RIKDA IRHAM MUNAZAT030.05.193

1

Secara anatomis sebagian besar organ urogenital terletak di rongga retroperitoneal ( kecuali genitalia eksterna), dan terlingdung oleh otot-otot dan organ-organ lain.

Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa lunak tumpul maupun tajam , dan cedera iatrogenic akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medic yang lain.

2

3

4

Trauma GinjalTrauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang

disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

5

TRAUMA LANGSUNGGambar. Trauma ginjal tumpul

langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang

6

TRAUMA TIDAK LANGSUNGGambar. Trauma ginjal deselerasi

7

Tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis.

Klasifikasi

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal.

Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal.

8

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle:

Kontusio ginjal.laserasi korteks dan

medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices.

Hematom minor dari subcapsular

Kapsul ginjal masih utuh75 – 80 % dari

keseluruhan trauma ginjal.

9

Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine.

Sering terjadi hematom perinefron.

Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla.

10 – 15 % dari keseluruhan trauma ginjal.

10

Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis.

Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal

5 % dari keseluruhan trauma ginjal

11

Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal.

Laserasi dari pelvis renal

12

Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis.

Fragmentasi ginjal (ginjal terbelah mmenjadi beberapa bagian.

13

Diagnosisa) Anamnesa : riwayat trauma darah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, perut

bagian atas disertai jejas pada daerah tsb, cedera deselerasi berat akibat jatuh dari ketinggiam atau kecelakaan lalu lintas.

kencing darah, nyeri pinggang,

b) Pemeriksaan klinis : Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangan darah atau adanya

syok karena berkurangnya volume darah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah ada kerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yang dialami penderita.

Status Urologis : Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, luka terbuka, luka tusuk,

luka masuk atau luka keluar akibat tembakan didaerah perut bagian atas ( kiri atau kanan ),

pinggang (kanan atau kiri) dicari apakah ada gross hematuria.

14

Diagnosis Palpasi : Dicari apakah ada tanda patah tulang iga 8-12, dan tanda

penumpukan darah didaerah ginjal. Biasanya ditemui adanya nyeri tekan ataupun nyeri ketok pada daerah ini.

Auskultasi : Pada kasus dimana sudah terjadi inhibisi cairan dari retroperitoneal kedalam rongga peritoneal biasanya ditemui tanda ileus paralitik.

c) Pemeriksaan Laboratorium :Hematuri/Erytrocyturia Perdarahan : HB --, Lekosit ++.

15

d) Pemeriksaan foto rontgen BNO : Batas ginjal tidak jelas, PSOAS Shadow menghilang

IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok.

Pada kontusio renalis IVP menjukan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh.

Pada kontusio renis yang luas memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spastik atau tak tampak dapat pula terjadi pada ruptur pedikel atau pada pasien syok pada saat menjalani IVP

16

Blunt renal trauma to left kidney demonstratingextravasation (at arrow) on intravenous urogram

17

Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal.

CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.

18

Terapi Terapi Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan perubahan warna urine.

Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi.

19

Terapi Eksplorasi emergensi :

Macam perlakuan tergantung pada derajat kerusakan ginjal yang ditemui saat eksplorasi serta pertimbangan kondisi ginjal kontralateral. Tindakan yang paling sering dilakukan nefrektomi. Tindakan lain yang mungkin dilakukan adalah nefrektomi parsial, reparasi kerusakan parenkim dan sistim kaliks serta reparasi kerusakan vaskuler.

Eksplorasi tertunda : yaitu tindakan eksplorasi yang dilakukan pada penderita dengan terapi konservatif dengan komplikasi berupa gejala perdarahan berulang, infeksi dan timbulnya urinoma.

Terapi Late complication : pada penderita yang pernah mengalami trauma ginjal dapat timbul komplikasi berupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolithilasis dan pielonefritis. Pada penderita tersebut dapat dilakukan tindakan ; terapi urolithiasis koreksi hidronefrosis atau fistel AV, atau nefrektomi.

