan. -12
I. Pato!siologi
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
8/23
=angguan pasokan aliran darah otak dapat ter&adi di mana sa&a di
dalam arter-arteri yang membentuk sirkulus Wilisi: aerteria karotis
interna dan sistem 'etebrobasilar atau semua *abang-*abang nya.
e*ara umum, apabila aliran darah ke åan otak terputus 1;-72
menit, akan ter&adi in!ark atau kematian åan. Perlu diingat bahwa
oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan in!ark di daerah otak
yang diperdarahi oleh arteri tersebut. (lasannya adalah bahwa mungkin
terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.
Patologinya dapat berupa:
1. keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada
aterosklerosis dam tombosis, robeknya dinding pembuluh, atau
peradangan-12
7. gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus in!eksi yang
berasal dari &antung atau pembuluh ekstra kranium3. ruptur 'askular di dalam åan otak atau ruang subaraknoid.
9erdasarkan etiologinya, stroke terbagi men&adi stroke iskemik dan
stroke hemoragik.
Patosiologi troke Iskemik
Fklusi akut daripada pembuluh darah intrakranial menyebabkan
berkurangnya aliran darah menu&u daerah otak yang diperdarahinya.
9agian terpenting dari berkurangnya aliran ini adalah !ungsi dari
perdarahan kolateral dan semua ini bergantung dari anatomi pembuluh
darah indi'idu yang bersangkutan, lokasi oklusi, dan tekanan darah
sistemik. Penurunan aliran darah otak sampai angka nol menyebabkan
kematian åan otak dalam waktu -12 menit berkurangnya aliran
hingga G1 -16 m$5122gr åan per menit menyebabkan in!ark dalam
waktu satu &am dan berkurangnya aliran hingga G72m$5122 gr åan
per menit menyebabkan iskemi tanpa in!ark ke*uali kondisi tersebut
ter&adi selama beberapa &am atau hari. Hika penurunan aliran darah
tersebut teratasi sebelum kematian sel yang signikan, pasien hanya
akan mengalami simptom transien, dan sindrom klinisnya disebut 8I(
"Transient Ischemic Attacks#. Haringan yang mengelilingi pusat in!ark
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
9/23
yang mengalami iskemi namun dapat mengalami perbaikan disebut
penumbra iskemi. Penumbra dapat terlihat dalam pemeriksaan ERI atau
8-s*an menggunakan perfusion-diusion imaging. Penumbra iskemi
tersebut dapat men&adi in!ark &ika tidak ada perbaikan aliran darah dan
menyelamatkan penumbra dari in!ark adalah tu&uan dari terapi
re'askularisasi. -12
In!ark serebral !okal ter&adi melalui dua &alur yang terpisah yaitu :
1. Neuroti( path)ay : kerusakan yang *epat dari sitoskeleton sel,
dikarenakan sel kekurangan energi.7. Apoptoti( path)ay : sel terprogram untuk mati.
Iskemi menghasilkan nekrosis dengan membuat neuron
kekurangan glukosa dan oksigen, yang selan&utnya menyebabkan
kegagalan mitokondria untuk menghasilkan (8P. 8anpa (8P, pompa ion
membran berhenti ber!ungsi dan neuron mengalami depolarisasi,
menyebabkan peningkatan ¨ah ion kalsium intrasel. ?epolarisasi
neuron &uga menyebabkan pelepasan glutamat dari sinaps terminal
¨ah glutamat ekstrasel yang berlebih menyebabkan neurotoksisitas
dengan mengakti!kan reseptor glutamat post-sinaps yang meningkatkanin@uks kalsium neuron. Radikal bebas dihasilkan dari degradasi lipid
membran dan dis!ungsi mitokondria. Radikal bebas menyebabkan
destruksi katalitik pada membran dan turut merusak !ungsi 'ital lain dari
sel. Pada iskemi yang lebih ringan, seperti iskemi pada penumbra, proses
apoptosis men&adi proses yang lebih sering ter&adi, yang menyebabkan
kematian sel beberapa hari atau beberapa minggu kemudian. ?emam
dan hiperglikemi glukosa J11.1 mmol5$ "722 mg5d$# memperburukkerusakan otak yang sedang dalam kondisi iskemik. Fleh sebab itu,
penting sekali untuk men*egah ter&adinya demam dan hiperglikemi
sebisa mungkin saat stroke ter&adi. -12
Patosologi troke %emoragik
Pendarahan spontan intrakranial terbagi atas dua tipe, pendarahan
intraparenkimal dan intrakranial. Pendarahan intraparenkimal ditandai
dengan pendarahan pada otak itu sendiri, sementara pendarahan
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
10/23
subaraknoid ditandai dengan rupturnya pembuluh darah ke dalam *airan
serebrospinal yang mengisi ruang subarakhnoid yang mengelilingi otak.
