RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMENNomorFRM-SPI/002

Revisi ke00

Berlaku07 September 2015

II. Jml halaman1 dari1

LOG STATUS HASIL AUDIT SATUAN PENGAWASAN INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)

PERIODE NOVEMBER 2015

NOUNIT KERJATEMUANAKAR MASALAHTINDAKAN PERBAIKANSTATUSTANGGAL

1Bidang KeperawatanStandar I : Pengkajian KeperawatanData pasien tersusun sistematis, namun beberapa status ditemukan pengkajian tidak lengkapKurang telitinya perawatMelengkapi pengkajian pasienC6 November 2015

data di catatan keperawatan diperbaharui--C6 November 2015

data diperoleh dengan mudah--C6 November 2015

data pasien terjaga kerahasiaannya--C6 November 2015

sistem pengumpulan data keperawatan

merupakan bagian menyeluruh dari sistem pencatatan data pasienCatatan perkembangan terpadu masih SOMembuat SOAP pada catatan perkembangan terpaduC6 November 2015

sistem pencatatan a. Singkat

b. Menyeluruh

c. Akurat

d. Berkesinambungan--C6 November 2015

semua tindakan keperawatan didokumentasikan?Belum semua tindakan keperawatan didokumentasikanMendokumentasikan tindakan keperawatanC6 November 2015

penyimpanan data mudah untuk diakses kembali diperoleh kembali bila diperlukan.--C6 November 2015

tersedianya sarana dan lingkungan yang mendukung untuk pengkajian?--C6 November 2015

Kriteria Prosesa. pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara

b. Observasi

c. pemeriksaan fisikd. mempelajari data penunjang (laboratorium dan uji diagnosis)

e. mempelajari catatan tenaga kesehatan lain.Perawat tidak semua melakukan pemeriksaan fisikMelakukan pemeriksaan fisik pasienC6 November 2015

sumber data pasien diperoleh dari :

a. Pasien

b. keluarga atau orang terkait

c. tim kesehatan

d. rekam medis, dan catatan lain--C6 November 2015

pasien berpartisipasi dalam proses pengumpulan data--C6 November 2015

data yang diperoleh difokuskan untuk mengidentifikasi :

a. Status kesehatan klien saat ini

b. Status kesehatan klien masa lalu

c. Status biologis (Fisiologis)

d. Status psikologis (Pola koping)

e. Status sosial cultural

f. Status spiritual

g. Respon terhadap terapi

h. Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal

i. Resiko masalah potensial/resiko

Beberapa ditemukan Harapan pasien belum didiskusikan dengan pasienMendiskusikan harapan pasienC6 November 2015

Kriteria Hasil

data dicatat dan dianalisis sesuai standar dan format yang ada.--C6 November 2015

data yang dihasilkan akurat, terkini, dan relevan sesuai kebutuhan klien.

--C6 November 2015

2Bidang KeperawatanStandar II: Diagnosis KeperawatanKriteria Struktur

RS memberi kesempatan :

a. memvalidasi diagnosa keperawatan kepada teman sejawat dan pasien klien

b. pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat.Diagnosa keperawatan tidak disampaikan ke pasienMenyampaikan diagnosa keperawatan ke pasienC6 November 2015

diagnosa keperawatan dicatat dengan sistematis--C6 November 2015

Kriteria Proses

proses dianogsis terdiri dari analisis, & interpretasi data, identifikasi masalah klien

dan perumusan diagnosis keperawatan.--C6 November 2015

komponen diagnosis keperawatan terdiri dari :

a. masalah (P), penyebab (E), gejala/tanda (S)

b. masalah dengan penyebab (PE).