2020

1. Dini : -Shock/perdarahan- 70 - 80% perdarahan berhenti spontan- Perdarahan sekunder dapat terjadi dlm 1-2

minggu® karena Infeksi.- Infeksi pada Hematom/Infiltrat Urine ®

abses ®Sepsis.

21

Atrofi Ginjal + Hipertensi Dari Bendungan A.Renalis , Akibat Trombus/Jaringan Fibrosis Ischemi Ginjal Atrofi

Fistul ke kulit karena adanya kemungkinan komplikasi lanjut ini maka semua trauma ginjal harus di kontrol + IVP dlm 3-6 bulan.

22

TRAUMA URETER

23

TRAUMA URETERETIOLOGI :1. DARI LUAR : Tusukan

Tembak2. DARI DALAM :

►Pada Operasi-Operasi yang sulitTerikat ObstruksiTerpotong Extravasasi Urin►Pemasangan Kateter Ureter

24

TERIKAT :a.Total – SeluruhObstruksi HYDRONEFROSISNekrosis ureter yang terikatb. Sebagian Extravasasi Urin infeksiPeritonitis InfiltratFistul Sepsis Absces

25

26

TERPOTONGTotalParsial

Pada pemeriksaan IVP tampak ekstravasasi kontras atau kontras berhenti didaerah lesi atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma. Pada cedera yang lama mungkin didapatkan hidro-uretronefrosis sampai pada daerah sumbatan.

Cedera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan eksplorasi laparatomi karena cedera organ intraabdominal sehingga seringkali tidak mungkin melakukan pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu.

27

28

Table Kecurigaan ureter iatrogenicSaat operasi Lapangan operasi banyak cairan

Hematuria

Anuria/ oligouria jika cedera bilateral

Pasca bedah Demam

Ileus

Nyeri pinggang akibat obstruksi

Luka operasi selalu basah

Sampai beberapa hari cairan drainase jernih

dan banyak

Hematuria persisten dan hematoma/urinoma

di abdomen

Fistula ureterokutan/ fistula uretovagina 29

Trauma Ureter

30

KOMPLIKASI1. Infiltrat Urin - Fistul, Sepsis2. Stenosis Ureter Hidronefrosis3. Pyelonefritis Infeksi4. Peritonitis Sepsis5. Uremia Tersumbat kiri & kanan

PENGOBATAN1. WAKTU OPERASITerpotong anastomosis end to endTerikat potong ikatan anastomosis end to end

Perforasi e.c kateter biarkan Gap Distal :

►Tanamkan ke ureter yang lain ►Uretero Neocyctostomi ►Ureterostomi

31

KETAHUAN POST-OP ,Segera Repair►Bila sebagian besar ureter hilang : Auto Transplantasi ke fossa iliaca Ileo Conduit - BrickerNefrektomi ginjal lain baik►Sudah ada infiltrat/abscesInsisi drainageAntibiotikaRepair sesudah tenang

32

33

Ureteroureterostomy

34

transureteroureterostomy

35

Autotransplantation

3636

Intestinal Replacement of the Ureter

37

TRAUMA BULI-BULIAngka kejadian trauma pada buli-buli pada

beberapa klinik urologi kurang lebih 2% dari seluruh trauma pada system urogenital.

38

PENDAHULUAN►Ruptura/Perforasi Buli-buli ® Gawat Darurat Bedah !!!►PENYEBAB : - Trauma akibat fraktur pelvis 90% Fiksasi buli-buli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan

diafragma pelvis sangat kuat sehingga cedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak dari arah berlawanan (seperti pada fraktur pelvis),dapat merobek buli-buli.

Bisa juga akibat fragmen tulang pelvis merobek dinding nya.

