BAB I

PENDAHULUAN

Congenital talipes equino varus merupakan suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan

pada bayi baru lahir, mudah diagnosis tetapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan. Sering

ditemukan karena ketidaktahuan keluarga penderita sehingga kelainan menjadi terbengkalai.

Clubfoot  sering disebut juga CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) adalah

deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki

depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Talipes berasal dari kata

talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan

penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (mengkuda)

dan varus (bengkok ke arah dalam/medial).

Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV)

merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut Wynne-

Davies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000

kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 %

bila saudara kandung menderita CTEV. Insiden pada kaukasia adalah 1,12; Oriental: 0,57;

sedangkan yang tertinggi adalah pada suku Maori, yaitu 6,5-7 per 1000 kelahiran. Hal ini

menunjukkan bahwa ras juga mempunyai efek terhadap resiko CTEV.

Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang

mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan dewasa.1,2,3 Tanpa terapi, pasien

dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri

dan atau disabilitas.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

III.1. Definisi dan Klasifikasi

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki

gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus

(plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. Kata ‘talipes’ sendiri berasal dari bahasa Latin yang

terdiri dari kata ‘talus’ yang berarti ‘kaki’ dan ‘pes’ yang berarti ‘pergelangan kaki’. Kata

‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena

tumit terangkat keatas, sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal

ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. 1, 2

Clubfoot atau congenital talipes equinovarus (CTEV) dapat diklasifikasikan atas : 1.

Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid. Postural atau posisional bukan merupakan

CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible (misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan

bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah, meskipun ini tidak sepenuhnya benar

berdasarkan penelitian Ponseti). 3

III.2. Anatomi kaki

Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam

pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai

penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Kesemua itu

berhubungan dengan gait.

Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV.

Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat

deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.

2.8.1. Struktur Tulang

Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat

menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua

4

keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki

dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional.

a. Hindfoot (segmen posterior)

Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya.

Terdiri dari:

▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan

kaki

▪ Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah

b. Midfoot (segmen tengah)

Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

▪ Cuboid

▪ Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks

lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang

tulang cuboid membentuk suatu garis.

c. Forefoot (segmen anterior)

Bagian ini terdiri dari:

▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V

▪ 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya

3 falang

5

Gambar 1. Anatomi kaki 16

2.8.2. Struktur Persendian dan Ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut:

a. Artikulatio talocruralis

Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.

Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:

▪ Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

◦ Lig. tibionavikularis

◦ Lig. calcaneotibialis

◦ Lig. talotibialis anterior dan posterior

▪ Sisi lateral:

◦ Lig. talofibularis anterior dan posterior

◦ Lig. calcaneofibularis

Gerak sendi ini: ◦ Plantar fleksi

◦ Dorsofleksi

6

◦ Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki

b. Artikulatio talotarsalis

Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya

merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior,

medial dan lateral

▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah:

◦ Lig. tibionavikularis

◦ Lig. Calcaneonaviculare plantaris

◦ Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid

(lateral) berbentuk huruf V

Gerak sendi ini: ◦ Inversi pergelangan kaki

◦ Eversi pergelangan kaki

c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART)

Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat

amputasi kaki

Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis

Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

◦ Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial

◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal

◦ Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini: ◦ Rotasi kaki sekeliling aksis

◦ Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis

d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

7

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os

cuneiformis I-III

Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III

Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

Ligg. Tarsi plantaris

Ligg. Tarsi dorsalis

Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

e. Articulatio metacarpofalangeal

Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi

Gerak sendi ini: ◦ Fleksi-ekstensi sendi metacarpal

◦ Abduksi-adduksi sendi metacarpal

f. Artculatio interfalangeal

Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis

Gerak sendi ini: ◦ Fleksi-ekstensi interfalang

◦ Abduksi-adduksi interfalang

8

Gambar 2. Gambar lateral kaki kanan 16

III.3. Epidemiologi

Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih

sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat

bilateral.6

Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV)

merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut Wynne-

Davies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000

kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 %

bila saudara kandung menderita CTEV.

9

III.4. Etiologi

Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan, meskipun

demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu. Antara lain: 2,10,11

1. Mekanik

Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan

bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal.