Kedua &enis stroke hemoragik ini memiliki perbedaan pada ge&ala klinis,
temuan lab, patosiologi dan etiologi serta perawatannya. -12
Pendarahan Intraserebrum $Intraparenkimal% *ipertensi# +PA*
Pendarahan intraserebrum ke dalam åan otak "parenkim#
paling sering ter&adi akibat *edera 'askular yang dipi*u oleh hipertensi
dan ruptur salah satu dari banyak arteri ke*il yang menembus &auh ke
dalam otak. (pabila pandarahan ter&adi pada indi'idu yang tidak
mengidap hipertensi, diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk
mengetahui kausa lain seperti gangguan perdarahan, mal!ormasi
arterio'ena, dan tumor yang menyebabkan erosi.
Pendarahan intraserebrum bisa ter&adi dimana sa&a di otak.
Pendarahan otak akibat hipertensi paling sering ter&adi di perdarahan
*erebelar. Pada pendarahan intraserebrum hipertensi! darah berasal dari
bi!urkasi arteri ke*il yang menembus otak yang sudah mengalami
perlukaan dan degenerasi akibat hipertensi. Pendarahan lobaris dapat
berasal dari pembuluh darah leptomeningeal atau kortikal yang telah
men&adi rapuh karena deposisi amiloid. (sal mula ter&adinya pendarahan
otak spesik tergantung dari etiologinya masing-masing. -12
Pendarahan biasanya berhenti segera setelah awal serangan,
namun pada se¨ah ke*il pasien hematoma yang ter&adi semakin
meluas, biasanya selama satu &am setelah serangan perluasan selama
lebih dari 7 &am sangat tidak biasa. Perluasan atau ekspansi dari
hematom ini kemungkinan besar ter&adi karena hipertensi akut yang
sangat parah dan gangguan mekanis dari parenkim dan pembuluh darah
yang mengelilingi hematom. Perluasan yang ter&adi terlalu *epat
memiliki prognosis yang buruk. -12
ekali hematom terbentuk, edema serebral yang 'asogenik
terbentuk di sekitar bekuan bersamaan dengan serum protein akti!
dilepaskan dari hematom tersebut se*ara osmotik. Pembentukan edema
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
11/23
memun*ak setelah 6 &am dan biasanya mulai untuk berkurang
perlahan-lahan selama ; hari, namun dapat bertahan lebih lama. Cdema
ini berkontribusi pada kemunduran neurologis dengan menyebabkan
pergeseran åan, peningkatan tekanan intrakranial, dan herniasi
transtentorial. 9ersamaan dengan absorbsi edema dan edema tersebut
membaik, sebuah rongga menyerupai *elah terbentuk dan terisi
peninggalan hemosiderin, dengan dikelilingi atropi åan otak. -12
Perdarahan Subaraknoid $Intrakranial% + PSA
P( memiliki dua penyebab utama yaitu ruptur suatu aneurisma
dan trauma kepala. (neurisma adalah gangguan !okal dari dinding
pembuluh darah normal, kemungkinan mun*ul karena berkembangnya
suatu abnormalitas. ebagian besar terbentuk seiring ber&alannya waktu,
bukan se*ara kongenital. P( biasanya merupakan hasil dari rupturnya
aneurisma sakular atau berry, yang sebagian besar terletak di sirkulus
wilisi. Harang ter&adi dilatasi arteri yang menyebabkan dindingnya
men&adi tipis dan rapuh, yang membentuk aneurisma !usi!ormis. -12
Karena pendarahan dapat masi! dan ekstra'asasi darah ke dalam
ruang subaraknoid lapisan meningen dapat berlangsung *epat, maka
angka kematian sangat tinggi L sekitar ;2< pada bulan pertama setelah
pendarahan. Penyebab tingginya angka kematian ini adalah bahwa
empat penyulit utama dapat menyebabkan iskemia otak serta morbiditas
dan mortalitas Mtipe lambatN yang dapat ter&adi lama setelah
pendarahan terkendali. -12
Penyulit-penyulit tersebut adalah 'asospasme reakti! disertai
in!ark, ruptur ulang, hiponatremia, dan hidrose!alus. 9agi pasien yang
bertahan hidup setelah pendarahan awal, ruptur ulang atau pendarahan
ulang adalah penyulit paling berbahaya pada masa pas*apendarahan
dini. Aasospasme adalah penyulit yang ter&adi 3 sampai 17 hari setelah
pendarahan awal. eberapa luas spasme arteri menyebabka iskemia dan
in!ark bergantung pada keparahan dan distribusi pembuluh-pembuluh
yang terlibat.
