REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN

PENATALAKSANAANNYA

Oleh :

Iput Syarhil Musthofa G9911112081

Shinta Rizkiasih G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2013

1

BAB I

PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah

kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization

(WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena

komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian

maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar

12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar

3 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan

sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004).

Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa

komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom

preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada

kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005).

Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya

memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan

hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset

terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan.

Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga

janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang

mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal,

5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8

10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari

pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami

kelahiran preterm.

Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa

dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap

menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan

suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan.

Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

2

sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada

faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur

lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham, 2005).

Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan

berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada

sirkulasi uteroplasental, juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasus-

kasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab sekunder

terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin

terhambat (IUGR). Di negara berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal

diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan

adanya hipertensi berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ lainnya

(Brooks, 2005).

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Klasifikasi

Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada

hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan. NHBPEP

(National High Blood Pressure Education Working Group Report on High

Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada

kehamilan, terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi

tekanan darah.

Tabel 2.1. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil

Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Klasifikasi NHBPEP (Hamil)

Normal:

TDS 120 mmHg

TDD 80 mmHg

Normal/acceptable pada kehamilan

TDS 140 mmHg

TDD 90 mmHg

Pre Hipertensi:

TDS 120 - 139 mmHg

TDD 80 - 89 mmHg

Hipertensi Stage 1:

TDS 120 mmHg

TDD 80 mmHg

Hipertensi Ringan:

TDS 140 -150 mmHg

TDD 90 - 109 mmHg

Hipertensi Stage 2

TDS 160 - 179 mmHg

TDD 100 - 110 mmHg

Hipertensi Berat

TDS 160 mmHg

TDD 110 mmHg

Hipertensi Stage 3

TDS 180 - 209 mmHg

TDD 110 - 119 mmHg

Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Disadur

dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working

4

Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1, July 2000),

hipertensi dalam kehamilan meliputi:

1. Hipertensi Gestasional

Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya

pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah

kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.

Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan

separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya

proteinuri. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang, Jika tes laboratorium

tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan, maka

diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient

hypertension). Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap

beresiko terjadinya preeklamsia, yang dapat berkembangkan setiap saat,

termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Sekitar 15% hingga 45%

perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan

mengembangkan preeklamsia, dan kemungkinan lebih besar pada pasien

yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya, miscarriage, dan riwayat

hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et.al, 2007).

2. Preeklamsi

Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis

seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan

20 minggu, tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir), berhubungan

dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung.

Sindrom ini terjadi pada 5 - 8 % dari seluruh kehamilan. Pengobatan

antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau

memulihkan preeklamsia. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tiba-

tiba pada wanita muda, pada wanita yang sebelumnya normotensive,

sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular

sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah, hal ini

adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan

penggunaan obat antihipertensi (Levine et.al, 2004).

5

3. Eklamsi

Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat

dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. Konvulsi terjadi secara

general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan. Pada

studi terdahulu, sekitar 10% wanita eklamsi, terutama nulipara, serangan

tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Setelah perawatan prenatal

bertambah baik, banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat

dicegah, dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan

eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham, 2005).

4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi

Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang

sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah

kehamilan 20 minggu.

5. Hipertensi kronik (preexisting hypertention)

Ditemukannya tekanan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan

atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12

minggu pasca persalinan. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage

I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan

yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. Walaupun

terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia, akan tetapi

secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan

penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. Capaian tatalaksananya

adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko

gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal

(Abalos et.al, 2007).

Kadang-kadang, wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap

hipertensi setelah melahirkan. Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki

hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya, yang tertutup/tak tampak di

awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni

vasodilasi. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu

maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. Pada

6

umumnya, hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca

melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis.

B. DIAGNOSIS

Selain pemantauan tekanan darah, diperlukan pemeriksaan laboratorium

guna memantau perubahan dalam hematologi, ginjal, dan hati yang dapat

mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. Pemeriksaan laboratorium yang

dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah

hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang

mendukung diagnosis hipertensi gestasional. Pemeriksaan enzim AST, ALT,

dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. Urinalisis untuk mengetahui

adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Kreatinin serum

diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal, yang umumnya pada kehamilan

kreatinin serum menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat

biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. Pemeriksaan EKG

diperlukan pada hipertensi kronik. Seperti juga pada kehamilan tanpa

hipertensi, perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin

(Suhardjono, 2007).

Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya

peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. Standar pengukuran

tekanan darah adalah sebagai berikut. Tekanan darah sebaiknya diukur pada

posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava

inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu

pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum

pengukuran, wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson

dan Carson, 2009).

Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat

140/90 mmHg atau lebih besar, fase ke V Korotkoff digunakan untuk

menentukan tekanan darah diastolik. Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan

tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan

sebagai kriteria diagnostik, bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah

7

140/90 mmHg. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti

menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk

mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. Sebagai tambahan,

tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan

diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik

sebesar 15 mmHg. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena

hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. Oedem

dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan, muka, dan tungkai.

Sebagai catatan, oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun

eklamsi (Brooks, 2005).

Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The

Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30

number 3, March 2008) adalah: 1. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan

di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer, 2. Hipertensi dalam

kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg, didapatkan pada

minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama, 3.Wanita dengan sistolik

>140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah

hipertensi diastolic, 4. Hipertensi berat, didefinisikan sebagai tekanan darah

sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolic 110mHg,5. Untuk hipertensi

tidak berat, pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum

menegakkan diagnosis hipertensi, 6. Pada hipertensi berat, konfirmasi

pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit

1. Hipertensi Gestasional

Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :

TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan.

Tidak ada proteinuria.

TD kembali normal < 12 minggu postpartum.

Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum.

Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul, contohnya nyeri

epigastrium atau trombositopenia (Cunningham, 2005).

8

2. Pre Eklamsia dan Eklamsia

Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari :

Kriteria minimal, yaitu :

TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.

Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.

Kemungkinan terjadinya preeklamsi :

TD 160/110 mmHg.

Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.

Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah

meningkat.

Trombosit

9

Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah

yang tinggi sehingga terjadi kejang. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat

epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Keadaan ini dikenal

sebagai keadaan eklamsia.

Tabel 2.2. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham, 2005)

Abnormalitas < 100 mmHg 110 mmHg

Tekanan darah

diastolik

Trace - 1+ Persisten 2+

Proteinuria Tidak ada Ada

Sakit kepala Tidak ada Ada

Nyeri perut

bagian atas

Tidak ada Ada

Oliguria Tidak ada Ada

Kejang (eklamsi) Tidak ada Ada

Serum Kreatinin Normal Meningkat

Trombositopeni Tidak ada Ada

Peningkatan

enzim hati

Minimal Nyata

Hambatan

pertumbuhan

janin

Tidak ada Nyata

Oedem paru Tidak ada Ada

3. Superimposed Preeclampsia

Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :

Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum

ada sebelum kehamilan 20 minggu.

Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah

trombosit

10

4. Hipertensi Kronis

Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :

Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan.

Hipertensi ( 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu, kecuali bila

ada penyakit trofoblastik.

Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.

Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita

hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada

beberapa kasus, hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20

minggu, tetapi pada beberapa wanita hamil, tekanan darah yang meningkat

sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal

terjadinya preeklamsi.

Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan

dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2.2. Hipertensi esensial

merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil.

Selain itu, obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada beberapa

wanita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim

ginjal yang mendasari.Seperti:

1. Obesitas

2. Hipertensi esensial

3. Kelainan arterial :

Hipertensi renovaskular

Koartasi aorta

4. Gangguan-gangguan endokrin :

Diabetes mellitus

Sindrom cushing

Aldosteronism primer

Pheochromocytoma

Thyrotoxicosis

5. Glomerulonephritis (akut dan kronis)

6. Hipertensi renoprival :

Glomerulonephritis kronis

Ketidakcukupan ginjal kronis

11

Diabetic nephropathy

7. Penyakit jaringan konektif :

Lupus erythematosus

Systemic sclerosis

Periarteritis nodosa

8. Penyakit ginjal polikistik

9. Gagal ginjal

Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis, tekanan darah dapat

meningkat sampai tingkat abnormal, khususnya setelah 24 minggu. Jika

disertai oleh proteinuria, maka preeklamsi yang mendasarinya dapat

didiagnosis. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering

berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni, dan hal

ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan

dalam pertumbuhan janin. Indikator tentang beratnya hipertensi sudah

diperlihatkan pada Tabel 2.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan

preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham, 2005).

C. PENATALAKSANAAN

Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan

kondisi tekanan darahnya. Jika terdapat hipertensi, dapat ditentukan beratnya,

sebab sekunder yang mungkin, kerusakan target organ, dan rencana strategis

penatalaksanaannya. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang

merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma

karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini

tidak terdiagnosa pada ante partum.

