Post on 27-Jan-2016
description
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. K
Jnis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Buton, 05 April 1954
Alamat : Kp Cipondo, Kalideres
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : STM Jurusan Teknik Sipil
Pekerjaan : tidak bekerja
Tanggal Masuk RSJSH : 16 Mei 2015
Riwayat Perawatan
1. Sekitar tahun 1992 – 2005 Poli Rawat Jalan RSJSH
2. Sekitar tahun 2005 di Rumah Sakit Suka Mulya Jakarta
3. Sekitar tahun 2005 – 2014 di Poli Rawat Jalan RSJSH
4. Tanggal 17 Februari 2014 – 04 Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH
5. Tanggal 16 Mei 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.
Tanggal 12 Juni 2015, pukul 16.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.
Tanggal 13 Juni 2015, pukul 10.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.
Tanggal 15 Juni 2015, pukul 10.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.
Tanggal 16 Juni 2015, pukul 16.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.
Alloanamnesis :
Tanggal 12 Juni 2015
Dengan Ny.S berumur 56 tahun yaitu isteri pasien, pekerjaannya seorang
pegawai negeri sipil dan dengan Ny.D berumur 31 tahun yaitu menantu dari
anak pertama pasien, pekerjaannya seorang perawat, pada pukul 10.00, di
ruang dokter Puri Nurani RSJSH.
Tanggal 13 Juni 2015 (Home Visit)
Dilakukan home visit pukul 14.00 ke rumah pasien di Jalan Warakas I
Gang. 23 No. 37 RT 015/RW 008, Kelurahan Padranggo, Kecamatan Tj.
Priok, Jakarta Utara. Pada saat home visit, bertemu dengan isteri pasien
bernama Ny.S beurmur 56 tahun, anak kedua pasien bernama Ny.K
berumur 29 tahun, menantu kedua pasien bernama Tn.N berumur 30 tahun,
cucu pertama pasien bernama An. K berumur 6 tahun dan cucu kedua
pasien bernama An.H berumur 5 bulan.
A. Keluhan Utama
Pasien mengalami perubahan perilaku dan terlihat bingung 2 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 hari SMRS, menurut isteri pasien, pasien mengalami perubahan
perilaku dan terlihat bingung sehingga mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.
Pasien dijemput oleh petugas medis dari UGD RSJSH atas permintaan keluarga
pasien sendiri. Pasien dijemput dalam keadaan tenang karena petugas medis
RSJSH dengan keluarga pasien telah bekerja sama untuk membawa pasien ke
UGD RSJSH. Pasien merupakan seorang pensiunan yang sehari-hari beraktifitas
2
membantu mengurus cucunya di rumahnya. Pasien diketahui mengalami
perubahan perilaku yaitu memberitahu semua anggota keluarganya dengan
meyakini bahwa dirinya adalah orang kepercayaan Tuhan satu-satunya yang tidak
akan meninggal sampai hari kiamat. Pasien juga mengatakan bahwa hal tersebut
diketahuinya karena Tuhan berbisik kepada dirinya. Pasien juga memberitahukan
bahwa hal tersebut hanya bisa terjadi padanya, tidak bisa kepada orang lain
karena Tuhan hanya memilih dirinya. Selain itu, pasien juga suka terlihat bingung
dan suka berbicara sendiri. Dan jika ditanya sedang bericara dengan siapa, pasien
tidak mau menjawabnya. Menurut isteri pasien, pasien merupakan pasien poli
jiwa RSJSH yang sudah berobat selama 23 tahun yang lalu. Pasien diketahui rutin
kontrol ke poli rawat jalan RSJSH, namun pasien tidak teratur minum obat karena
pasien merasa dirinya bisa sembuh tanpa minum obat.