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
12/23
Malformasi arteriovena (MAV) adalah åan kapiler yang
mengalami mal!ormasi kongenital dan merupakan penyebab P( yang
lebih &arang di&umpai. ?alam keadaan normal, åan kapiler terdiri dari
pembuluh-pembuluh darah yang garis tengahnya hanya 651222 mm.
karena ukurannya yang halus, arteriol-arteriol halus ini memiliki
resistensi 'askular tinggi yang memperlambat aliran darah sehingga
oksigen dan >at makanan dapat berdi!usi kedalam åan otak. Pada
E(A, pembuluh melebar sehingga darah mengalir diantara arteri
bertekanan tinggi dan sistem 'ena bertekanan rendah. (khirnya dinding
'enula melemah dan darah dapat keluar dengan *epat ke åan otak.
Pada sebagian besar pasien, pendarahan terutama ter&adi di
intraparenkim dengan perembesan ke dalam ruang subaraknoid.
Pendarahan mungkin massi!, yang menyebabkan kematian, atau ke*il
dengan garis tengah 1 *m. -12
. ,ejala -linis
Stroke Iskemik
Pemeriksaan riwayat penyakit dan neurologis yang *ermat dapat
melokalisasi dis!ungsi otak &ika regio tersebut merespon distribusi arteri
tertentu, penyebab yang paling mungkin dapat dipersempit. ebagai
*ontoh, &ika pasien menun&ukkan penurunan kemampuan dalam bi*ara
dan homonymous hemanopia kanan, pen*arian emboli pada otak
sebelah kiri tengah perlu dilakukan. Pada bagian ini, akan di&elaskan
ge&ala klinis yang mun*ul pada iskemi serebral yang berasosiasi dengan
teritorial 'askularisasi serebral tertentu. indrom stroke terbagi atas
stroke pembuluh darah besar di sirkulasi anterior, stroke pembuluh darah
besar di sirkulasi posterior, dan stroke di pembuluh darah ke*il diluar
kedua sirkulasi utama.6-11
troke yang ter&adi pada area sirkulasi anterior
irkulasi anterior otak dibentuk oleh *abang-*abang arteri karotis
interna. Pembuluh-pembuluh ini dapat teroklusi karena penyakit
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
13/23
pembuluh itu sendiri atau emboli dari tempat lain. Fklusi pada setiap
pembuluh darah utama intrakranial memiliki ge&ala klinis yang berbeda-
beda.
1. (rteri serebri media "E(#Fklusi pada E( atau salah satu dari *abang utamanya paling
sering ter&adi karena embolus daripada karena aterotrombosis
intrakranial. (rterosklerosis di E( proksimal dapat menyebabkan
emboli distal di daerah otak tengah. )ormasi kolateral melalui
pembuluh leptomeningeal sering men*egah stenosis E( men&adi
simptomatis. Fklusi umumnya menghasilkan hemiparesis
kontralateral, hipestesia kontralateral, hemanopia homonim
kontralateral. ering ter&adi agnosia. (!asia resepti ataupun ekspresi!
dapat ter&adi &ika lesi ter&adi pada hemis!er yang dominan.
