Nama Mahasiswa :No. Mahasiswa :Pembimbing :Identitas pasienNama :Umur :Alamat :Alloanamnesis :

Anamnesis :

Pemeriksaan Status Mental :Keadaan umum: Kesadaran :Orientasi:Sikap:Tingkah laku:Mood:Afek:Persepsi:Arus pikir:Isi pikir:Bentuk pikir:

Differential diagnosis :

Diagnosis :

Tatalaksana :