Beasiswa Studi Sarjana Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BINAAN CT FOUNDATION TAHUN PELAJARAN 2014 2015 1. IDENTITAS DIRI

1. NAMA LENGKAP : ___________________________________________________L/P*)

2. TEMPAT TGL LAHIR : ________________________________________________________

3. NO HANDPHONE : _____________________________/___________________________

4. ALAMAT RUMAH : JL __________________________________________No._________

a. DESA/KELURAHAN : ________________________________________________________

b. KECAMATAN : ________________________________________________________

c. KABUPATEN : ________________________________________________________

5. ALAMAT KOS/KONTRAK : JL __________________________________________No._________

a. DESA/KELURAHAN : ________________________________________________________

b. KECAMATAN : ________________________________________________________

c. KABUPATEN : ________________________________________________________

6. ALAMAT EMAIL : ________________________________________________________

7. ALAMAT FACEBOOK : ________________________________________________________

8. PERGURUAN TINGGI : ________________________________________________________

9. FAKULTAS : ________________________________________________________

10. JURUSAN : ________________________________________________________

11. UKURAN KAOS : S / M / L / XL / XXL / XXXL *)

2. DATA KELUARGA

2.1. DATA ORANG TUA: *Apabila calon siswa tinggal dengan wali selain bapak dan ibu kandung, informasi di bawah ini adalah informasi wali siswa. NAMA AYAH/ORANG TUA WALI:

________________________________________

NAMA IBU/ORANG TUA WALI:

_________________________________________

USIA AYAH:

_________________________________________

USIA IBU:

_________________________________________

PENDIDIKAN AYAH:

_________________________________________

STATUS AYAH:*Masih hidup/Wafat

_________________________________________

PENGHASILAN PER BULAN:

_________________________________________

PENDIDIKAN IBU:

_________________________________________

STATUS IBU: *Masih hidup/Wafat

________________________________________

PENGHASILAN PER BULAN:

_________________________________________

Pas foto berwarna

Ukuran 6x4 cm

PENGHASILAN LAIN LAIN / BULAN:

BANTUAN PEMERINTAH __________________

BANTUAN KELUARGA ____________________

BEASISWA _____________________________

LAIN-LAIN ______________________________

DETAIL AYAH DAN IBU: *Nama profesi, tempat bekerja, berapa lama sudah bekerja, jadwal kerjanya 2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA: *Apabila tinggal dengan Wali, seluruh tanggungan juga dimasukkan dalam data tanggungan keluarga NO NAMA USIA STATUS (LINGKARI) BIAYA PER BULAN

(SPP+Transport+jajan)

1 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

2 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

3 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

4 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

5 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

6 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

7 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH

Pengeluaran rutin lainnya NO NAMA BIAYA PER BULAN

1 Biaya makan

2 Biaya pembayaran rekening listrik

3 Biaya pembayaran rekening PAM (jika ada)

4 Biaya sewa rumah/cicilan lainnya (jika ada)

TOTAL PENGHASILAN / BULAN:

_______________________________________

TOTAL PENGELUARAN / BULAN: ____________________________________

INFORMASI TAMBAHAN MENGENAI ORANG TUA/WALI: *Kondisi fisik, kesehatan atau status perkawinan

3. DATA ASET KELUARGA

3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI) STATUS KEPEMILIKAN RUMAH HAK MILIK / WARISAN / SEWA / MENUMPANG / DINAS / KPR LUAS TANAH ________ M2 HARGA SAAT INI _______________________ LUAS BANGUNAN ________ M2 HARGA SAAT INI _______________________ BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / __________ BAHAN ATAP ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / __________ MANDI CUCI KAKUS MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DILUAR RUMAH / UMUM LANTAI KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /__________ SUMBER LISTRIK PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK DAYA LISTRIK ________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________ SUMBER AIR UTAMA SUMUR / PAM / ________ JARAK DARI PUSAT KOTA KAB. ________ KM

3.2 INVESTASI TABUNGAN /GIRO /.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ EMAS / BERLIAN /.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ SAWAH / KEBUN / _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ RUMAH / RUKO/.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ ASURANSI / ARISAN / . _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ BINATANG TERNAK _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________

3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI)

NAMA BARANG MERK / TYPE KONDISI BARANG TAHUN BELI HARGA JUAL (ESTIMASI SAAT INI)

3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN

CICILAN HUTANG PER BULAN:

TOTAL HUTANG:

CICILAN PIUTANG PER BULAN:

TOTAL PIUTANG:

4.1. PRESTASI (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK MINIMAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA) NO. NAMA KEGIATAN JENIS

(INDIVIDUAL /

GRUP)

TINGKAT TAHUN JUARA

4.2. PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA TAHUN LULUS NILAI UN

SD

SMP

SMA

4.4. PENGALAMAN ORGANISASI SELAMA DI SMA

NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

NO. JENIS PENYAKIT TAHUN LAMA

DIDERITA PENANGANAN MEDIS

6. PERNYATAAN KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION. TANGGAL:_____________________________

MAHASISWA NAMA:__________________________________

ORANG TUA/WALI NAMA:__________________________________

4. DATA PRESTASI, PENDIDIKAN DAN ORGANISASI MAHASISWA

5. RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA 3 TAHUN TERAKHIR (Ditulis Per Kasus)