Pengabaian, kurangnya perhatian, dan hilangnya kepekaan atas
rangsang berulang yang simultan dapat ter&adi sika lesi ter&adi di
hemis!er yang non dominan. Karena E( merupakan penyuplai darah
pada &alur motorik ekstremitas atas, kelemahan pada lengan dan
wa&ah biasanya lebih buruk dibandingkan dengan dengan ekstremitasbawah. 6-11
7. (rteria serebri anterior "((#=e&ala utamanya adalah kebingungan. Kelumpuhan
kontralateral yang lebih besar di tungkai: lengan proksimal &uga
mungkin terkena, gerakan 'olunter tungkai yang bersangkutan
terganggu. ?esit sensorik kontralateral, demensia dan mun*ulnya
re@eks patologis "karena dis!ungsi lobus !rontalis#. 6-11
3. (rteri koroidalis anteriorFklusi pada arteri ini menyebabkan hemiplegia kontralateral,
hipestesia, dan hemanopia homonim. 6-11
. (rteri karotis interna=e&ala biasanya unilateral. $okasi tersering adalah bi!urkasio
arteria karotis komunis ke dalam arteri karotis interna dan eksterna.
abang-*abang arteria karotis interna adalah arteria o!talmika, arteria
komunikans posterior, arteria koroidalis anterior, arteria serebri
anterior dan arteria serebri posterior. Pola tergantung dari sirkulasikolateral. 6-11
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
14/23
?apat ter&adi kebutaan satu mata "episodik dan disebut
Mamaurosis !ugaksN# di sisi arteria karotis yang terkena, akibat
insusiensi arteria retinalis. Kemudian ge&ala sensorik dan motorik di
ekstremitas kontralateral karena insusiensi arteria serebri media.
$esi dapat ter&adi di daerah antara arteria serebri anterior dan media
atau arteria serebri media. =e&ala mula-mula timbul di ekstremitas
atas "misalnya tangan lemah, baal# dan mungkin mengenai wa&ah
"kelumpuhan tipe supranukleus#. (pabila lesi di hemis!er dominan,
maka ter&adi a!asia ekspresi! karena keterlibatan daerah bi*ara O
motorik 9ro*a. 6-11
troke yang ter&adi pada area sirkulasi posteriorirkulasi posterior terdiri atas sepasang arteri 'etebralis, arteri
basiler, dan sepasang arteri serebral posterior. (rteri-arteri utama ini
memberikan *abang-*abang sirkum!erensial, pan&ang ataupun pendek,
dan memberi *abang penetrasi yang lebih ke*il yang menyuplai
serebelum, medula, pons, midrain, subtalamus, talamus, hippokampus,
lobus temporal media dan lobus oksipital. Fklusia pada setiap pembuluh
memberi ge&ala klinis yang berbeda. 6-11
1. (rteri serebral posterior=e&ala klinis yang dapat mun*ul &ika pembuluh ini mengalami
oklusi adalah palsy ner'us okulomotor dengan ataksia
kontralateral atau dengan hemiplegia kontralateral. (danya
ataksia menandakan keterlibatan traktus dentarubrothalamik dan
hemiplegi menun&ukkan keterlibatan pedunkulus serebral.
elan&utnya dapat mun*ul dro!siness,abulia, *ontralateral
hemianopia homonim dengan macula sparing, aleksia tanpaagraphia, *oma, pupil yang tidak reakti!, tanda piramidal bilateral,
dan rigiditas deserebrasi. 6-11
7. (rteri 'etebralis dan arteri serebelar posterior in!eriorEani!estasinya biasanya bilateral. =e&ala klinis yang dapat mun*ul
adalah kelumpuhan di satu sampai ke empat ekstremitas,
meningkatnya re@eks tendon, ataksia, tanda 9abinsky bilateral,
'ertigo, numness pada wa&ah ipsilateral dan tungkai
kontralateral, diplopia, disartria, dan dis!agia. 6-113. (rteri basiler
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
15/23
ge&ala klinis yang dapat mun*ul adalah ataksia serebelar
ipsilateral yang parah, nausea, 'omitus, disartria, kehilangan
sensasi nyeri dan temperatur pada ekstremitas, batang tubuh, dan
wa&ah kontralateral, tuli sebagian, tremor ataksik,nistagmus, dan
tinitus. 6-11
(kan tetapi, kepastian lokasi oklusi tidak dapat diambil hanya dari
ge&ala klinis yang berhasil diperoleh, hal tersebut dikarenakan !aktor-
!aktor berikut :1. 8erdapat 'ariasi indi'idual pada sirkulasi kolateral dalam kaitannya
dengan sirkulus Wilisi. umbatan total sebuah arteri karotis
mungkin tidak menimbulkan ge&ala apabila arteri serebri anterior
sinistra dan arteri serebri media sinistra mendapat darah yang
adekuat dari arteria komunikans anterior. (pabila pasokan darah
ini tidak memadai, mungkin timbul ge&ala berupa kebingungan,
monoparesis atau hemiparesis kontralateral, dan inkontinensia. 6-11
7. ukup banyak terdapat anastomosis leptomeningen antara arteria
serebri anterior, media, dan posterior di korteks serebrum.