Pada umumnya, frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada

akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. Wanita hamil dengan

tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit

sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. Wanita hamil dengan

hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan

12

terminasi kehamilan. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat

menjalani rawat jalan.

Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan,

penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah

diketahui aman digunakan selama kehamilan, seperti metildopa atau beta

bloker. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya

konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi.

Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan

hipertensi berat, terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau

bertambah berat atau munculnya proteinuria. Evaluasi secara sistematis

meliputi :

Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti

sakit kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium, dan penambahan berat

badan secara cepat.

Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari

setelahnya.

Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari.

Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat

pertengahan tengah malam dengan pagi hari.

Pengukuran serum kreatinin, hematokrit, trombosit, dan serum enzim hati,

frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit.

Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan

dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks, 2004).

Selain itu, pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya

yang berlebihan. Tirah baring total tidak diperlukan, begitu pula dengan

pemberian sedatif. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah

yang cukup. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan

(Cunningham, 2005).

13

1. Pengobatan Hipertensi Kronis

Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk

komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi

perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis

meningkatkan prognosis neonatal. Lebih lanjut lagi, tekanan darah biasanya

menurun pada awal kehamilan, disamping itu hipertensi mudah di kontrol

dengan atau tanpa medikasi. Modifikasi gaya hidup, latihan aerobik ringan

harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah

plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia. Walaupun

data pada wanita hamil bervariasi, banyak ahli yang merekomendasikan

restriksi intake garam sebesar 2,4 gram. Penggunaan alkohol dan rokok

harus dihentikan (Gibson dan Carson, 2007).

Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum

kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin

dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. Metil dopa

merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi

obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. Banyak

wanita yang diterapi dengan diuretika, akan tetapi apakah terapi diuretik

dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Terapi

diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi

diastolik ventrikel. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi

preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. Keputusan untuk

memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari

beratnya hipertensi, ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari,

dan potensi kerusakan target organ. Obat lini pertama yang biasanya

dipergunakan adalah metil dopa. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi

kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat

digunakan (Cunningham, 2005).

14

Tabel 2.3. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis

dalam kehamilan

Obat (resiko FDA) Dosis Keterangan

Agen yang umum

diberikan:

Methyldopa

0.5- 3.0 gram/hari Pilihan obat berdasar NHBEP,

tercatat aman pada trimester awal

Lini kedua

Labetalol 200-1200 mg/hari Dapat dikaitkan dengan fetal

growth restriction

Nifedipin 30-120 mg/hari

dengan preparat

lepas lambat

Dapat menghambat persalinan

dan memiliki efek sinergis dengan

MgSO4 untuk menurunkan

tekanan darah

Hydralazin 20-300 mg/hari

dibagi dalam 2-4

dosis pemberian

Dapat digunakan bersama agen

simpatolitik, dapat menyebabkan

trombositopenia neonates

-Blocker Tergantung pada

agen yang dipilih

Menurunkan tekanan darah

uretroplasenta, menyebabkan

stress hipoksia janin, resiko

growth restriction pada trimester

I-II (atenolol), dosis terlalu tinggi

menyebabkan hipoglikemi

neonates

Hidrochlortiazid 12.5 25 mg/hari Menyebabkan gangguan

elektrolit, dapat digunakan

sebagai kombinasi dengan

metildopa dan vasodilator untuk

mengurangi retensi cairan.

Kontraindikasi ACE-

inhibitor dan ARB

tipe I

Menyebabkan fetal death,

gangguan jantung, fetophaty,

oligohidramnion, growth

restriction, renal agenesis dan

neonatal anuric renal failure

15

Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester

pertama. Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa

komplikasi dan saat tekanan diastolic 100mmHg. Tatalaksana dengan

dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus,

gagal ginjal, atau kerusakan organ target.

2. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia

Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia

dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif,

mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah

terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos

et.al, 2007). Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan,

didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg, keadaan ini

membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan

resiko terjadinya perdarahaan cerebral, terapi pada keadaan ini untuk

mencegah kematian ibu. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi

berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90-

100mmHg.

Tabel 2.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat

dalam kehamilan

Obat (resiko FDA) Dosis dan pemberian Keterangan

Labetalol 10-20 mg IV, dilanjutkan

20-80 mg setiap 20-30

menit. Maksimal 300mg,

dengan infuse kecepatan 1-

2mg/menit

Insidensi hipotensi maternal

lebih rendah dan efek

samping, penggunaan

labetalol saat ini

menggantikan hydralazin,

tidak diperbolehkan pada

wanita dengan asma dan

CHF.

