Hipertensi pada KehamilanHipertensi pada KehamilanPreeklampsia/Eklampsia Preeklampsia/Eklampsia

M. Paunno, S. SiT, MPH.M. Paunno, S. SiT, MPH.

EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / pre-eklampsia / eklampsia:•Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten

•Paritas - angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua - primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat

Ras / golongan etnik (?) Faktor keturunan

Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai + 25%

Faktor genDiduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin

•Diet / gizi Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight

•Iklim / musim: Di daerah tropis insidens lebih tinggi•Tingkah laku / sosioekonomi Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi.Aktifitas fisik selama hamil : istirahatbaring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan.

EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

• HiperplasentosisProteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik.Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasus

• DM : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya.

• Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.

• teori disfungsi endotel• invasi inadekuat trofoblast pada arteri spiralis uteri

sehingga terjadi iskemia plasenta• penurunan produksi prostasiklin dan berlebihnya

produksi tromboksan• peranan vascular endothelial growth factor (VEGF)• peranan antifosfolipid• adanya antibodi antigen terhadap sperma• peranan antioksidan, ketidakseimbangan saraf

simpatis• reaksi inflamasi sistemik, serta pemicuan plasenta

(placental trigger)

Patofisiologi:

Tujuan manajemen:Tujuan manajemen:

MMencegah eklamsiaencegah eklamsia KKomplikasi lebih lanjutomplikasi lebih lanjut OOptimal janinptimal janin Etiologi & patofisiologi Etiologi & patofisiologi belum jelas belum jelas

shg kurang optimalshg kurang optimal

TatalaksanaTatalaksana Pengurangan stresPengurangan stres Penilaian keadaan ibu dan janinPenilaian keadaan ibu dan janin Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHgTerapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg Terapi mual dan muntahTerapi mual dan muntah Terapi nyeri epigastrikTerapi nyeri epigastrik Pertimbangkan profilaksis kejangPertimbangkan profilaksis kejang Pertimbangkan waktu/cara persalinanPertimbangkan waktu/cara persalinan

Pengurangan StresPengurangan Stres komponen TD ibu adalah adrenergikkomponen TD ibu adalah adrenergik minimalkan rasa tidak nyaman ibuminimalkan rasa tidak nyaman ibu beberapa komponenbeberapa komponen

ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasiruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi protokol tatalaksana terencana dengan baikprotokol tatalaksana terencana dengan baik penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluargapenjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga minimalkan rangsangan minimalkan rangsangan pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan bidan/bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anakperawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

Penilaian Keadaan Ibu - KlinisPenilaian Keadaan Ibu - Klinis Tekanan DarahTekanan Darah

penilaian derajat keparahanpenilaian derajat keparahan konsistensi dalam pengukurankonsistensi dalam pengukuran hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejanghubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

Sistem Saraf PusatSistem Saraf Pusat keberadaan dan keparahan sakit kepalakeberadaan dan keparahan sakit kepala gangguan penglihatan –buta kortikal, kaburgangguan penglihatan –buta kortikal, kabur tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolentremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen mual dan muntahmual dan muntah

Penilaian Keadaan Ibu - KlinisPenilaian Keadaan Ibu - Klinis HematologiHematologi

edemaedema perdarahan, petekiaeperdarahan, petekiae

HepatikHepatik nyeri kuadran kanan atas dan epigastriknyeri kuadran kanan atas dan epigastrik mual dan muntahmual dan muntah

GinjalGinjal output dan warna urin output dan warna urin

Penilaian Keadaan Ibu – LaboratoriumPenilaian Keadaan Ibu – Laboratorium HematologiHematologi

hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cellhemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell PTT, INR, fibrinogen, FDPPTT, INR, fibrinogen, FDP LDH, asam urat, bilirubinLDH, asam urat, bilirubin

HepatikHepatik SGPT-SGOT, LDHSGPT-SGOT, LDH (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)(glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

GinjalGinjal proteinuriaproteinuria kreatinin, urea, asam uratkreatinin, urea, asam urat

Terapi Terapi Mual dan MuntahMual dan Muntah

antiemetik pilihanantiemetik pilihan

Nyeri subhepatik -Nyeri subhepatik -EpigastrikEpigastrik morfin 2-4 mg IVmorfin 2-4 mg IV antasidantasid Minimalkan palpasiMinimalkan palpasi

Terapi Anti-hipertensi- TujuanTerapi Anti-hipertensi- Tujuan

meminimalkan risiko CVA pada ibumeminimalkan risiko CVA pada ibu memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan

amanaman mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjutmendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut

memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkinmemfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkinmemperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

Obat Anti-hipertensi – Terapi AkutObat Anti-hipertensi – Terapi AkutPenyekat ßPenyekat ß

Atenolol, labetalolAtenolol, labetalol

Penyekat Kanal KalsiumPenyekat Kanal Kalsium Nifedipin 3-8 x 10 mg/oralNifedipin 3-8 x 10 mg/oral ISDN ISDN

Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatanObat Anti-hipertensi – Terapi rumatan Obat Simpatolitik yang bekerja sentralObat Simpatolitik yang bekerja sentral

methyl-dopamethyl-dopa

Penyekat ßPenyekat ß atenololatenolol labetalollabetalol

Penyekat Kanal KalsiumPenyekat Kanal Kalsium nifedipinnifedipin

ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilanACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