2 minggu SMRS, menurut isteri pasien, sebelum pasien mengalami
perubahan perilaku tersebut, pasien juga curiga terhadap orang disekitar
rumahnya. Pasien sempat curiga terhadap adik kandungnya sehingga adiknya
tersebut tidak boleh main ke rumahnya. Pasien curiga bahwa adik kandungnya
tersebut berniat jahat kepada pasien dan keluarganya. Sebelumnya pasien juga
sering curiga kepada tetangga disebelah rumahnya. Pasien merasa tetangga
sebelah rumahnya tersebut suka mengintip rumah pasien pada malam hari. Pasien
selalu bersikap apatis terhadap tetangga disekitar rumahnya karena pasien tidak
percaya kepada orang lain kecuali keluarga pasien sendiri. Pasien selalu curiga
terhadap tetangga sekitar.
Menurut isteri pasien, pasien rutin kontrol ke poli rawat jalan RSJSH tetapi
tidak teratur minum obat. Pasien diketahui selalu kontrol ke poli rawat jalan
RSJSH seorang diri. Isteri pasien mempercayai bahwa pasien rutin kontrol karena
setiap pulang dari RSJSH untuk kontrol di poli rawat jalan, pasien selalu
membawa obat. Menurut isteri pasien, jika pasien ditanya apakah sudah minum
obat, pasien selalu menjawab sudah, tetapi saat diperiksa, obatnya masih banyak
tidak berkurang. Pasien juga mengatakan dirinya bisa sembuh tanpa minum obat
karena setiap malam pasien selalu melakukan ritual untuk menangkal hal-hal
jahat yang diduga oleh pasien didapatkan dari tetangganya.
3
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 1992, menurut isteri pasien, pasien selalu merasa curiga
kepada tetangga disebelah rumahnya. Pasien selalu gelisah dan tidak tenang
saat beristirahat karena perasaan curiganya tersebut. Pasien merasa takut
yang berlebihan. Pasien merasa tetangganya iri terhadap dirinya yang
merupakan orang baru di lingkungan tersebut. Pasien juga merasa
tetangganya iri menganggap dirinya adalah orang yang lebih berada. Dan
pasien merasa takut dicelakai oleh tetangganya tersebut. Menurut isteri
pasien, setiap tidur saat malam hari, pasien selalu meletakkan pisau dibawah
bantal tidurnya. Dan itu terjadi selama beberapa hari. Karena isteri pasien
merasa khawatir terhadap keadaan suaminya yang semakin memburuk, maka
membawa pasien ke pengobatan alternatif atas saran dari saudaranya. Namun
setelah menjalani pengobatan alternatif selama 4 bulan, tidak ada perubahan
terhadap pasien. Lalu isteri pasien mendapat informasi dari temannya untuk
membawa pasien ke poli rawat jalan RSJSH. Setelah berobat di poli RSJSH,
akhirnya pasien menjadi pasien tetap poli rawat jalan di RSJSH. Pasien
menjalani pengobatan sampai dengan tahun 2005.
Saat menjalani pengobatan selama 13 tahun tersebut, pasien bekerja
sebagai koki di kapal. Dan selama pasien berlayar, isteri pasien yang
mengambil obat untuk pasien di poli. Menurut isteri pasien, ia tidak
mengetahui apakah pasien rutin minum obat di kapal. Karena yang ia tahu
hanya pasien selalu mengatakan kepadanya bahwa pasien selalu rutin minum
obat, walaupun sesekali pasien suka menolak minum obat karena merasa
sudah sembuh. Pada pertengahan tahun 2005, pasien berhenti bekerja dari
kapal dan beralih menjadi petugas satpam di sebuah kantor.
