STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

BANDUNG

Nama penderita : Tn. Dede sukiman Ruangan : Rafei bed 13 RM :

Jenis kelamin : laki-laki Umur : 55 tahun Agama : Islam

Jabatan /pekerjaan : Bangsa : Indonesia

Nama & alamat keluarga : Gg. Manunggah 2C RT08/01

Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 14-5-2013

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : Aldwin, 14-5-13

Diagnosa/diagnosa kerja

Dokter : GEA dengan dehidrasi ringan

Co-Ass : GEA

ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA : BAB mencret 4-5 kali per hari sejak 1 minggu SMRS

Anamnesa

Os datang dengan keluhan 1 minggu SMRS BAB mencret sebanyak 4-5 kali per hari, tanpa

darah, tetapi ditemukan lendir. 1 kali BAB, kurang lebih jumlahnya sekitar ½ gelas. Setiap

kali BAB disertai dengan nyeri perut. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual, namun

tidak muntah. Os juga tidak nafsu makan. 3 hari SMRS os merasa lemas dan sering haus.

BAK frekuensi normal dan tidak nyeri. Os bekerja di pasar sehingga sehari-hari os makan

disekitar pasar tempat Os bekerja. Tidak ada riwayat demam, kencing manis, maupun

hipertensi

STATUS PRESENT

KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan Sakitnya : tampak sakit ringan

Kesadarannya : GCS 15

Pergerakan : dalam batas normal

1

Keadaan gizi : berlebih

Tinggi badan : 175 cm

Gizi kulit : baik

Tidur : baik

Watak : baik

Umur yang ditaksir : 50 tahun

Bentuk badan : astenicus

Berat badan : 50 kg

Gizi otot : baik

Kulit : sawo matang, turgor kulit berkurang

b. Keadaan Sirkulasi

Suhu :

Tekanan darah kanan : 110/70 mm/Hg kiri : 110/70 mm/Hg

Nadi kanan : 84 kali/menit kiri : 84 kali/menit

Sianose : tidak ada

c. Keadaan Pernafasan

Tipe : abdominothoracal

Frekwensi : 24 kali/menit

Corak :

Hawa / bau nafas : normal

Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak

- Inspeksi : normochepal

- Palpasi : tidak ada benjolan, maupun lesi

2. Muka

- Inspeksi : simetris

- Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus

3. Mata

- Letak : simetris

2

- Kelopak mata : cekung

- Kornea : jernih

- Pupil : isokor, bulat, diameter sekitar 4 mm

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Refleks kornea : tidak dilakukan

- Sklera :

- Ikterik : tidak ada

- Pergerakan : mulus, ke delapan arah lapangan pandang

- Konjungtiva :

- Anemis : tidak anemis

- Iris : tidak dilakukan

- Reaksi cahaya : D : positif ID : positif

- Visus : tidak dilakukan

- Funduskopi : tidak dilakukan

4. Telinga

- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula

- Pendengaran : baik/baik

5. Hidung

- Inspeksi : tidak ada deviasi septum

- Sumbatan : tidak ada

- Ingus : tidak ada

- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan

6. Bibir

- Sianosis : tidak ada

- Kheilitis : tidak ada

- Stomatitis anggularis : tidak ada

- Rhagaden : tidak ada

- Perleche : tidak ada

7. gigi dan gusi : 8X654321 1234O678 X= Tanggal

X7654321 12345678 O= Bolong

- Hypertropi gusi : tidak ada

- Perdarahan Gusi : tidak ada

8. Lidah

3

- Sianosis : tidak ada

- Besar : dalam batas normal

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : dalam batas normal

- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada

9. Rongga mulut

Selaput lendir

- Hiperemis : tidak ada

- Lichen : tidak ada

- Aphtea : tidak ada

- Bercak : tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir : licin

- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis

- Tonsil : T1/T1 normal

b. Leher

Inspeksi

- gld.tiroid : tidak ada pembesaran

- Pembesaran vena : tidak ada

- Pulsasi vena leher : tidak teraba

- Tekanan vena : 5-2

Palpasi

- Trachea : letak ditengah

- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran

- Otot leher : eutrophy

- Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

- Tumor : tidak teraba tumor

- Kaku kuduk : negatif

c. Ketiak

Inspeksi

- Rambut ketiak : tidak ada

- Tumor : tidak ada

Palpasi

- Kel.getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

4

- Tumor : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

Inpeksi

- Bentuk umum : pectus pectinatum

- Sela iga : tidak terdapat retraksi, normal

- Sudut epigastrium : normal

- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan

- Pergerakan : kiri kanan simetris

- Muskulatur : euthrophy

- Kulit : sawo matang

- Tumor : tidak ada

- Ictus cordis : tidak terlihat

- Pulsasi lain : tidak ada

- Pelebaran vena : tidak ada

Palpasi

- Kulit : normotermi

- Muskulatur : euthrophy

- Mammae : tidak teraba masa

- Sela iga : tidak ada nyeri

Thorax dan paru

- Pergerakan : simetris

- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris

Iktus cordis

- Lokalisasi : tidak teraba

- Intensitas : tidak teraba

- Pelebaran : tidak teraba

- Thrill : tidak teraba

Perkusi

Paru-paru

- Batas paru hepar : midclavicula dekstra ICS 6

- Peranjakan : 2 jari

- Suara perkusi : sonor

Jantung

5

- Batas atas : parasternal sinistra ICS 2- Batas kanan : 5 jari ke medial dari 2 jari diatas midclavicula dekstra