HidralazinHidralazin vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akutvasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensionset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi dapat digunakan secara oraldapat digunakan secara oral Dosis – dosis tes 5 mg IV Dosis – dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit5-10 mg q 20-40 menit Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi

pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala,

takikardiatakikardia

MethyldopaMethyldopa agonis reseptor aagonis reseptor a22 yang bekerja secara sentral, agen oral yang bekerja secara sentral, agen oral

sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baikditoleransi dengan baik

terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TDuntuk mengontrol TD

tidak untuk penggunaan dalam keadaan akuttidak untuk penggunaan dalam keadaan akut Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensialPerhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial Keuntungan – efek samping minimal dan aman Keuntungan – efek samping minimal dan aman

AtenololAtenolol antagonis reseptor ßantagonis reseptor ß11, obat oral, obat oral

curah jantung, curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor pelepasan renin, inhibitor vasomotor onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam waktu paruh panjang waktu paruh panjang dosis sehari sekali dosis sehari sekali Dosis - 50 -100 mg po ODDosis - 50 -100 mg po OD Perhatian - DM, asma, Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas FH dasar, terdapat variabilitas

risiko IUGR pada penggunaan kronikrisiko IUGR pada penggunaan kronik

Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkanKeuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan

LabetalolLabetalol Mengkombinasikan penyekat Mengkombinasikan penyekat 11 dan ß dengan ISA dan ß dengan ISA

Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensiOnset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi Dapat digunakan per oralDapat digunakan per oral Dosis – dosis maksimum 300 mg IV Dosis – dosis maksimum 300 mg IV

20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksiahipoksia

Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

NifedipinNifedipin penyekat kanal kalsium, agen oralpenyekat kanal kalsium, agen oral relaksasi langsung otot polos vaskularrelaksasi langsung otot polos vaskular onset kerja cepat jika digunakan dengan regularonset kerja cepat jika digunakan dengan regular Dosis - Adalat-PA 10 mg bid Dosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h 80 mg/h Efek samping – toksisitas magnesium, edema, Efek samping – toksisitas magnesium, edema,

flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitikflushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

penggunaan bentuk kerja pendek tidak penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkandianjurkan

Krisis HipertensiKrisis Hipertensi Stabilikan hipertensi beratStabilikan hipertensi berat

gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PAgunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA tujuan tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg monitor status janin sementara menterapi TDmonitor status janin sementara menterapi TD

Profilaksis kejangProfilaksis kejang Status volume intravaskularStatus volume intravaskular

Kateter Foley Kateter Foley jarang mengalami ARF jarang mengalami ARF jangan kelebihan cairan jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP jarang membutuhkan CVP

LahirkanLahirkan

Profilaksis KejangProfilaksis Kejang Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejangSulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang

Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuriaatau proteinuria

‘‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejangmencegah kejang

agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektifagen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif

MgSOMgSO44 merupakan agen pilihan bila profilaksis merupakan agen pilihan bila profilaksis

kejang diindikasikankejang diindikasikan

Magnesium SulfatMagnesium Sulfat standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lainstandar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain superior terhadap fenitoin untuk profilaksissuperior terhadap fenitoin untuk profilaksis superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah

rekurensirekurensi

Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4hq4h

Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantungEfek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaranMonitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

Magnesium Sulfat - OverdosisMagnesium Sulfat - Overdosis observasi efek sampingobservasi efek samping

lemas, paralisis pernapasan, somnolenlemas, paralisis pernapasan, somnolen risiko tinggi terutama pada pasien dengan risiko tinggi terutama pada pasien dengan

oliguria atau mendapat penyekat kanal Caoliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+2+

ANTIDOTANTIDOT hentikan infus magnesiumhentikan infus magnesium Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3

menit menit

RujukanRujukan pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya

terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkanterbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan TD dan gejala ibu stabilTD dan gejala ibu stabil status janin meyakinkanstatus janin meyakinkan pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulaipemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

MgSOMgSO44 diberikan jika tepat diberikan jika tepat

diskusikan dengan pasien/keluargadiskusikan dengan pasien/keluarga

MgSOMgSO44 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan DilakukanKapan Persalinan Dilakukan 37 minggu dengan hipertensi gestasional37 minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional

beratberat <34 minggu dengan:<34 minggu dengan:

TD diastolik yang sulit dikontrolTD diastolik yang sulit dikontrol bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang

memburukmemburuk dugaan gawat janindugaan gawat janin kejang tidak terkontrolkejang tidak terkontrol Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuaiGejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

Persalinan- PengobatanPersalinan- Pengobatan Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu

dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 mingguminggu

mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinanpersalinan

Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan dan lakukan rujukan hanyahanya jika kondisi ibu dan janin jika kondisi ibu dan janin memungkinkanmemungkinkan

Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Tatalaksana Peri- dan PostpartumTatalaksana Peri- dan Postpartum jangan turunkan TD terlalu rendah karena jangan turunkan TD terlalu rendah karena

berisiko gawat janinberisiko gawat janin jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 jangan berikan cairan berlebih -1500-2000

ml/h ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada

koagulopati atau jumlah platelet yang rendahkoagulopati atau jumlah platelet yang rendah pendekatan multispesialisasi pendekatan multispesialisasi post-partum pasien harus dimonitorpost-partum pasien harus dimonitor