Pada akhir tahun 2005, menurut isteri pasien, pasien sempat dirawat di
Rumah Sakit Suka Mulya karena percobaan bunuh diri dengan menggunakan
sebuah pisau. Isteri pasien mengatakan bahwa sebelum hal itu terjadi, pasien
sempat mengakui kesalahannya yang telah berhubungan intim dengan
petugas kantin di kantornya. Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan
cara menusuk perutnya dengan pisau. Pasien akhirnya dirawat di Rumah
Sakit Sukma Mulya selama 3 hari. Tidak lama setelah itu, anak ketiga pasien
yang bernama Nn.F berumur 15 tahun meninggal karena keracunan makanan
4
dari sekolahnya. Menurut isteri pasien, pasien meyakinin kematian anaknya
bukan karena keracunan tetapi karena di guna-guna oleh tetangga sebelah
rumahnya. Kecurigaan pasien terhadap tetangganya tersebut sudah
berlangsung sejak lama. Semenjak kajadian tersebut, pasien sempat putus
obat tetapi isteri pasien tidak mengetahui hal tersebut.
Pada tahun 2014, menurut isteri pasien, pasien sempat mengamuk di
lingkungan rumah dengan mengejar tetangganya tersebut sambil membawa
sebuah parang. Hal tersebut akhirnya dihentikan oleh anak pertama pasien
yang bernama Tn.S. Setelah keluarga meredakan emosi pasien, akhirnya
pasien meminta seluruh keluarga berkumpul karena ada yang ingin
diceritakan oleh pasien. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah orang
kepercayaan Tuhan satu-satunya yang akan mendatangkan kiamat, dan
pasien juga meyakini dirinya tidak akan meninggal sampai hari kiamat.
Pasien mengatakan dirinya dapat mengetahui seluruh hal tersebut karena
bisikan Tuhan kepadanya. Setelah kejadian tersebut, isteri pasien langsung
menghubungi petugas UGD RSJSH untuk menjemput pasien di rumah. Lalu
pasien dibawa ke UGD RSJSH dan dirawat selama 15 hari. Menurut isteri
pasien, pasien hanya diberikan obat 1 macam saja, tetapi isteri pasien tidak
ingat apa obatnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
5
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien
tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien pernah
dirawat di Rumah Sakit Suka Mulya karena percobaan bunuh diri dengan
menusukkan pisau ke bagian peurutnya pada tahun 2005. Dan pasien dirawat
selama 3 hari di Rumah Sakit tersebut.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien adalah seorang perokok. Pasien tidak pernah meminum
alkohol ataupun mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 1992 Tahun 2005 17 Februari – 04
Maret 2014
16 Mei 2015 –
sampai saat ini
Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa
Waktu
1992 16 Mei
2015
17 Feb
2014
2005
6
Keluhan:
Pasien merasa
gelisah dan curiga
dengan tetangganya
dan menganggap
tetangganya iri
terhadap dirinya
sehingga pasien
selalu menyimpan
pisau dibawah
bantalnya saat tidur.
Gejala:
Waham paranoid (+)
Diagnosis:
Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:
Keluarga tidak ingat.
Pasien tidak dirawat,
hanya berobat di poli
rawat jalan RSJSH
Keluhan:
Pasien melakukan
percobaan bunuh
diri dengan
menusukkan
perutnya dengan
sebuah pisau.
Pasien masih
merasa curiga
dengan tetangga
sebelah rumahnya
atas kematian
anak ketiganya.
Gejala:
Waham paranoid
(+)
Diagnosis:
Skizofrenia
Paranoid dengan
Tentamen Suicide
Tatalaksana:
Keluarga tidak
ingat
Keluhan:
Pasien mengamuk
di lingkungan
rumah dengan
mengejar tetangga
menggunakan
parang karena
kecurigaannya dan
setelah itu pasien
memberitahukan
tentang
keyakinannya
bahwa dia adalah
satu-satunya orang
kepercayaan Tuhan
yang tidak akan
pernah meninggal
sampai hari kiamat.
Menurut pasien,
hal tersebut
diketahui oleh
pasien karena
bisikkan dari
Tuhan.
Gejala:
Halusinasi
auditorik (+),
Waham kebesaran
(+), Waham
paranoid (+)
Diagnosis:
Skizofrenia
paranoid
Keluhan:
Pasien dijemput
oleh petugas UGD
RSJSH atas
permintaan
keluarga karena
perubahan perilaku
pasien yang
semakin curiga dan
pasien masih
meyakini dirinya
tidak akan
meninggal sampai
kiamat.