Hydralazin 5 mg, IV atau IM,

dilanjutkan 5-10 mb tiap

Merupakan pilihan obat dari

NHBEP, telah lama

16

20-40 menit. Evaluasi

tekanan darah setiap 3 jam.

Kecepatan infuse 0.5-

10mg/jam, bila tidak

berhasil diturunkan dengan

20 mg IV atau 30mg IM,

diganti obat lain

diketahui keamanan dan

efikasinya

Nifedipin Hanya direkomendasi

dengan tablet, diberikan 10-

30mg per oral, diulang

setiap 45 menit bila perlu

Lebih disarankan preparat

yang long acting, akan

tetapi pada bidang obstetric

lebih banyak disukai

preparat short acting

Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15

menit

Jarang digunakan,

menyebabkan berhentinya

persalinan, hiperglikemia

Kontraindikasi

relatif nitroprusid

Drip 0.25-5 ug/kgBB/menit Dapat menyebabkan

keracunan sianoda bila

digunakan >4 jam

Pada keadaan hipertensi ensefalopati, perdarahan, atau eklamsia

membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean

arterial pressure. Wanita dengan preeklamsia,perlu pertimbangan dalam

memberikan terapi hipertensi berat yang akut. Diberikan dosis yang lebih

rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan

meningkatnya resiko terjadi hipotensi.

3. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan

Pada masa post partum, wanita hamil yang sebelumnya

normotensive mengalami peningkatan tekanan darah, maksimum pada hari

kelima post partum, dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan

diastolik yang melebihi 100 mmHg. Hal ini diduga konsekuensi dari

ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum.

Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi

17

gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Tidak ada literature yang pasti

mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. Tan dan de Swiet

(2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika

tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic

melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. Pilihan

agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan

keadaan menyusui, tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam

periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2.3). Medikasi

dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal. Hal ini dapat terjadi

dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore

dan Morris, 2002).

Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat, tampak

beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca

melahirkan, khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema

paru dan edema perifer.

4. Penggunaan antihipertensi masa menyusui

Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek

neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian

dikeluarkan melalui ASI. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu

tergantung pada volume yang ditelan, interval antara minum obat dan

menyusui, oral bioavailability, dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat.

Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman

dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2.5). Atenolol dan metoprolol

yang terkonsentrasi di ASI, dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek

terhadap bayi. Sebaliknya, paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya

rendah. Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap

aman, agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu. Terdapat

laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu,

akan tetapi tanpa efek samping. Terdapat cukup data yang memaparkan

keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor, yakni captopril dan enalapril;

18

konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah, dengan

konsentrasi yang diterima bayi 0.03% dari dosis reguler (Shannon et.al,

2000). Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI, berdasarkan

penelitian ini, American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat

diterima pada masa menyusui. Saat ini tidak cukup data pada penelitian

terhadap angiotensin II receptor blocker; variasi kadar obat dalam ASI

hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan, obat jenis ini

tidak diberikan (Tiina dan Phyllis, 2008).

Tabel 2.5. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa

menyusui

Captopril

Diltiazem

Enalapril

Hydralazine

Hydrochlorothiazide

Labetalol

Methyldopa

Verapamil

Minoxidil

Nadolol

Nifedipine

Oxprenolol

Propranolol

Spironolactone

Timolol

Diuretik (furosemid, hidrochlortiazid, dan spironolacton) dapat

menurunkan produksi ASI. Metroprolol dapat digunakan pada masa

menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI. Acebutolol dan atenolol

tidak boleh digunakan.

D. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan

adalah menurunkan risiko maternal, tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih

memperhatikan keselamatan janin. Terapi lini I yang banyak disukai adalah

metil dopa, berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental

dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada

19

pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos,

2007).

Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Seleksi

obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu

persalinan. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian, metil dopa oral

lebih disukai karena keamanannya. Alternatif lain seperti labetalol oral dan

beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. Jika persalinan

sudah akan terjadi, pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan

efektif. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan

darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya

sampai 95-105 mmHg (Cunningham, 2005).

Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam

kehamilan :

1. Metildopa

Merupakan agonis -adrenergik, dan merupakan satu-satunya

obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk

janin dan ibu. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa

menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat ini

menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral -2

lewat -metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa.

Sebagai tambahan, dapat berfungsi sebagai penghambat -2 perifer lewat

efek neurotransmitter palsu. Jika metil dopa digunakan sendiri, sering

terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. Oleh

karena itu, metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk

terapi pada pasien yang tidak hamil. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan

ditingkatkan 2 gram/hari. Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah

pemberian. Paruh wakti 2 jam. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam

setelah dosis oral. Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Efek samping yang

sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Terapi lama (6-12

bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan

merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham, 2005).