►Akibat Trauma Gejala Disamarkan Dg :- Fr.Panggul- Ruptur Hepar/Lien► laki-laki > wanita

39

PATOLOGI DAN PATOGENESIS1.TUSUKAN DAERAH PANGGUL ®HEMATURI ® RUPTUR BULI-BULI2. TRAUMA TUMPUL : Kontuisi : keregangan / laserasimukosabuli-buli. RUPTUR :►Parsiel►Total

40

Dalam keadaan penuh terisi urine,buli-buli mudah sekali robek mendapatkan tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebalah bawah.Buli-buli akan robek pada daerah fundus dan menyebabkan exravasi urine ke rongga intraperitoneum

41

Trauma iatrogenic antara lain pada reseksi transuretral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi, partus atau tindakan operasi pada daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli-buli.

Ruptura buli-buli dapat pula terjadi secara spontan,hal ini biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli-buli.Tuberkolosis, tumor buli-buli atau obstruksi.pada keadaan itu bisa terjadi ruptura buli-buli spontanea.

42

Trauma Buli-Buli

43

44

DIAGNOSIS a. Anamnesa : Keluhan utama : - nyeri didaerah supra simphysis - kencing darah atau bercampur darah - tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencing Anamnesa kausal : - riwayat trauma

45

b. Pemeriksaan klinis : 1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi ( ingat ABCD, karena biasanya disertai dengan trauma ditempat lain ) 2. Status urologi : Inspeksi : - adanya jejas didaerah simfisis atau pelvis - kwalitas urin yang keluar ( hematuria ) - abdomen distended bagian bawah (supra simphysis) Palpasi : - nyeri tekan di supra simfisis / abdomen bawah - abdomen tegang (peritonismus) - buli-buli tak teraba (kosong) - terdapat infiltrat urin di daerah prevesikal Perkusi : nyeri ketok supra simfisis RT : prostat melayang/tidak teraba ditempat

46

47

► GEJALA-GEJALA RUPTUR TOTAL EXTRA PERITONEAL Retensi Urinae ® Ingin kencing ® Sedikit + Darah Sakit & Bengkak SP Pubis ® DD : Fr.Pubis Perut Bg Bawah tegang + Massa Infiltrat & Darah DD Ruptura Urethrae Post RT :vermooten sign ►GEJALA-GEJALA RUPTUR TOTAL INTRA PERITONEAL Tak Ingin Kencing Sakit Perut Bagian Bawah ® Meluas ® Peritonitis Diffusa Sakit Bahu ® Perangsangan Diafragma Tanda-tanda Cairan Bebas di Perut Tanda-tanda Peritonitis DD : Rupt.Lien/Hepar RT : Cav.Douglasi Menonjol ►LABORATORIUM Anemia ® Hb ¯ Leukosit Hematuri/Erythrocyturia

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan pencitraan dengan sitografi yaitu dengan memasukan

kontras kedalam buli-buli sebanyak 300-400ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter peruretram.kemudian dibuat beberapa foto yaitu

(1)foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam anterior posterior (ap) (2) pada posisi oblik dan (3) wash out film yaitu setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli. Jika didapatkan robekan pada buli-buli,terlihat ekstravasi kontras di

dalam rongga perivesikal yang merupakan adanya tanda robekan ekstraperitoneal.jika terdapat kontras yang berada di sela-sela usus berati robekan buli-buli intraperitoneal.Pada perforasi yang kecil sering tidak tampak adanya ekstravasi (negatif palsu) terutama jika kontras yang dimasukan kurang lebih 250 ml.

- Test buli-buli : Masukkan cairan fisiologis 300 cc melalui kateter per urethra, kemudian

keluarkan lagi bila jumlah yang keluar lebih sedikit, trauma buli-buli. - Sistoskopi

48

Klasifikasi

49

50

51

52

53

Tata Laksana Kontusio Buli-buli Cukup dengan kateter untuk mengistirahatkan buli-buli.

Cedera intraperitoneal Eksplorasi laparatomi untuk menutup robekan, karena ekstravasasi

dapat menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan dijahit 2 lapis, dipasang kateter sistostomi via sayatan laparatomi

Cedera ekstraperitoneal Pemasangan kateter untuk mengistirahatkan buli-buli Penjahitan robekan dan pemasangan kateter sistostomi bila terdapat

indikasi.