2. Environmental

Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan

imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori lain adalah perubahan

ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas

uterus dan oligohydramnion.

3. Herediter

Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya.

Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung.

Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran.

4. Idiopatik

Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5

minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki

pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten

hingga kelahiran.

Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu:

Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º).

Dan adduksi hind dan forefoot yang berat.

Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi tetap

plantarfleksi 90º, adduksi metatarsal.

Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat

ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap.

Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal

yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai

tampak dalam posisi seperti kaki dewasa.

10

III.5. Klasifikasi

Klasifikasi clubfoot :

Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang kelainannya hanya berupa kaki pengkor

saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali gips dan dengan

manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.

Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan

intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali gips.

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode

Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan

umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling

sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.

Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau

gips dengan metode non-Ponseti.

Atypical clubfoot Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Mulailah

penanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya lebih sulit.

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk

lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang

dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan

metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada

bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.

Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki

pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar

penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir

penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri.

Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.

Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia.

11

III.6. Patofisiologi3

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan

menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang

berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental hip dysplasia dan idiopathic

scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). Pada

[gambar 1] tampak janin laki-laki usia 17 minggu dengan clubfoot bilateral, dengan sisi kiri lebih

parah.

(gambar 1)

Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari tibialis posterior dan gastrosoleus serta

fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki

normal. Diujung distal gastrosoleus terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen,

yang menyatu ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen

pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat

menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi

dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki

pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis.

Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak

berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah

mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai

crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen

pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi

beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah

sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.

12

Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir

seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang

berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan

plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus

medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi

dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari navicular bergeser ke medial

dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus. Cuneiforme tampak berada di kanan

navicular, dan cuboid berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah

posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo tibialis

anterior, ekstensor hallucis longusdan ekstensor digitorum longus bergeser ke medial. Baik pada

kaki yang normal ataupun kaki pengkor, tidak ada sumbu gerak tunggal (seperti mitered hinge)

dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung

(interdependent). Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal

disekitarnya secara bersamaan.

Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan

struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas.

Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial,

harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus kearah lateral secara

bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini mudah

dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal kaki

pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi

fungsional talus. Sayangnya, banyak ahli orthopedi menangani kaki pengkor dengan asumsi yang

salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan

miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya

bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan

kaki yang supinasi. Padahal sesungguhnya tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor

pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan

memperberat cavus dan menekan cakcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus

tetap tidak terkoreksi. Pada kaki pengkor [1], bagian anterior calcaneus berada dibawah caput

talus. Posisi ini menyebabkan calcaneus varus dan equinus. Usaha untuk mengeversikan

calcaneus tanpa mengabduksikannya terlebih dahulu [2] akan menekan calcaneus pada talus dan

13

tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga

mencapai posisi yang normal dengan talus [3] akan mengkoreksi calcaneus varus. Koreksi kaki

pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah disupinasikan sambil melakukan

counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk

mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan baik akan

mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas

”kewajaran” nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat

koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena

sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus

mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani [5] yang membandingkan gambaran

klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipan. Perhatikan perubahan

pada sendi talonavicular dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, navicular (garis merah)

bergeser ke sisi medial caput talus (biru). Perhatikan bagaimana posisi talus-navicular ini

menjadi normal selama pengegipan. Posisi cuboid (hijau) juga menjadi normal terhadap

calcaneus (kuning). Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi

equinus, tendo Achilles bisa dipotong perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamenta tarsal

yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan sedikit sel serta

tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu, sementara tendo Achilles (yang

telah dipotong) sembuh dengan panjang yang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi

tarsal mengalami remodelling pada posisi yang tepat.

Kesimpulannya, sebagian besar kasus kaki pengkor terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali

gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Tehnik ini menghasilkan kaki yang kuat,

fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year follow-up study telah membuktikan kaki

tetap berfungsi dengan baik dan tanpa nyeri.

[1], [2], [3]

14

[4]

[5]

15

III.7. Gambaran Klinik1,2,8,9

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan

terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai

berikut:

Inspeksi :

Palpasi :

Saat digerakkan :

Röntgen :

betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki,

varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.

Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi

equinovarus, tetapi dapat didorsofleksikan sampai jari - jari

menyentuh bagian depan tungkai bawahnya.

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat.

Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk

memperoleh roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan

mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi

45º-60º. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh

pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral, kaki harus

plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki

dan hindfoot.

Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk

penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid

terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral,

salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus

unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan

biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri.

Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan pada basis

metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat, kaki yang terkena tampak

lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan kurang berkembang, betis kurang

16

berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki.

Kulit sisi medial berkerut, sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin terabduksi, terpisah

dengan jari-jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki terlihat

melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .

Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga disertai anomali

kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis multipleks kongenital atau

myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina bifida. Atau menjadi bagian dari suatu

sindroma developmental generalisata. Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita

secara keseluruhan.

III.8. Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos

Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan harus

mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulang-ulang. Pada

infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.4

Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:

17

Gambar 5. Gambaran AP pergelangan kaki13

18

Gambar 6. Gambaran lateraral pergelangan kaki 13

Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk

gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 150 terhadap tumit untuk mencegah

overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan

bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.4

Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah

lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat dapat

menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah kondisi

kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah satu

keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi. Navikular tidak

terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun.

Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV.

Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur

secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas

kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin dilakukan.

Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan varus kaki

19

belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk pergelangan

kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar.

Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda) di

mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih

besar dari 900.

Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang

abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900.

Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia.

Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran

lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang

dari 250, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.

20

Gambar 8. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran sudut talocalcaneal. Axis

panjang calcaneal ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-450.

Perhatikan overlap normal metatarsal pada gambaran lateral.

Gambar 9. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel,

dengan sudut talocalcaneal kurang dari 250.

Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15º, dan dua tulang terlihat lebih

tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang melalui

pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama,

karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)

21

Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui

aksis panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut

talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15º-40º.

Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa

talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut

22

talocalcanues 15º atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus

melintas secara lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.

Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada

gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar di

bawah)

Gambar 12. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi

dari basis metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal.

Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal.

(lihat gambar di bawah).

23

Gambar 13. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari

metatarsal pada varus kaki depan pada CTEV.

Tabel 1.

Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV

Ukuran Kaki normal CTEV

Sudut

Tibiocalcaneal

60-90° pada gambaran

lateral

>90° ( equinus kaki belakang ) pada gambaran

lateral

Sudut

Talocalcaneal

25-45° pada gambaran

lateral, 15-40° pada

gambaran DP

< 25° (varus kaki belakang) pada gambaran

lateral, < 15° (varus kaki belakang) pada

gambaran DP

Konvergensi

Metatarsal

Sedikit pada gambaran

lateral, sedikit pada

gambaran DP

Tidak ada (supinasi kaki depan) pada gambaran

lateral, peningkatan (supinasi kaki depan) pada

gambaran DP

Pada CTEV yang tidak dikoreksi hingga tuntas atau pada CTEV rekuren, terdapat

abnormalitas yang khas. Sudut kalkaneus normal pada gambaran DP (lihat gambar di bawah)

tapi kesejajaran (paralelisasi) menetap pada gambaran lateral.

24

Gambar 14. Gambaran CTEV yang didapat setelah perbaikan menunjukkan perubahan sudut

talokalkaneus normal pada gambaran dorsoplantar. Garis di sepanjang aksis panjang talus

sekarang melintas secara medial ke metatarsal pertama; temuan ini mengindikasikan overkoreksi

dari varus kaki depan.

Pendataran lengkungan talus juga menetap pada gambaran ini

Gambar 15. Gambaran lateral CTEV menunjukkan paralelisme dari talus dan kalkaneus.

Perhatikan pendataran lengkungan talus pada gambaran lateral dari pergelangan kaki.

Kavum lengkungan plantar mungkin terlihat, terutama jika tidak dilakukan pemotongan

plantar. Selain itu, reaksi periosteum, sclerosis atau fraktur lateral metatarsal dapat terjadi

sebagai hasil dari tumpuan berat yang abnormal pada sisi kaki yang terkena dalam kasus koreksi

yang tidak adekuat dari varus kaki depan (lihat gambar di bawah ini)

25

Gambar 16. Gambaran foto polos lateral dari wanita usia 12 tahun setelah tindakan operatif

CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan menghasilkan menghasilkan resultan

penekanan (penebalan kortikal) pada sebagian besar metatarsal lateral.