Gejala:
Kes:CM, T:147/82,
N:89, S:36C R:20.
Kooperatif, mood
iritabel, Halusinasi
auditorik (+)
waham
paranoid(+),
waham kebesaran
(+)
Diagnosis:
Skizofrenia
paranoid
Tatalaksana:
Lodamer I x I amp
Diazepam 1 x I
7
Tatalaksana:
Keluarga hanya
ingat pasien
diberikan hanya 1
macam obat.
amp
A. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak pertama dari 4
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di
daerah rumahnya. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat
bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
8
Pasien memiliki banyak teman. Pasien tumbuh dan berkembang
dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tidak pernah
memiliki masalah di sekolahnya.
iv. Masa Dewasa
Pasien menyelesaikan sekolah di STM jurusan teknik sipil. Pasien
tidak pernah memilki masalah akademik ataupun masalah dengan
teman sebayanya. Pasien memiliki banyak teman.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN Langge daerah Buton. Prestasi
akademiknya cukup baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya.
SMP(12-15 tahun):
Pasien bersekolah di SMP 1 Ambenua daerah Buton. Pasien tidak
pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi gurunya
karena rajin. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah
ada masalah dengan teman- temannya.
STM (15-18 tahun):
Pasien menyelesaikan sekolah di STM jurusan teknik sipil daerah Buton.
Pasien tidak pernah memilki masalah akademik ataupun masalah dengan
teman sebayanya. Pasien memiliki banyak teman.
4. Riwayat Pekerjaan
Semenjak pasien lulus STM di daerah Buton, pasien pindah ke Jakarta untuk
bekerja. Pekerjaan pertama pasien adalah seorang karyawan proyek yang
tidak tetap. Setelah itu, pasien bekerja sebagai koki kapal dan berlayar
selama hamper 13 tahun. Dan pasien melanjutkan pekerjaannya sebagai
satpam di sebuah kantor sampai pensiun.
5. Kehidupan Beragama
9
Sekeluarga beragama Islam. Pasien adalah sesorang yang rajin beribadah
dan tidak pernah meninggalkan ibadahnya.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien sudah menikah hingga saat ini. Menurut isteri pasien, pasien adalah
seorang suami yang pendiam dan tidak terlalu banyak bicara. Pasien adalah
seorang suami yang penurut.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.
B. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan Tn.K berumur 61 tahun, dengan pendidikan terakhir STM
jurusan sipil, dan sekarang sudah tidak bekerja lagi. Pasien adalah anak pertama
(sulung) dari empat bersaudara. Pasien memiliki tiga orang saudari perempuan. Pasien
merupakan seorang suami yang memiliki isteri bernama Ny.S berumur 56 tahun yang
saat ini bekerja sebagai pegawai negeri sipil. Pasien memiliki tiga orang anak. Anak
pertama pasien bernama Tn.S berumur 32 tahun bekerja sebagai pelaut. Anak pertama
pasien memiliki isteri bernama Ny.D berumur 31 tahun yang bekerja sebagai perawat
di sebuah Rumah Sakit Swasta di Jakarta. Anak pertama pasien memiliki anak
bernama An.K (perempuan) berumur 6 tahun yang saat ini bersekolah Taman Kanak-
kanak. Anak kedua pasien bernama Ny.K berumur 29 tahun yang saat ini tidak
bekerja. Anak kedua pasien memiliki suami bernama Tn. N berumur 30 tahun yang
bekerja sebagai karyawan swasta. Anak kedua pasien memiliki anak bernama An.H
(laki-laki) berumur 5 bulan. Anak ketiga pasien bernama Nn.F yang sudah meninggal
pada tahun 2005 karena intoksikasi makanan. Dalam keluarga besar pasien, tidak ada
anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama. Pasien cukup dekat dengan
anak dan kedua cucunya. Pasien adalah orang yang pendiam dihadapan keluarganya.