(nastomosis &uga terdapat antara arteria serebri anterior kedia
hemis!er melalui korpus kalosum.3. etiap arteria serebri memiliki sebuah daerah sentra yang
mendapat darah darinya dan suatu daerah suplai peri!er, atau
daerah perbatasan, yang mungkin mendapat darah dari arteri lain.. 9erbagai !aktor sistemik dan metabolik ikut berperan dalam
menentukan ge&ala yang ditimbulkan dalam proses patologik
tertentu. ebagai *ontoh, pembuluh yang mengalami stenosis
mungkin tidak menimbulkan ge&ala asalkan tekanan darah
sistemik 125112 mm%g tetapi apabila tekanan tersebut
berkurang men&adi 1725/2 mm%g, dapat timbul beragam ge&ala,
tergantung pada lokasi daerah stenotik "seperti pada kondisi
stroke trombotil pembuluh besar#. %iponatremia dan hipertermia
adalah !aktor metabolik dan mendorong ter&adinya desit
neurologik apabila terdapat pembuluh yang stenotik.
%iponatremia menyebabkan pembengkakan neuron yang
ditimbulkan oleh pergeseran osmotik *airan dari kompartemen
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
16/23
*airan ekstrasel ke dalam kompartemen *airan intrasel yang relati!
hipertonik. %ipertermia meningkatkan akti'itas metabolik dan
kebutuhan oksigen pada sel-sel yang mungkin mengalami
kekurangan oksigen karena menyempitnya arteri-arteri yang
memperdarahi sel-sel tersebut. 6-11
Stroke *emoragik ?isesuaikan dengan patosiologinya, ge&ala klinis pada stroke
hemoragik berbeda antara pendarahan intraparenkimal dengan
pendarahan intrakranial. 9erikut pembahasannya.I. Pendarahan intraparenkimal
Rupturnya pembuluh atau mikroaneurisma menghasilkan
pembentukan hematoma mendadak, dengan ukuran yang
ber'ariasi. %ematoma ini se*ara khas membesar perlahan,
kadangkala memakan waktu beberapa hari, mengarah ke desit
neurologis !okal yang progresi! dan kemudian menyebabkan
penurunan le'el kesadaran karena e!ek sekunder dari massa yang
terbentuk. 6-11
8idak ada satu temuan klinis pun yang dapat membedakanpendarahan intraparenkim dengan stroke iskemik. Pasien dengan
pendarahan intraparenkim akibat hipertensi biasanya
menun&ukkan desit neurologis !okal dalam hitungan menit dan
biasanya diikuti dengan hipertensi akut. Pendarahan akibat
hipertensi ini sangat &arang ter&adi saat pasien tidur. akit kepala
hanya dialami setengah dari pasien dengan P(%. ausea, 'omitus,
dan penurunan kesadaran yang dini menun&ukkan hasil darihematom yang besar. 6-11
II. Pendarahan Intrakranial "P(%#Pasien dengan dengan P(% biasanya mengalami sakit kepala
yang tiba-tiba yang dideskripsikan pasien sebagai Msakit kepala
terburuk yang pernah dia rasakanN. Fnsetnya hampir selalu
mendadak, dan pasien dapat kehilangan kesadaran se*ara transien
atau kolaps saat onset. Eeskipun onset P(% dapat ter&adi kapan
sa&a, sebagian besar pasien mangalami P(% saat sedang tidur. 6-11
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
17/23
9eberapa hari atau minggu setelah ter&adi ruptur pembuluh
darah, 12-;2< pasien mengalami sentinel hemorrhage yang
memiliki *iri khas sakit kepala luar biasa yang men*apai
pun*aknya dalam waktu beberapa detik. akit kepala yang
dirasakan biasanya amat sangat parah sampai pasien tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari. Penting untuk diperhatikan,