Gambar 17. Gambaran radiografi DP dari pasien wanita yang sama dengan gambar diatas setelah

tindakan operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan perubahan resultan

stress terhadap metatarsal lateral.

Tarraf dan Carrol menemukan bahwa adduksi kaki depan residual dan supinasi, sejauh

ini, merupakan deformitas yang paling sering terjadi dan menyebabkan dibutuhkannya tindakan

operatif berulang. Sebagai tambahan atas alignment kaki belakang, deformitas ini harus

dievaluasi secara aktif pada foto polos intraoperatif.

26

III.9. Diagnosis

Menegakkan Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis dini perlu dilakukan skrining motivasi semua tenaga

kesehatan untuk melakukan skrining terhadap semua bayi baru lahir dan balita terhadap adanya

kelainan pada kaki dan kelainan lainnya.

Bayi-bayi dengan kelainan dapat dirujuk untuk dirawat di klinik kaki pengkor.

Memastikan kasus yang ditemukan pada tahap skrining tersebut, kemudian dipastikan

diagnosanya oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman mengenai kelainan muskuloskeletal.

Ciri-ciri penting kaki pengkor adalah cavus, varus, adductus dan equines.

Dalam evaluasi ini dapat disingkirkan kelainan lain seperti metatarsus adductus dan

sindroma lain yang mendasarinya. Kaki pengkor diklasifikasikan menjadi beberapa kategori

untuk menentukan prognosis dan merencanakan terapi.18

Foto Polos

Sinar X terutama digunakan untuk menilai kemajuan setelah terapi. Film anteroposterior

diambil dengan kaki plantarfleksi 300 dan tabung sinar X bersudut 30 derajat terhadap garis

tegak lurus. Ditarik garis melalui poros panjang talus yang sejajar perbatasan medial dan poros

panjang kalkaneus yang sejajar perbatasan lateralnya; garis-garis itu biasanya menyilang dengan

sudut sebesar 20-400. Tetapi pada kaki gada, kedua garis itu mungkin hampir sejajar.

Film lateral diambil dengan kaki dalam keadaan dipaksa dorsifleksi. Garis yang ditarik

melalui poros longitudinal tengah talus dan perbatasan bawah dari kalkaneus harus bertemu

dengan sudut sekitar 400. Sudut yang kurang dari 200 menunjukkan bahwa kalkaneus tidak dapat

ditekuk ke atas ke dalam dorsifleksi sempurna; kaki mungkin tampak dorsifleksi tetapi

sebenarnya mungkin ‘patah’ pada tingkat tarsal pertengahan, sehingga menghasilkan apa yang

disebut deformitas kaki kursi goyang. 10

III.10. Diagnosis Banding

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada beberapa

kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi penanganan yang

27

sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk

membedakannya. Beberapa diantaranya adalah:

1. Dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk

menegakkan diagnosa adalah:

Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan

medial

Pemeriksaan radiografi.

2. Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi

pada anak yang lebih besar lebih sulit.

Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic

clubfoot, antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia,

poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-

Barré. Pemeriksaan:

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

III.11. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah: 5

1) Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi talocalcaneonavikular

2) Mempertahankan reduksi

28

3) Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal

4) Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot dorsofleksor dan

plantarfleksor

5) Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir. Tiga

minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan

ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase

kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap

hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang

tepat.5

a. Terapi non-operatif

1. Koreksi Gips Ponseti18

Persiapan

Manipulasi dan Pengegipan (mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir)

Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari

dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan

tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk tangan A ke depan untuk dapat

meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular

bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita

dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup

kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah

caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita

dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan

tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

29

Gambar 23. Persiapan Pemasangan Gips Ponseti dan Manipulasi

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah

distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali equinus ankle,

terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukan

letak caput talus, yang menjadi titik tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan

( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang

merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh

pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan

30

dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki

kembali normal [2 dan 3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus

plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan)

forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi --

yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

Langkah-langkah Pemasangan Gips

Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih

presisi dibanding dengan fiberglass.

