RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)
JL. INDRAKILA NO. 17 KEBUMENNomorFRM-SPI/002
Revisi ke00
Berlaku07 September 2015
II. Jml halaman1 dari1
LOG STATUS HASIL AUDIT SATUAN PENGAWASAN INTERNAL
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA (RSPM)
PERIODE NOVEMBER 2015
NOUNIT KERJATEMUANAKAR MASALAHTINDAKAN PERBAIKANSTATUSTANGGAL
1Bidang KeperawatanStandar I : Pengkajian KeperawatanData pasien tersusun sistematis, namun beberapa status ditemukan pengkajian tidak lengkapKurang telitinya perawatMelengkapi pengkajian pasienC6 November 2015
data di catatan keperawatan diperbaharui--C6 November 2015
data diperoleh dengan mudah--C6 November 2015
data pasien terjaga kerahasiaannya--C6 November 2015
sistem pengumpulan data keperawatan
merupakan bagian menyeluruh dari sistem pencatatan data pasienCatatan perkembangan terpadu masih SOMembuat SOAP pada catatan perkembangan terpaduC6 November 2015
sistem pencatatan a. Singkat
b. Menyeluruh
c. Akurat
d. Berkesinambungan--C6 November 2015
semua tindakan keperawatan didokumentasikan?Belum semua tindakan keperawatan didokumentasikanMendokumentasikan tindakan keperawatanC6 November 2015
penyimpanan data mudah untuk diakses kembali diperoleh kembali bila diperlukan.--C6 November 2015
tersedianya sarana dan lingkungan yang mendukung untuk pengkajian?--C6 November 2015
Kriteria Prosesa. pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara
b. Observasi
c. pemeriksaan fisikd. mempelajari data penunjang (laboratorium dan uji diagnosis)
e. mempelajari catatan tenaga kesehatan lain.Perawat tidak semua melakukan pemeriksaan fisikMelakukan pemeriksaan fisik pasienC6 November 2015
sumber data pasien diperoleh dari :
a. Pasien
b. keluarga atau orang terkait
c. tim kesehatan
d. rekam medis, dan catatan lain--C6 November 2015
pasien berpartisipasi dalam proses pengumpulan data--C6 November 2015
data yang diperoleh difokuskan untuk mengidentifikasi :
a. Status kesehatan klien saat ini
b. Status kesehatan klien masa lalu
c. Status biologis (Fisiologis)
d. Status psikologis (Pola koping)
e. Status sosial cultural
f. Status spiritual
g. Respon terhadap terapi
h. Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal
i. Resiko masalah potensial/resiko
Beberapa ditemukan Harapan pasien belum didiskusikan dengan pasienMendiskusikan harapan pasienC6 November 2015
Kriteria Hasil
data dicatat dan dianalisis sesuai standar dan format yang ada.--C6 November 2015
data yang dihasilkan akurat, terkini, dan relevan sesuai kebutuhan klien.
--C6 November 2015
2Bidang KeperawatanStandar II: Diagnosis KeperawatanKriteria Struktur
RS memberi kesempatan :
a. memvalidasi diagnosa keperawatan kepada teman sejawat dan pasien klien
b. pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat.Diagnosa keperawatan tidak disampaikan ke pasienMenyampaikan diagnosa keperawatan ke pasienC6 November 2015
diagnosa keperawatan dicatat dengan sistematis--C6 November 2015
Kriteria Proses
proses dianogsis terdiri dari analisis, & interpretasi data, identifikasi masalah klien
dan perumusan diagnosis keperawatan.--C6 November 2015
komponen diagnosis keperawatan terdiri dari :
a. masalah (P), penyebab (E), gejala/tanda (S)
b. masalah dengan penyebab (PE).