54

DIFFERENTIAL DIAGNOSE1. HEMATURI RUPT.GINJAL/URETER ® IVP RUPT.URETRAE►KATETER►URETHROCYSTOGRAFI2. CAIRAN INTRA PERITONEAL►RUPT. LIEN/HEPAR ® HEMATURI (-)KOMPLIKASI1. INFILTRAT URINE ® FISTELSEPSIS †2. PERITONITIS

55

Trauma Uretra

56

Trauma uretra anteriorTrauma uretra posterior

57

Etiologi TRAUMA URETHRA PENDAHULUAN : ► RUPTURA URETHRAE GAWAT DARURAT BEDAH ® INFILTRAT URINE SERIUS ® STRICTURA URETHRAE ► UMUMNYA ♂ . PD ♀ ® KOMPLIKASI OBGYN ► GEJALA UMUM : Perdarahan Perurethram Hematom infiltrat urine Retensio Urinae ► GEJALA LAIN : ►1. TERGANTUNG LOKALISASINYA PARS MEMBRANACEA ► URETRA POST. PARS PROSTATIKA PARS BULBOUSA ► URETRA ANT. PARS PENDULOSA ► 2. KERUSAKAN ORGAN LAIN. FR. OS PUBIS SYPHISIOLISIS

58

Trauma Uretra Posterior

Melalui gambaran uretrogram , Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat uretra dalam 3 jenis : 1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami peregangan.

Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang.

2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis.

3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitala sampai ke perineum.

59

60

61

RUPTARA URETA ANTERIORCedera dari luar yang sering menyebabkan

kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupan : kontusiop dinding uretra, rupture parsial, rupture total dinding uretra.

62

63

PATOLOGIUretra anterior terbungkus didalam korpus

spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tapi masih terbatas dalam fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu gambarannya seperti kupu-kupu sehigga disebut butterfly hematoma .

64

A. Anamnesa : Keluhan Utama : - Keluar darah lewat uretra - Tidak bisa kencing - Hematom urin infiltrat darah uretra / srotum. Anamnesa kausal : - Trauma tajam - Trauma tumpul - Trauma akibat instrumentasi uretra berupa pemasangan kateter atau

sistoskopi. Pada trauma tumpul : cara terjadi berupa straddle injury atau fraktur pelvis (bahkan fraktur)

A. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda vital 2. Status umum 3. Status urologis / lokalis Inspeksi : - Keluar darah lewat meatus uretra - Buli-buli penuh - Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau skrotum

65

Palpasi : - Teraba buli penuh - Pembengkakan di uretra, perineum, skrotum - Nyeri tekan Colok dubur : - Terdapat prostat melayang

66

67

TINDAKANKontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus,tetapi

mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktur uretra dikemudian hari, maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan perlu dilakukan uretrografi ulangan.

Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine.

Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bawah sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra.

Namun jika timbul striktura ureta, dilakukan reparasi uretra atau sache.

68

Trauma TumpulTrauma TajamFraktur Penis

Strangulasi Penis

69

Pada trauma tumpul atau terkena mesin, jika tidak terjadi amputasi total, penis cukup dibersihkan dan dilakukan penjahitan primer.

Jika terjadi amputasi total dan dibagian distal dapat diidentifikasi, dianjurkan dicuci dengan larutan garam fisiologis kemudian disimpan dalam kantong es, dan dikirim ke pusat rujukan.

Jika masih mungkin dilakukan replantasi ( penyambungan) secara mikroskopik.

70

71

Fraktur penis

Adalah rupture tunika albuginea korpus kapernosum penis yang terjadi saat penis dalam keadaan ereksi. Rupture ini bisa disebabkan karena dibengkokan sendiri oleh pasien pada saat masturbasi, dibengkokan oleh pasangannya, tertekuk tidak sengaja pada saat hubungan seksual. Akibat tertekuk ini, penis menjadi bengkok (angulasi) dan timbul hematoma pada penis dengan disertai rasa nyeri.