&angan sampai sentinel hemorrhage ini diduga sebagai migrain,
tension headache, ataupun nyeri kepala lain. "entinel hemorrhage
biasanya memiliki progress lebih *epat dari migrain dan nyerinya
bertahan lebih lama dan se*ara kualitati! berbeda dengan enign
headache. 6-11
%asil pemeriksaan sik dapat ditemui rangsang meningeal,
tetapi ber'ariasi pada setiap orang. ?itemukan &uga pendarahan
pada !undus optikus yang mungkin disebabkan karena kongesti
'ena retina akibat peningkatan tekanan intrakranial. ?itemukan
&uga hemiparesis ataupun neuropati kranial. +mumnya ditemukan
penurunan kesadaran dan onset koma yang mendadak. ?ari
gambaran klinis yang diperoleh, dapat diperoleh grade menurut%unt dan %ess.6-11
'rading (endarahan )ubaraknoid *enurut +unt dan +ess
'rad
e 'ambaran linis
1 Asimptomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal.
2
)akit kepala sedang atau berat sakit kepala terhebat seumur
hidupnya, meningismus, de/isit sara/ kranial paresis nervus
abdusen sering ditemukan
*engantuk, kon/usi, hemiparesis
! )tupor
& oma
Stroke Iskemik
8erapi umum:
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
18/23
$etakkan kepala pasien pada posisi 32Q, kepala dan dada pada
satu bidang ubah posisi tidur setiap 7 &am mobilisasi dimulai bertahap
bila hemodinamik sudah stabil. 11-17
elan&utnya, bebaskan &alan napas, beri oksigen 1-7 liter5menit
sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Hika perlu, dilakukan intubasi.
?emam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian di*ari
penyebabnya &ika kandung kemih penuh, dikosongkan "sebaiknya
dengan kateter intermiten#. Pemberian nutrisi dengan *airan isotonik,
kristaloid atau koloid 1;22-7222 m$ dan elektrolit sesuai kebutuhan,
hindari *airan mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi
per oral hanya &ika !ungsi menelannya baik &ika didapatkan gangguan
menelan atau kesadaran menurun, dian&urkan melalui selang
nasogastrik. 11-17
Kadar gula darah J1;2 mg< harus dikoreksi sampai batas gula
darah sewaktu 1;2 mg< dengan insulin drip intra'ena kontinu selama 7-
3 hari pertama. %ipoglikemia "kadar gula darah G 2 mg< atau G 62 mg
< dengan ge&ala# diatasi segera dengan dekstrosa 2< i' sampai
kembali normal dan harus di*ari penyebabnya. 11-17
yeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian
obat-obatan sesuai ge&ala. 8ekanan darah tidak perlu segera diturunkan,
ke*uali bila tekanan sistolik 772 mm%g, diastolik 172 mm%g, Eean
(rterial 9lood Pressure "E(P# 132 mm%g "pada 7 kali pengukuran
dengan selang waktu 32 menit#, atau didapatkan in!ark miokard akut,
gagal &antung kongesti! serta gagal gin&al. Penurunan tekanan darah
maksimal adalah 72
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
19/23
mm%g, dapat diberi dopamin 7-72 Tg5kg5menit sampai tekanan darah
sistolik 112 mm%g.
Hika ke&ang, diberi dia>epam ;-72 mg i' pelan- pelan selama 3
menit, maksimal 122 mg per hari dilan&utkan pemberian antikon'ulsan
peroral "!enitoin, karbama>epin#. Hika ke&ang mun*ul setelah 7 minggu,
diberikan antikon'ulsan peroral &angka pan&ang.
Hika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus
intra'ena 2,7; sampai 1 g5kg99 per 32 menit, dan &ika di*urigai
!enomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilan&utkan
2,7;g5kg99 per 32 menit setiap &am selama 3-; hari. %arus dilakukan
pemantauan osmolalitas "G372 mmol# sebagai alternati!, dapat
diberikan larutan hipertonik "al 3
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
20/23
Hika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi
kepala dinaikkan 32Q, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian
manitol "lihat penanganan stroke iskemik#, dan hiper'entilasi "pF7 72-
3; mm%g#. Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,
tukak lambung diatasi dengan antagonis %7 parenteral, sukral!at, atau
inhi- bitor pompa proton komplikasi saluran napas di*egah dengan
sioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.