--C6 November 2015
validasi diagnosa dilakukan dengan klien dan petugas kesehatanValidasi ke pasien belum dilakukanMemvalidasi diagnosa keperawatan ke pasienC6 November 2015
diagnosa dikaji ulang dan direvisi berdasarkan data yang terbaruDiagnosa keperawatan dari awal masuk sampai pulang samaMerevisi diagnosa keperawatan sesuai perkembangan pasienC6 November 2015
Kriteria Hasil
diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai diagnosis
yang relevan dan signifikan.--C6 November 2015
diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan, implementasi,
evaluasi dan penelitian--C6 November 2015
3Bidang KeperawatanStandar III: Perencanaan
Kriteria Struktur
RS menyediakan :
a. Sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaanb. Adanya mekanisme pencatatan, sehingga dapat dikomunikasikan--C6 November 2015
Kriteria Proses
perencanaan terdiri dari : a. penetapan prioritas masalah
b. tujuan
c. rencana tindakan keperawatan.--C6 November 2015
dalam menyusun rencana tindakan keperawatan bekerja sama dengan pasien--C6 November 2015
perencanaan bersifat individual (sebagai individu, kelompok dan masyarakat) sesuai
dengan kondisi atau kebutuhan klien.--C6 November 2015
Aapakah rencana keperawatan didokumentasikan--C6 November 2015
Kriteria Hasil
perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis keperawatan--C6 November 2015
perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah didapat.--C6 November 2015
perencanaan menunjukkan perubahan pencapaian tujuan--C6 November 2015
4Bidang KeperawatanStandar IV: Pelaksanaan TindakanKriteria Struktur
RS menyediakan :
a. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan.
b. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan.
c. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola ketenagaan secara periodik.
d. Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis keperawatan.
e. Sistem Konsultasi keperawatan.
--C6 November 2015
Kriteria Proses
perawat bekerjasama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan--C6 November 2015
perawat berkolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan pasien--C6 November 2015
tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah pasien--C6 November 2015
dilakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung Jawabnya--C6 November 2015
perawat menjadi :
a. koordinator pelayanan
b. memberikan advokasi untuk mencapai tujuan kesehatan?--C6 November 2015
perawat menginformasikan kepada pasien tentang status kesehatan dan fasilitas-fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada--C6 November 2015
perawat memberikan pendidikan pada pasien & keluarga mengenai :
a. Keterampilan asuhan diri
b. membantu pasien memodifikasi lingkungan yang digunakannya--C6 November 2015
perawat mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon pasien--C6 November 2015
tindakan keperawatan dapat diterima pasien--C6 November 2015
terdapat bukti-bukti yang terukur tentang pencapaian tujuan--C6 November 2015
Kriteria Hasil
tindakan keperawatan dan respon pasien didokumentasikan secara sistematik
--C6 November 2015
5Bidang KeperawatanStandar V : Evaluasi
Kriteria Struktur
RS menyediakan :
a. sarana dan lingkungan yang mendukung
b. terlaksananya proses evaluasi.
c. akses informasi yang dapat digunakan perawat dalam penyempurnaan perencanaan
d. Adanya supervisi dan konsultasi untuk membantu perawat melakukan evaluasi secara effektif dan mengembangkan alternatif perencanaan yang tepat.
--C6 November 2015
Kriteria Proses
perawat menyusun rencanaan evaluasi hasil tindakan secara :
a. komprehensif,
b. tepat waktu
c. terus-menerus.
Evaluasi tidak terdokumntasikan secara terus menerusEvaluasi SOAP tiap shiftC6 November 2015
perawat menggunakan data dasar dan respon pasien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan--C6 November 2015
data baru divalidasi dan dianalisis dengan sejawat dan pasienData baru belum divalidasi ke pasienMemvalidasi data baru ke pasien dan membuat diagnosa keperawatan baru-C6 November 2015
perawat bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan Keperawatan--C6 November 2015
didokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan--C6 November 2015
perawat melakukan supervisi dan konsultasi klinik.Konsultasi klinik baru dikembangkanMengembangkan konsultasi klik keperawatanC6 November 2015
Kriteria Hasil
terdapat hasil revisi data, diagnosis, rencana tindakan berdasarkan evaluasi--C6 November 2015
pasien berpartisipasi dalam proses evaluasi dan revisi rencana tindakanBelum dilakukan dengan partisipasi pasienMengajak pasien berpartisipasi dalam revisi tindakan keperawatanC6 November 2015
hasil evaluasi digunakan untuk mengambil keputusan--C6 November 2015
evaluasi tindakan terdokumentasikan sedemikian rupa yang menunjukan kontribusi
terhadap efektifitas tindakan keperawatan dan penelitianBeberapa sudah dilakukan namun Belum terdokumentasi dengan baikMelakukan penelitian sederhana ke pasien dan didokumentasikanC6 November 2015
9
Top Related