--C6 November 2015

validasi diagnosa dilakukan dengan klien dan petugas kesehatanValidasi ke pasien belum dilakukanMemvalidasi diagnosa keperawatan ke pasienC6 November 2015

diagnosa dikaji ulang dan direvisi berdasarkan data yang terbaruDiagnosa keperawatan dari awal masuk sampai pulang samaMerevisi diagnosa keperawatan sesuai perkembangan pasienC6 November 2015

Kriteria Hasil

diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai diagnosis

yang relevan dan signifikan.--C6 November 2015

diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan, implementasi,

evaluasi dan penelitian--C6 November 2015

3Bidang KeperawatanStandar III: Perencanaan

Kriteria Struktur

RS menyediakan :

a. Sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaanb. Adanya mekanisme pencatatan, sehingga dapat dikomunikasikan--C6 November 2015

Kriteria Proses

perencanaan terdiri dari : a. penetapan prioritas masalah

b. tujuan

c. rencana tindakan keperawatan.--C6 November 2015

dalam menyusun rencana tindakan keperawatan bekerja sama dengan pasien--C6 November 2015

perencanaan bersifat individual (sebagai individu, kelompok dan masyarakat) sesuai

dengan kondisi atau kebutuhan klien.--C6 November 2015

Aapakah rencana keperawatan didokumentasikan--C6 November 2015

Kriteria Hasil

perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis keperawatan--C6 November 2015

perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapat.--C6 November 2015

perencanaan menunjukkan perubahan pencapaian tujuan--C6 November 2015

4Bidang KeperawatanStandar IV: Pelaksanaan TindakanKriteria Struktur

RS menyediakan :

a. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan.

b. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan.

c. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola ketenagaan secara periodik.

d. Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis keperawatan.

e. Sistem Konsultasi keperawatan.

--C6 November 2015

Kriteria Proses

perawat bekerjasama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan--C6 November 2015

perawat berkolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan pasien--C6 November 2015

tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah pasien--C6 November 2015

dilakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung Jawabnya--C6 November 2015

perawat menjadi :

a. koordinator pelayanan

b. memberikan advokasi untuk mencapai tujuan kesehatan?--C6 November 2015

perawat menginformasikan kepada pasien tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada--C6 November 2015

perawat memberikan pendidikan pada pasien & keluarga mengenai :

a. Keterampilan asuhan diri

b. membantu pasien memodifikasi lingkungan yang digunakannya--C6 November 2015

perawat mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon pasien--C6 November 2015

tindakan keperawatan dapat diterima pasien--C6 November 2015

terdapat bukti-bukti yang terukur tentang pencapaian tujuan--C6 November 2015

Kriteria Hasil

tindakan keperawatan dan respon pasien didokumentasikan secara sistematik

--C6 November 2015

5Bidang KeperawatanStandar V : Evaluasi

Kriteria Struktur

RS menyediakan :

a. sarana dan lingkungan yang mendukung

b. terlaksananya proses evaluasi.

c. akses informasi yang dapat digunakan perawat dalam penyempurnaan perencanaan

d. Adanya supervisi dan konsultasi untuk membantu perawat melakukan evaluasi secara effektif dan mengembangkan alternatif perencanaan yang tepat.

--C6 November 2015

Kriteria Proses

perawat menyusun rencanaan evaluasi hasil tindakan secara :

a. komprehensif,

b. tepat waktu

c. terus-menerus.

Evaluasi tidak terdokumntasikan secara terus menerusEvaluasi SOAP tiap shiftC6 November 2015

perawat menggunakan data dasar dan respon pasien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan--C6 November 2015

data baru divalidasi dan dianalisis dengan sejawat dan pasienData baru belum divalidasi ke pasienMemvalidasi data baru ke pasien dan membuat diagnosa keperawatan baru-C6 November 2015

perawat bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan Keperawatan--C6 November 2015

didokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan--C6 November 2015

perawat melakukan supervisi dan konsultasi klinik.Konsultasi klinik baru dikembangkanMengembangkan konsultasi klik keperawatanC6 November 2015

Kriteria Hasil

terdapat hasil revisi data, diagnosis, rencana tindakan berdasarkan evaluasi--C6 November 2015

pasien berpartisipasi dalam proses evaluasi dan revisi rencana tindakanBelum dilakukan dengan partisipasi pasienMengajak pasien berpartisipasi dalam revisi tindakan keperawatanC6 November 2015

hasil evaluasi digunakan untuk mengambil keputusan--C6 November 2015

evaluasi tindakan terdokumentasikan sedemikian rupa yang menunjukan kontribusi

terhadap efektifitas tindakan keperawatan dan penelitianBeberapa sudah dilakukan namun Belum terdokumentasi dengan baikMelakukan penelitian sederhana ke pasien dan didokumentasikanC6 November 2015

9