8erapi khusus
europrotektor dapat diberikan ke*uali yang bersi!at 'asodilator.
8indakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu
pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan
serebelum berdiameter J3 *m3, hidrose!alus akut akibat perdarahan
intra'entrikel atau serebelum, dilakukan AP-shunting, dan perdarahan
lobar J2 m$ dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan
an*aman herniasi. 11-17
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium
"nimodipin# atau tindakan bedah "ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun
gamma kni!e# &ika penyebabnya adalah aneurisma atau mal!ormasi
arteri-'ena "arterio'e- nous mal!ormation, (AE#.11-17
I. Pen(egahan
(enegahan stroke dapat dilakukan dengan men#aga kebiasaan hidup sehat.
ebiasaan hidup sehat itu disebut #uga paradigma hidup sehat, yang berisi an#uran
1.+entikan merokok,
2.+entikan kebiasaan minum alkohol,
.(eriksa kadar kolesterol,
!.(eriksa dan kontrol penyakit diabetes,
&.3erolahraga seara teratur,
.ontrol konsumsi garam,
7.+indari stres dan depresi,
".+indari obesitas.
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
21/23
4alaupun pasien telah mengalami stroke, kita tetap melakukan penegahan
ter#adinya stroke agar tidak berulang. Dan /okus untuk penegahannya bukan hanya an#uran
hidup sehat melainkan #uga kontrol atau pengobatan terhadap /aktor risiko yang dimiliki,
seperti
(emberian terapi antiplateletAspirin untuk penegahan serangan ulang pada seluruh
pasien yang sebelumnya mengalami stroke iskemik atau 5IA dengan dosis &0-2&mg per
hari. )elain itu diperlukan #uga kontrol terhadap penyakit #antung yang dimiliki seperti
pemberian antikoagulan untuk penderita stroke akibat kardioemboli.
ontrol terhadap penyakit vaskular, seperti
1. +ipertensi
+ipertensi harus diatasi untuk menegah ter#adinya serangan ulang stroke. *enurut
6anadian +ypertension Eduation (rogram 6+E(, target tekanan darah untuk penegahan
stroke adalah 1!0890mm+g 1&8"&mm+g untuk pengukuran di rumah."
2. Diabetes
(ada penderita diabetes, tekanan darah tetap kita kontrol dan nilainya
108"0mm+g. )elain itu, kontrol yang paling penting adalah kontrol terhadap kadar
glukosa dan dian#urkan menapai nilai hampir normal untuk mengurangi komplikasi
vaskular. *enurut 6anadian Diabetes Assoiation, target untuk kadar gula darah adalah
!.0-7.0mmol8: saat puasa dan &.0-10.0mmol8: 2 #am setelah makan."
. olesterol
(asien dengan kadar :o% Density :ipoproteins-6holesterol :D:-6 ;2.0 mmol8:
harus dilakukan modi/ikasi gaya hidup, diet, dan pengobatan dengan statin. +al ini
dilakukan sampai didapati kadar :D:-6 2.0 mmol8:.
ontrol terhadap perilaku yang bisa diubah 1. *erokok
)emua penderita stroke yang merokok harus dian#urkan berhenti merokok. +al ini
dapat dilakukan dengan memberikan terapi tambahan berupa terapi pengganti nikotin dan
terapi perilaku.9
2. Alkohol
(asien yang merupakan peminum berat seharusnya berhenti atau mengurangi
konsumsi alkohol sampai ke titik yang aman, yaitu berkisar 1! minuman dalam 1 minggu
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
22/23
untuk pria dan 9 minuman untuk %anita. 5etapi, titik aman tersebut tidak sama untuk semua
orang sehingga berhenti mengkonsumsi alkohol lebih baik.!
. ilagyi P=. 9ates buku a&ar pemeriksaan sik dan
riwayat kesehatan.edisi 6. Hakarta:C=722. %al. 1-72.. =unadi,(urna%an, apita selekta kedokteran, =ilid ke II, (enerbit >?I, =akarta.
200&.h. 17-2.
&. Aliah A, us%ara >.>, :imoa $A, 4uysang. 'angguan (eredaran Darah
-
8/16/2019 Makalah Stroke Up
23/23