Namun hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik.
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
10
Pasien tinggal bersama dengan istri, kedua anak dan menantunya serta dua
cucunya di sebuah rumah dengan luas bangunan 72m2. Pasien adalah seorang
pensiunan yang isterinya bekerja sebagai pegawai negeri sipil di sebuah kantor.
Anak pertamanya bekerja sebagai pelaut, dan anak keduanya adalah seorang ibu
rumah tangga. Pasien memiliki menantu yang bekerja sebagai karyawan swasta
dan seorang perawat. Pasien memiliki dua orang cucu. Pasien sangat menyayangi
keluarganya. Pasien adalah orang yang pendiam dan susah bergaul dengan
tetangga sekitar rumahnya. Penghasilan pensiunan dari pasien sebesar
Rp.1.300.000 / bulan.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien adalah seseorang yang pendiam dan sulit bergaul dengan tetangga sekitar
rumahnya. Pasien selalu curiga dengan tetangganya. Pasien meyakini dirinya
adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal
sampai hari kiamat. Pasien meyakini juga bahwa akan ada cahaya kuning yang
keluar dari telapak tangannya jika ada petunjuk dari Tuhan. Pasien meyakini
ritual yang ia lakukan setiap malam dengan duduk bersila, menutup kedua
matanya dan menutup mulutnya bias menangkal hal jahat yang akan menimpa dia
dan keluarganya. Semua hal tersebut diketahui olehnya karena Tuhan telah
berbisik dengannya.
III. STATUS MENTAL (tanggal 12 Juni 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap gerak gerik tenang,
tidak gelisah, namun pasien sering terdiam)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 22x/ menit
11
1. Penampilan Umum
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun, berpenampilan fisik
sesuai usianya, postur tubuh agak besar, berkulit keclokatan, berambut
pendek berwarna hitam yang sudah dipenuhi dengan uban (rambutnya
sebagian berwarna putih), dan terdapat edentulous (gigi ompong) pada gigi
incisivus (I1, I2) bagian inferior. Pada saat wawancara pasien mengenakan
baju seragam RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien duduk tenang
dihadapan pewawancara dengan sebuah radio kecil disebelah pasien,
kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri
dengan sebuah radio kecil disebelah
pasien.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, pasien mau melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian pasien
terhadap semua pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian dan
memperbesar volume radio kecilnya
kembali
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, bersahabat, dan pasien bersedia untuk diajak berbicara pada
awal pertemuan.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas,
kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan
jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup
konsisten pada tiap wawancara.
12
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian : tidak serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+) auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan
bahwa ia adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan
pernah meninggal sampai kiamat.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap tetangganya bahwa
tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan dirinya
sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah
bantal tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak
ketiganya adalah ulah jahat dari tetangganya yang mengguna-guna
anak ketiganya sampai meninggal. Pasien juga pernah curiga kepada
adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya akan mencelakai
keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya
dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .
13
Waham kebesaran (+)
Pasien meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan
yang tidak akan pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga
meyakini dirinya dan keluarganya sudah menjadi ahli surga. Pasien
meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan cahaya kuning jika
ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal jahat
yang akan mencelakai kelurganya.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikannya (tamat STM)
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal
5. Orientasi
- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA
dan juga dapat menyebutkan nama kedua cucunya dengan
baik dan benar).
- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu
14
oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan dilarang oleh agama)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukan dan akan
meminta bantuan ke aparat setempat (kantor polisi terdekat)
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa)
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 12 Juni 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 oC
15
Pernafasan : 22x/ menit
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban ....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi
merata, ..tidak mudah ...dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-),
deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak
napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
16
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (
-), tonus otot (N), resting tremor (-),
distonia(-), disatria (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
TanggalPemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
17
10 Oktober 2014
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13,2 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 36 g% 33-48Trombosit 252 ribu/uL 130-450Lekosit 8,1 ribu mm3 4-10Eritrosit 4,1 juta/mm3 3,6-5,3LED 11 mm/1 jam <20Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1Eosinofil 3 % 1-3Batang 0 % 2-6Segmen 64 % 50-70Limposit 23 % 20-40Monosit 10 % 2-8
KIMIA DARAHGDS 108 mg/dL <180SGOT 15 U/L <32SGPT 12 U/L <31
URINEWarna (-)
Kejernihan (-)
pH (-)
BJ (-)
Protein (-)
Reduksi (-)
Billirubin (-)
Urobilin (-)
Urobilinogen (-)
Keton (-)
Eritrosit (-)
Leukosit (-)
Epitel (-)
Bakteri (-)
Kristal (-)
Trichomonas (-)
18
Jamur (-)
Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 18 Mei 2015:
Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular meningkat
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki bernama Tn K berumur 61 tahun dibawa ke Poli Rawat Jalan RSJSH
karena pasien merasa gelisah dan curiga dengan tetangganya dan menganggap
tetangganya iri terhadap dirinya sehingga pasien selalu menyimpan pisau dibawah
bantalnya saat tidur. Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan menusukkan
perutnya dengan sebuah pisau. Pasien masih merasa curiga dengan tetangga sebelah
rumahnya atas kematian anak ketiganya. Pasien mengamuk di lingkungan rumah
dengan mengejar tetangga menggunakan parang karena kecurigaannya dan setelah itu
pasien memberitahukan tentang keyakinannya bahwa dia adalah satu-satunya orang
kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal sampai hari kiamat. Menurut
pasien, hal tersebut diketahui oleh pasien karena bisikkan dari Tuhan. Pasien dijemput
oleh petugas UGD RSJSH atas permintaan keluarga karena perubahan perilaku pasien
yang semakin curiga dan pasien masih meyakini dirinya tidak akan meninggal sampai
kiamat.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
19
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial
Distress / penderitaan: bicara sendiri, curiga kepada tetangga sekitar
Gangguan Persepsi
Halusinasi
(+) auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan
bahwa ia adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan
pernah meninggal sampai kiamat.
Proses Pikir
Isi Pikir
Waham :
Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap tetangganya bahwa
tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan dirinya
sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah
bantal tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak
ketiganya adalah ulah jahat dari tetangganya yang mengguna-guna
anak ketiganya sampai meninggal. Pasien juga pernah curiga kepada
adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya akan mencelakai
keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya
dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .
Waham kebesaran (+)
Pasien meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan
yang tidak akan pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga
meyakini dirinya dan keluarganya sudah menjadi ahli surga. Pasien
meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan cahaya kuning jika
ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal jahat
yang akan mencelakai kelurganya.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
20
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat
konsumsi NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
- Waham : waham paranoid dan waham kebesaran
- Halusinasi : auditorik
- Perilaku terdisorganisasi : curiga terhadap orang lain
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid
(F.20.0)
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)
Terdapat Waham yang menonjol ( waham paranoid dan waham
kebesaran)
Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol
Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang
datar atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.
Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat
sebelumnya.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Tidak ada diagnosis
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
21
GAF current : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya
nilai, dan ..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh
waham dan halusinasi)
GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya
nilai, dan ..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh
waham dan halusinasi)
GAF HLPY : 20-11 (bahaya mencederai diri/ orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : tidak ada.
Aksis III : tidak ada.