72

Untuk mengetahui letak rupture, pasien perlu menjalani pemeriksaan foto kaversonografi yaitu memasukan kontras kedalam korpus kavernosum dan kemudian diperhatikan adanya ekstravasai kontras keluar dari tunika albuginea.

73

TindakanEksplorasi rupture dengan sayatan

sirkumsisi, kemudian dilakukan evakuasi hematoma. Selanjutnya dilakukan penjahitan pada robekan tunika albuginea. Robekan yang cukup lebar jika dilakukan evakuasi hematom dan penjahitan, dapat menyebabkan terbentiknya jaringan ikat pada tunika yang menimbulkan rasa nyeri pada penis dan bengkok sewaktu ereksi.

74

75

76

Strangulasi penis

Adalah jeratan pada pangkal penis yang menyebabkan gangguan aliran darah pada penis. Gangguan ini mengakibatkan penis menjadi iskemik dan edema yang jika dibiarkan akan menjadi nekrosis.

Jeratan ini dapat terjadi pada orang dewasa atau anak-anak pada orang dewasa penjeratnyaadalh logam, tutup botol, atau karet yang biasanya dipasang pada batang penis untuk memperlama ereksi. Pada anak-anak biasany6a jeratan pada penis dipasang oleh ibunya untuk mencegah ngompol (enuresis) atau tidak sengaja terjadi pada bayi yang terjerat tali popok atau rambut ibunya. Jeratan pada penis harus segera ditanggulangi dengan melepaskan cincin atau penjerat.

77

Karena edema yang begitu hebat, jeratan oleh cincin logam sulit untuk dilepaskan. Beberapa cara untuk melepaskan cincin yang menjerat batang penis adalah : 1) memotong logam itu dengan gerinda atau gergaji listrik, tertapi dalam hal ini energy panas yang ditimbulkan dapat merusak jaringan penis 2) melingkarkan tali pada penis pada sebelah distal logam dan kemudian melepaskannya perlahan-lahan 3) melakukan insisi pada penis yang telah mengalami edema dengan membuang cairan (edema) sehingga logam dapat dikeluarkan

78

79

80

81

82

AvulsiAvulsi adalah kehilangan sebagian atau

seluruh dinding skrotum. Biasanya terjadi pada pekerja pabik atau petani yang mempergunakan mesin pengolah ladang. Celena dan kulit skrotam atau kulit penis terjerat pada mesin yang sedang berputar.

83

Pertolongan pertama adalah memberikan analgetika, sedative, serta tranquiliseruntuk menenangkan pasien. Kemudian dilakukan pencucian luka dari debris dan rambut yang menempel dengan melakukan irigasi memakai air bersih atau garam fisiologis. Tidak diperkenankan menyikat jaringan dan melakukan irigasi dengan antiseptic. Dilakukan debridement jaringan yang mengalami nekrosis, tetapi diusahakan sedapat mungkin jangan terlalu banyak membuang kulit skrotum yang masih hidup, karena skrotum penting untuk membungkus testis.

84

Jika kulit skrotum yang tersisa tidak cukup untuk membungkus testis, dianjurkan membuat kantong dipaha atau inguinal guna meletakkan testis. Kantong di inguinal lebih mudah membuatnya dari pada dipaha, akan tetapi karena suhunya sama dengan di rongga abdomen, testis yang diletakkan di inguinal seringkali mengalami gangguan dalam proses spermatogenesis. Karena itu pada pasien yang masih muda, sebaiknya testis diletakkan pada kantong yang dibuat dipaha.

 

85

TRAUMA TESTIS► Testis jarang ruptur karena mobil► Simptom & Sign Nyeri testis sampai perut dan pinggang Mual / muntah Hematom cav.scroti kontusio / laserasi perdarahan dari t.vaginalis robek hematokel. Kalauperlu periksa dengan USG

86

► Trauma ringan Konservatif► Trauma berat : Testis laserasi ringan jahit testis fragmented orkidektomi

87