ICS 6- Batas kiri : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior sinistra ICS 5

Auskultasi

Paru-paru

- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler

- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-

- Vokal resonan : normal

Jantung

- Irama : reguler

- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada

Bunyi jantung II : tidak ada

- Bunyi jantung tambahan : tidak ada

- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-

- Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang

Inspeksi

- Bentuk : normal

- Muskulatur : euthropy

- Simetrisasi : simetris

- Kulit : sawo matang

Palpasi

- Muskultar : eutrophy

- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri

- Vocal fremitus : normal, simetris

Auskultasi Paru kanan Paru kiri

- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler

- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada

Wheezing : tidak ada

- Vocal resonan : normal

- Bunyi gesek pleural : tidak ada

6

e. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : datar

- Kulit : sawo matang

- Otot dinding perut : eutrophy

- Pergerakan waktu nafas : simetris

- Pergerakan usus : tidak ada

- Pulsasi : tidak ada

Palpasi

- Dinding perut :soepel

- Nyeri tekan lokal : epigastrium

- Nyeri tekan difus : tidak ada

- Nyeri lepas : tidak ada

- Defance muskuler : tidak ada

Hepar

- Teraba/tidak teraba : tidak teraba

- Besar : tidak teraba

- Kosistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Tepi : tidak teraba

- Nyeri Tekan : tidak teraba

Lien

- Pembesaran : tidak teraba

- Konsistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Insisura : tidak teraba

- Nyeri tekan : tidak ada

Ginjal

- Pembesaran : tidak ada

- Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi

- Suara perkusi : timpani

- Dullness : tidak ditemukan

Ascites

7

- Shiftting dullness : negatif

- Fluid wave : tidak ada

Auskultasi

- Bising usus : + normal

- Bruit : tidak ada

- Lain-lain : -

f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-

g. Lipat paha

Inspeksi

- Tumor : tidak ada

- Pembesaran kelenjar : tidak ada

- Hernia : tidak ada

Palpasi

- Tumor : tidak teraba

- Perbesaran kelenjar : tidak teraba

- Pulpasi A.femoralis : teraba

- Hemia : tidak ada

Auskulasi

- A. Femoralis : tidak terdengar

h. Genitalia : tidak dilakukan

i. Sakrum : tidak dilakukan

j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan

k. Kaki & Tangan

Inspeksi

- Kulit : normal, tidak ada sianosis

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : normal, tidak ada deformitas

- Clubbing finger : tidak ada

- Otot-otot : euthrophy

- Palmar eritema : tidak ada

- Udema : tidak ada

- Rasa sakit : tidak ada

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak ada

8

- Tumor : tidak ada

- Pitting edema : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

Sendi-sendi

Inspeksi

- Kelainan bentuk : tidak ada

- Tanda radang : tidak ada

- Kulit : dalam batas normal

- Otot sendi : eutrophy

Palpasi

- Bentuk : tidak ada deformitas, tidak panas

- Cairan dalam sendi : ada

- Nyeri tekan : tidak ada

a. Neurologik

- Reflek fisiologik-KPR : positif

- APR : positif

- Reflek patologik : tidak ada

- Rangsangan meningen : tidak ada

9

Pemeriksaan laboratorium

DARAH

Hb : 10.9g/dl

HT : 32%

Leukosit : 15.000/ul

Hitung jenis

Baso :

Eos :

Batang :

Segmen :

Limfosit :

Monosit :

Trombosit : 190.000/ul

FECES

Konsistensi : cair

Lendir : +

Leukosit : 0-3

Eritrosit : 40-70

Ameoba : +

Cacing : -

RESUME

Anamnesa

Os datang dengan keluhan BAB mencret sebanyak 4-5 kali dengan cairan dan lendir sejak 1

minggu SMRS. Disertai nyeri pada epigastrium, dan tenesmus. Os mengeluh lemas dan cepat

haus pada 3 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tampak sakit berat, TD: 110/70mmgHg, N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit,

S: 36,3°C. Kelopak mata cekung, turgor kulit berkurang, nyeri tekan epigastrium, akral

hangat

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb: 10.9g/dl, L:15.000/ul, T:190.000/ul, HT: 32%, pada pemeriksaan feces didapatkan

konsitensi cair, dengan lendir, eritrosit 40-70, dan ameoba positif

DIAGNOSA KERJA :

GEA et causa amoeba dengan dehidrasi sedang

Didukung dengan adanya BAB cair sejak 1 minggu SMRS, disertai lendir. Nyeri ulu hati,

tenesmus. Adanya mual. Didukung dengan pemeriksaan fisik kelopak mata cekung, turgor

10

kulit berkurang, nyeri ulu hati. Ditambah dengan pemeriksaan laboratorium leukosit sebesar

15.000/ul, dan pemeriksaan feces dengan konsitensi cair, dengan lendir dan amoeba positif.

Usulan pemeriksaan

-

PENGOBATAN

RL/ 30 tetes hingga tanda-tanda dehidrasi berkurang, ganti dengan RL 20 tetes/menit

Omeprazole 20mg 1x1

Domperidon 10mg 3x1

Metronidazole 500mg 3x1 ½

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

11