Manipulasi Awal. Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh

sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4].

Memasang padding. Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding.

Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan

counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips.

Pemasangan Gips. Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha

atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal

sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips

dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari

pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

31

Gambar 24. Pemasangan Gips

Molding gips. Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips.

Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus

menerus, tapi ”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di

atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan

kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot

(dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya

flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan ”membentuk” gips

di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini

hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk

menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu

gips keras.

Lanjutankan gips sampai paha. Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk

mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk

memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea,

yang akan mempersulit pelepasan gips.

32

Potong gips. Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [4] dan potong gips

dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu

kemudian dilan jutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian

dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama

[5]. Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.

Gambar 25. Molding Gips

Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi

dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan

koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang

penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak

menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

2. Bracing18

Pada akhir pengegipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar 60-70 derajat (tight-foot axis).

Setelah tenotomi, gips terakhir dipakai selama 3 minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah

memakai brace (bracing) untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi.

Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan

33

ujung terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70 derajat ini

diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan

(relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah

pengegipan. Dengan brace, lutut tetap bebas, sehingga anak dapat ”menendangkan” kaki

kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace, ditambah dengan

bar yang sedikit melengkung, akan membuat kaki dorsofleksi. Hal ini membantu

mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo Achilles. Ankle-foot orthose

(AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki lurus dengan dorsofleksi netral.

Aturan pemakaian brace

Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Alat ini terdiri dari sepatu

open-toe high-top straight-last shoes yang terpasang pada sebuah batang logam [1]. Pada kasus

unilateral, brace dipasang pada 60-70 derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40 derajat

eksternal rotasi pada sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral, brace diatur 70 derajat eksternal

rotasi pada kedua sisi. Bar harus cukup panjang sehingga jarak antar tumit sepatu selebar bahu

[2]. Kesalahan yang sering terjadi adalah bar yang terlalu pendek yang membuat anak merasa

tidak nyaman. Bar harus dilengkungkan 5-10 derajat kearah bawah (menjauhi badan) agar kaki

tetap dorsofleksi. Brace harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak gips

terakhir dilepas. Setelah itu anak harus memakai brace ini selama 12 jam pada malam hari dan 2-

4 jam pada siang. Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4

tahun.

Gambar 26. Brace

Jenis-jenis brace

34

Modifikasi terhadap Ponseti brace yang orisinil memberi banyak keuntungan. Untuk mencegah

kaki merosot keluar dari sepatu maka suatu pad ditempatkan dibagian belakang sepatu [1].

Berbagai desain yang baru mebuat bracing lebih aman, lebih mudah dikenakan pada bayi dan

memungkinkan bayi bergerak. Kemudahan-kemudahan ini akan meningkatkan ketaatan.

Berbagai pilihan brace diperlihatkan pada [1-7].

H.M. Steenbeek bekerja untuk Christoffel Blinden Mission, di Katalemwa Chesire Home di

Kampala, Uganda telah mengembangkan bracing yang dapat dibuat dari bahan yang sederhana

dan mudah didapatkan [2]. Brace tersebut efektif mempertahankan koreksi, mudah dipakai,

mudah dibuat, tidak mahal, dan cocok dipakai untuk pemakaian luas.

John Mitchell telah mendesain sebuah brace dibawah pengawasan Dr. Ponseti. Brace terdiri dari

sepatu terbuat dari kulit lembut dan sol plastik yang dibentuk sesuai bentuk kaki anak, membuat

sepatu ini sangat nyaman dan mudah dipakai [3].

Dr. Matthew Dobbs dari Washington University School of Medicine di St Louis, AS membuat

dynamic brace yang memungkinkan kaki anak bergerak sambil tetap mempertahankan rotasi

kaki yang diperlukan [4]. Diperlukan AFO pada alat ini untuk mencegah plantar fleksi ankle.

M.J. Markel telah mengembangkan bracing yang memungkinkan orang tua penderita

memasang sepatu pada anak terlebih dahulu dan kemudian baru dikaitkan pada alat bar nya [5].

