I. IDENTITAS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SahariUmur : 34 tahunAlamat: UnaahaTgl Masuk: 14 Januari 2015DPJP: dr. Syamsul Rijal , Sp.Bdr. Rizal, Sp. OT

II. ANAMNESISKU : Nyeri pada kaki kiriAT : Dialami 4 jam sebelum masuk RS, awal kejadiannya ketika pasien sedang mabuk bersama teman-temannya terjadi kesalahpahaman tiba-tiba teman pasien membacok kepala dan kaki kiri pasien menggunakan parang, pasien langsung dilarikan ke RS terdekat, tidak ada riwayat pingsan muntah ataupun mual.

III. PRIMARY SURVEYA : clearB : spontan, reguler, frekuensi 24 x/m tipe torakoabdominalC : TD = 80/palpasi mmHg N = 80 x/m, tidak kuat angkatD : GCS 15 E4M6V5 pupil isokor 3mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+E : S = 36,7 C

IV. SECONDARY SURVEY Kepala: tampak vulnus laceratum post hecting 10 jahitan pada regio parietalis Mata : Konjunctiva anemis +|+Hidung : perdarahan (-)Telinga:perdarahan (-)

Mulut: tidak ada kelainan Leher: tidak ada kelainanThoraks: dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas superior : tidak ada kelainan

Regio cruris sinistraLook: tampak vulnus laceratum post hecting sebanyak 20 jahitan pada 1/3 distal regio cruris sinistra, Bengkak (+), Hiperemis (+), Deformitas: pemendekan (+), Rotasi (-), penonjolan (+).Feel: Hangat (+), Krepitasi (+), Nyeri tekan (+), sensibilitas (+)Neurologi vaskular distal: teraba pulsasi dorsum pedis.Move: Rom--- gerakan aktif terbatas, gerakan pasif terbatas.DiagnosaFraktur tertutup 1/3 distal cruris sinistra + vulnus laceratum regio parietalisThank YouBAGIAN ILMU BEDAHMirna mayasari