20

2. Hidralazin

Merupakan obat pilihan, golongan vasodilator arteri secara

langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac

output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh

baroreseptor. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat

meningkatkan aliran darah uterus. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar.

Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan

diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai

lebih dari 160 mmHg. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval

15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan, yaitu tekanan darah

diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan

perfusi plasenta. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja

4-6 jam. Efek samping seperti flushing, dizziness, palpitasi, dan angina.

Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan

serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus

preeklamsi (Cunningham, 2005).

3. Labetalol

Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan

penghambat 1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral

maupun intra vena.

Labetalol diberikan secara intravena, merupakan pemblok 1 dan

non selektif , dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada

kehamilan. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol

dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan

darah lebih cepat dan efek takikardi minimal, tetapi hidralazine

menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. Protokol pemberian

adalah 10 mg intravena. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit,

maka diberikan 20 mg labetalol. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg,

selanjutnya 80 mg, pemberian diteruskan sampai dosis maksimal

kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. Onset

kerja adalah 5 menit, efek puncak 10-20 menit, dan durasi kerja 45

21

menit-6 jam. Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi

aliran darah uteroplasenter. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol

dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. Menurut NHBPEP,

pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan

(Reynold et.al, 2003).

4. Klonidin

Merupakan agonis -adrenergik lainnya. Terapi biasanya dimulai

dengan dosis 0.1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental

0.1-0.2 mg/hari sampai 2.4 mg/hari. Tekanan darah menurun 30-60

mmHg. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Aliran darah

ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga, tetapi cardiac output

menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik. Efek samping

adalah xerostomia dan sedasi. Penghentian klonidin dapat menyebabkan

krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin.

Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin

seperti metil dopa (Reynold, 2003).

5. Prazosin

Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor 1-adrenergik.

Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas

pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload. Prazosin

menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung, curah

jantung, aliran darah ginjal, dan laju filtrasi glomerulus. Obat ini

dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Sekitar 90% ekskresi obat

melalui kandung empedu ke dalam faeses. Selama kehamilan, absorbsi

menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang. Dalam sebuah

penelitian, kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil.

Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit

setelah pemberian. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum

tidur. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik.

Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering

dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold, 2003).

22

6. Diuretik

Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga

curah jantung dan tekanan darah menurun, juga menurunkan resistensi

vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos.

Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi

plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular,

dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan

dengan keadaan normal. Oleh karena itu, diuretik tidak lagi digunakan

untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan

hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu

dan janin. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus

khusus dimana terdapat edema pulmonal. Obat diuretika seperti

triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat

meningkatkan risiko defek janin (Reynold, 2003).

7. ACE-inhibitor

Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang

mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor

poten), tanpa penurunan curah jantung. Sebagai tambahan, obat ini juga

meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan

inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). Contoh obat ini seperti

captopril, enalapril, dam lisinopril (National Heart, Lung, and Blood

Institute, 2004).

8. Obat anti hipertensi lain

NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker).

Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke

sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di

jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan

resistensi perifer. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. Dosis 10

mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Nifedipin merupakan

vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama

hipotensi. Pemberian nifedipin secara sub lingual, menurut penelitian

23

yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan, menunjukkan bahwa

dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat

menyebabkan hipotensi. Karena alasan ini, nifedipin tidak digunakan

pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal.

Walaupun nifedipin tampak lebih potensial, obat ini masih memerlukan

penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold,

2003).

Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus

5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar

20%. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral

maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita

penderita preeklamsi berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang

dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Pemakaian ketanserin secara

intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan

kawan-kawan. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP

kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin, labetalol atau

nifedipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan

vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Onset kerja 1-

2 menit, puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit, dan lama kerja 3-5 menit.

Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan

menit di ICU. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak

lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas

sianida dan tiosianat pada janin. Trimethaphan merupakan pemblok

ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan

darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Efek

samping terhadap janin adalah ileus mekonium. Nitrogliserin diberikan

secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin.

Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham, 2005).

24

BAB III

SIMPULAN

Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the

NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe, yaitu hipertensi gestasional, preeklamsi,

eklamsi, preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis, dan hipertensi kronis.

Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu faktor

risiko maternal, faktor risiko medikal maternal, dan faktor risiko plasental atau

fetal.

Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi

trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus, intoleransi imunologis antara

jaringan plasenta ibu dan janin, maladaptasi maternal pada perubahan

kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal, faktor nutrisi, dan pengaruh

genetik.

Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg.

Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan

diastolik menjadi 90-100 mmHg.

Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi

ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2

dan 3. Saat ini, ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada

wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya

Preeklamsia, itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien

ini. Seperti BP jatuh di awal kehamilan, mengurangi atau bahkan menghentikan

obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau

sedang. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah

yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan, sebaiknya ambang batas untuk

pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik, dan/atau 95 hingga

100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. Agen dapat

diterima termasuk methyldopa, labetalol, dan nifedipine dalam dosis stan-dard.

Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan, karena telah

25

dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. ACE-adalah dan

angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters; Ketika diberikan

dalam trimesters kedua dan ketiga, mereka berhubungan dengan karakteristik

fetopathy, neonatal gagal ginjal, dan kematian, dan dengan demikian,

kontraindikasi. Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga

dihindari di trimester pertama. Akhirnya, mengendalikan hipertensi parah telah

belajar di hari meta-anal-ysis, dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau

oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine, dengan efek

samping yang lebih sedikit.

Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan

Preeklamsia tetap tak terjawab. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan

studi yang besar, kolaboratif, dan multicentered. Misalnya, untuk lebih memahami

perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi, sebuah studi

yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di

Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba

secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis.

Pengelolaan prasangka hipertensi, kebutuhan untuk antihypertensive agen, agen

obat tertentu, perbedaan ras, BP tingkat inisiasi terapi, dan perawatan target semua

tetap harus ditentukan. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil,

sebagian besar di bawah - powered cobaan dan pendapat ahli. Akhirnya, studi

obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness

obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105; Studi masa depan

harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. Sistem

surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan

jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu

kemanjuran pengobatan, memajukan kami pengalaman-tepi drug safety, dan pada

akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan.

26

DAFTAR PUSTAKA

Abalos E, Duley L, Steyn D, dan Henderson-Smart D. 2007. Antihypertensive

drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. http:

//hyper.ahajournals.org/content/51/4/960. (3 Januari 2013)

AJOG. 2000. Working group on high blood pressure in keywords: eclampsia,

hypertension, preeclampsia, pregnancy, treatment. American Journal of

Obstetrics and Gynecology. 183(1)

August P. 2009. Management of Hypertension in Pregnancy. http

://www.uptodate.com/patients/content/topic. (29 Desember 2012)

Beardmore KS dan Morris JM. 2002. Excretion of antihypertensive medication

into human breast milk: a systematic review. Hypertensi Pregnancy.

Brooks M. 2005. Pregnancy and Preeclampsia. http : //www.emedicine.com.

(1 Januari 2013).

Cunningham FG. 2005. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.

Davis GK, Mackenzie C, Brown MA, Homer CS, Holt J, dan McHugh Mangos G.

2007. Predicting transformation from gestational hypertension

preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat

blood pressure monitoring. Hypertens Pregnancy.

Gibson P dan Carson M. 2009. Hypertension and Pregnancy. http :

//emedicine.medscape.com/article/261435. (3 Januari 2013)

Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF,

Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, dan

Karumanchi SA. 2004. Circulating angiogenic factors and the risk of

preeclampsia. N Engl J Med. 350.

National Heart, Lung, and Blood Institute, Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure. 2004. The Seventh Report of the Joint

National Committee. NIH publication.

Purwanto B. 2009. Pathogenesis, Etiology, and Management of Hypertension and

Nefrotoxic Agents. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal

Disease Induced by Nefrotoxic Agents. Surakarta

Reynolds C, Mabie W, dan Sibai B. 2003. Hypertensive States of Pregnancy. In:

Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment, edisi ke-

9. New York : McGraw-Hill, pp: 338-353

27

Roeshadi RH. 2004. Hipertensi dalam Kehamilan. In:Hariadi R. Ilmu kedokteran

fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI.

Shannon ME, Malecha SE, dan Cha AJ. Angiotensin converting enzyme

inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and

lactation: an update. J Hum Lact. 2000.16:152155.

Suhardjono. 2007. Hipertensi pada Kehamilan. In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar

Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 614-15.

Tan LK dan de Swiet M. The management of postpartum hypertension. Bjog.

2002;109:733736.

Tiina P dan August P. 2008. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in

Pregnancy. http://hyper.ahajournals.org/. (27 Desember 2012)

Yogiantoro M. 2007. Hipertensi Esensial. In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu

Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 610-14.