Dr. Jeffrey Kessler dari Kaiser Hospital, Los Angeles, AS telah membuat brace yang fleksibel

dan tidak mahal. Bar dibuat dari polypropylene setebal 1/8 inchi [6]. Brace ini sangat disukai

bayi sehingga meningkatkan ketaatan pemakaiannya.

Dr. Romanus mengembangkan brace ini di Swedia [7]. Sepatunya terbuat dari plastik yang

mudah dibentuk sesuai kaki anak. Bagian dalam sepatu dilapisi kulit yang lembut sehingga

membuatnya sangat nyaman. Sepatu ini di tempelkan pada batang dengan sekrup.

35

Gambar 27. Jenis-jenis Brace

b. Terapi operatif

Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah

terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6

minggu, ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi

konservatif yang teratur.

1. Koreksi jaringan lunak

36

Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya

belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan

malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan.

Koreksi dilakukan pada:

otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau

reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis

Tenotomi 18

Indikasi tenotomi

Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah cavus, adduksi, dan varus

sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat.

Pastikan abduksi sudah adekuat sebelum melakukan tenotomi.

Tahap Persiapan

Mempersiapkan keluarga. Jelaskan kepada keluarga mengenai tindakan yang akan

dilakukan, jelaskan bahwa tenotomi merupakan operasi minor, dengan anestesi

lokal, dan dilakukan di klinik rawat jalan.

Peralatan. Siapkan semua alat yang dibutuhkan, pilih pisau tenotomy no 11 atau

15, atau pisau kecil lainnya seperti pisau untuk operasi mata.

Skin preparation. Desinfeksi kulit mulai dari pertengahan betis sampai pertengahan

kaki dengan asisten memegang ujung jari dengan satu tangan dan paha dengan

tangan lainnya [1].

37

Anestesi. Sejumlah kecil obat anestesi disuntikkan disekitar tendo Achilles [2].

Hati-hati terlalu banyak obat anestesi membuat tendo sulit diraba dan tindakan

menjadi lebih sulit.

Persiapan untuk tenotomi

Dengan asisten mempertahankan ankle dalam posisi dorsoflesi maksimal, tentukan

letak tenotomi, kurang lebih 1,5 cm diatas calcaneus. Suntikkan sedikit anestesi

lokal disebelah medial tendo, pada tempat akan dilakukan tenotomi. Ingatlah

anatomi, neurovaskular bundle berada di anteromedial tendo Achilles. Tendo ini

berada didalam tendon sheath.

Tenotomi

Tusukkan ujung pisau dari sisi medial, sedikit disebelah anterior tendo [3]. Sisi

datar pisau dijaga tetap sejajar dengan tendo. Tempat tusukan ini menimbulkan

sayatan kecil. Tendon sheath tidak diiris dan dibiarkan utuh. Pisau kemudian

diputar, sehingga bagian tajam pisau mengarah ke tendo. Pisau kemudian

digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai ”pop” saat pisau memotong

tendo. Tendo belum dianggap terpotong seluruhnya, sampai sensasi ”pop” sudah

dirasakan. Setelah tenotomi, dorsofleksi ankle akan bertambah 15-20 derajat [4].

Gips paskatenotomi

Setelah equinus terkoreksi dengan tenotomi, pasang gips ke 5 [5] dengan kaki

abduksi 60-70 derajat dan dorsofleksi 15 derajat. Kaki tampak overkoreksi. Gips

dipertahankan selama 3 minggu setelah koreksi komplet. Gips dapat diganti jika

rusak atau kotor sebelum 3 minggu. Pasien dapat pulang, analgesik jarang

diperlukan.

38

Gambar 28. Tenotomi

Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi

subtalar:

◦ Lig. calcaneofibular

◦ Lig. Talofibular posterior

◦ Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

39

2. Koreksi jaringan keras

Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini

biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin

berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa:

1. Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi

2. Wedge reseksi sendi calcaneocuboid

3. Osteotomi cuboid

4. Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan

5. Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)

Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

1. Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan

seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang

lain.