Aksis IV : tidak ada
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY : 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak diketemukan kelainan organik
Tidak diketemukan faktor herediter
B. Psikologik : Halusinasi auditorik dan waham paranoid dan
waham kebesaran
C. Sosiobudaya : tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri
22
Quo ad functionam : ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan kegiatan
sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama
gejala-gejala psikotiknya ..terkontrol)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien
menyangkal dirinya sakit. Saat Pasien dirumah Pasien sulit
untuk meminum obat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Pernah bersekolah sampai tamat
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (waham dan halusinasi)
b. Faktor Yang Memperberat:
Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya
Riwayat sosial pramorbid yang buruk
Adanya faktor putus obat yang tidak diketahui sejak kapan
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2mg tab per oral
23
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok.
Karena pasien selalu merasa curiga kepada orang lain kecuali
keluarganya, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam
menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
b) Psikoedukasi
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor
penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera
datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memotivasi pasien untuk rutin minum obat
Terhadap Keluarga Pasien
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih
Memberitahukan keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat
yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna
perbaikan kualitas hidup pasien
4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
24
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
Laporan Home Visit
Tanggal 13 Juni 2015
25
Dilakukan home visit pukul 14.00 ke rumah pasien di Jalan Warakas I Gang. 23
No. 37 RT 015/RW 008, Kelurahan Padranggo, Kecamatan Tj. Priok, Jakarta
Utara.
Pada saat home visit, bertemu dengan isteri pasien bernama Ny.S beurmur 56
tahun, anak kedua pasien bernama Ny.K berumur 29 tahun, menantu kedua
pasien bernama Tn.N berumur 30 tahun, cucu pertama pasien bernama An. K
berumur 6 tahun dan cucu kedua pasien bernama An.H berumur 5 bulan.
Pada saat home visit, didapatkan bahwa interaksi antar anggota keluarga cukup
baik.
- Hubungan pasien dengan isteri baik.
- Hubungan pasien dengan kedua anaknya baik
- Hubungan isteri dengan kedua anaknya baik
- Hubungan pasien dengan menantunya baik
Denah Rumah Pasien
26
27
BAB II
ANALISIS KASUS
Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan
status mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis
yang didapatkan, Pasien memiliki ciri- ciri gangguan kejiwaan karena adanya
gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas yaitu berupa gangguan dalam fungsi sosial
seperti gangguan hubungan intrapersonal dan Distress / penderitaan: Halusinasi(+)
auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan bahwa ia adalah
satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal sampai
kiamat. Waham(+), berupa Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap
tetangganya bahwa tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan
dirinya sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah bantal
tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak ketiganya adalah ulah
jahat dari tetangganya yang mengguna-guna anak ketiganya sampai meninggal.
Pasien juga pernah curiga kepada adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya
akan mencelakai keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya
dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .Waham kebesaran (+) Pasien
meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan
pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga meyakini dirinya dan keluarganya
sudah menjadi ahli surga. Pasien meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan
cahaya kuning jika ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal
jahat yang akan mencelakai kelurganya.
Halusinasi audiotorik dan waham – waham menetap yang jelas yang telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih merupakan kriteria diagnosis
Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III. Dalam kasus ini terdapat halusinasi yang
menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual), Terdapat Waham yang menonjol
(waham paranoid dan waham kebesaran), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak
menonjol, Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar
atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis
Skizofrenia tipe Paranoid
Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan
oleh berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam
28
anamnesis tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien baik,
status internus dan status neurologis dalam batas normal serta dalam pemeriksan
penunjang juga tidak terdapat kelainan sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat
keadaan medis nonpsikiatrik dapat disingkirkan. Pada umumnya, pasien dengan
gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada penyakitnya dan lebih
menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik. Pada pasien ini
ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh berbagai
macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat
penggunaan Napza.
Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang
terdapat pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat
lini pertama dalam pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih
efektif dan lebih aman daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini
efektif dalam mengobati gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia.
Pemberian risperidon 2 kali sehari dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian
dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap
2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis optimal (2-4 mg) dan dipertahankan
sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan setiap 2 minggu dengan dosis
maintanance dan dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2
hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu).
Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis yang
adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas
lain dapat dicoba.
29
30
31