2. Osteotomi femur

2.12 Prognosis

Rata-rata 50% CTEV pada neonatus dapat diperbaiki secara non-operatif. Ponseti

melaporkan 89% tingkat kesuksesan dengan menggunakan tekhniknya (termasuk tenotomi

Achilles). Sebuah penelitian menganalisis proses perbaikan pada pasien dengan CTEV idiopatik

setelah dilakukan tekhnik Ponseti. Data melaporkan bahwa gips yang baik akan menghasilkan

pengurangan cavus dan lipatan medial dengan perbaikan bertahap dari rotasi kaki tengah,

adduksi, dan varus tumit. Menarikanya, terjadi perbaikan pada equinus tumit bersamaan dengan

variable kaki tengah dan dengan gips yang paling akhir.3

Kebanyakan penelitian melaporkan 75-90% kepuasan dari tatalaksana operatif (tampilan

dan fungsi kaki). Kemampuan pergerakan sendi-sendi kaki dan pergelangan kaki berhubungan

dengan derajat kepuasan pasien.3

Kepuasan pasien didaptkan pada 81% kasus, dan rentang pergerakan dari pergelangan

kaki merupakan factor utama dalam menentukan hasil fungsional, yang dipengaruhi oleh tingkat

40

pendataran lengkung talus. Pada empat puluh empat persen pasien tidak terjadi dorsofleksi yang

melebihi keadaan normal, dan 38% pasien membutuhkan operasi lanjutan (hampir dua pertiga

diantaranya adalah operasi tulang). 3

Tingkat rekurensi dari deformitas ini dilaporkan sekitar 25%, dengan rentang 10-50%.

Menelaus melaporkan tingkat rekurensi 38%.3

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki;

walau demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada

bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.10

41

BAB III

PENUTUP

III.1. Kesimpulan

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki

gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus

(plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi.

CTEV diklasifikasikan atas : 1. Postural atau posisional dan 2. Terfiksir atau rigid.

Postural atau posisional bukan merupakan CTEV yang sesungguhnya. CTEV rigid bisa fleksible

(misalnya: dapat dikoreksi tanpa tindakan bedah) atau resisten (membutuhkan tindakan bedah,

meskipun ini tidak sepenuhnya benar berdasarkan penelitian Ponseti).

Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah dua dari setiap 1000 kelainan hidup. Lebih

sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen bersifat

bilateral

Diagnosa CTEV dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan radiologis, metode evaluasi radiologis yang

standar digunakan adalah foto polos. Modalitas pemeriksaan tambahan lainnya yaitu CT-Scan,

USG dan MRI.

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera sesudah lahir.

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki; walau

demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering kambuh.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1980.

2. Crenshaw AH. Campbell‘s Operative Orthopaedics. 7th ed. Missouri: Mosby Co, 1987.

3. Clubfoot. Taken from http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview on

January 1, 2012.

4. Clubfoot Imaging. Taken from http://emedicine.medscape.com/article/407294-

overview#showall on January 1, 2012.

5. Orto-CTEV. Taken from www.staff.undip.ac.id/FK/tantiajoe/files/2010/07/orto-ctev.doc

6. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ed 2. Makassar: Bintang

Lamumpatue, 2003.

7. Campbell Suzanna K. Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders

Company, 1995.

8. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia: J.B.

Lippincott company; 1986.

9. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II, Ed. Bahasa

Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985.

10. Apley Graham A. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Ed 7. Jakarta: Penerbit

Widya Medika, 1995.

11. Ribes Ramon. Learning Diagnostic Imaging. Heidelberg: Springer, 2008.

12. Misra, Rakesh R. Radiology for Surgeons. London: Greenwich Medical Media, 2002.

13. Chen, Michael Y M. Basic Radiology. New York: McGraw-Hill, 2004.

14. Mettler, Fred A. Essentials of Radiology. 2nd ed. Pennsylvania: Elsevier, 2005.

15. Lisle, David A. Imaging for Students. London: Arnold, 2001.

16. Thompson, Jon C. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Philadelphia:

Elsevier, 2002.

17. Moeller, Torsten B. Pocket Atlas Of Radiographic Anatomy. 2nd ed. New York: Thieme,

2000.

18. Stahell, Lynn. Kaki Pengkor: Penanganan Dengan Metode Ponseti. Ed 3. Global Help

Organization, 2008.

43