Post on 18-Nov-2015
description
Status Pasien
I. Identitas Pasien Nama : Tn. Bagas Triwiutomo Alamat : Krajan 03/05 Gondoriyo, Bergas, Kab. Semarang Pekerjaan: Swasta Usia : 18 Tahun Status : Belum Menikah Suku : Jawa Tanggal masuk : 15 Januari 2015 No. RM : 072583 Agama : Islam
II. Anamnesa Autoanamnesa: Selasa . Keluhan utama Bengkak pada kedua kelopak mata. kedua kaki, dan tangan. Keluhan tambahan Sesak, perut terasa begah, mual, batuk
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan 10 hari yang lalu tiba-tiba pasien merasa mual, tanpa disertai muntah. Kemudian keesokan harinnya, pasien beobat ke dokter diberi obat maag dan disuruh pulang. Keesokan paginya tubuh pasien bengkak-bengkak. Dimulai dari kelopak mata, kemudian kedua tangan, dan kedua kakinya. Pasien juga mengeluh sakit pinggang dan perut sebelah kanan. Rasa sakitnya seperti diremas dan ditusuk-tusuk. Terutama jika disentuh atau dipakai untuk beraktivitas. Sakitnya berlangsung terus-menerus. Jika pasien dalam keadaan terlentang dengan perut teregang, rasa sakitnya bertambah hebat. Jika pasien berada dalam posisi setengah duduk, pasien merasa lebih nyaman. Pasien menderita asma sejak SMP dan setelah usia 15 tahun, pasien selalu minum selalu minum obat CTM, methylprednisolon 4 mg, aminofilin, dan vitamin C dari puskesmas, jika asmanya kambuh. Pencetus asma pasien adalah debu dan stress banyak pikiran. Pada saat asmanya kambuh, pasien segera minum obat seperti yang biasa dikonsumsi pasien dan pasien segera tidur dengan 2 bantal. Dengan tidur pasien bisa merasa rileks dan rasa sesaknya hilang secara perlahan-lahan. Pasien juga rasa nyeri pada saatBAK dan BAB normal. Nyeri pada saat BAK dirasakan sepanjang pasien berkemih, BAK berwana seperti teh 1 hari sebelum masuk RSUD Amabarawa, pasien mengalami demam, pasien mengukur sendiri suhu tubuhnya dengan memakai thermometer di ketiak dan suhunya 38oC. Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes mellitus : -Hipertensi : - Jantung : - Alergi : +Asma: +
Riwayat KebiasaanMerokok : -Minum alkohol : -
Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus : -Hipertensi : - Jantung : - Alergi : + Ayah Asma : + Ayah
Riwayat Sosio Ekonomi Biaya RS dari Jamkesda
Riwayat Pernikahan : belum menikahIII. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 150/90Nadi : 80x / menit Frekuensi napas : 18x/menit Suhu : 36,2oCBerat badan : 65 kgTinggi badan : 160 cmIMT : 25,39 Penampilan : Tidur terlentang dengan posisi elevasi kepala 30o
Kulit : Warna sawo matang, tekanan turgor cukup, ikterik(-) Kepala : Normocephal Benjolan (-), sikatriks (-) Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan Rambut :Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Inspeksi: Palpebra edema (-), tidak ptosis (-), lagoftalmos (-) Sklera ikterik (-) Palpasi: Konjungtiva anemis (-) TIO tidak meningkat Pupil bulat, isokor, diameter 2 mm, terletak di tengah Refelks cahaya langsung dan tidak langsung (+) Gerak bola mata bebas ke segala arah Telinga :Normotia, liang telinga lapang, serumen -/- Mebrana timpani intak Hidung :Bentuk nomal Tidak ada septum deviasi Sekret (-) Tenggorokan :T1-T1 tenang Faring tidak hiperemis Mulut :Mukosa bibir basah Sianosis (-) Lidah tidak kotor Gigi lengkap Tidak ada karies Gusi tidak hiperemis Uvula di tengah Leher :JVP 5+2 cm Deviasi trakea (-) KGB: KGB submentalis, submandibularis, preauricula, retroauricula, oksipitalis, colli anterior, supraclavicula, aksilaris, inguinal tidak teraba Thorax: Inspeksi :Simetris pada keadaan statis dan dinamis Retraksi supraclavicular, intercostalis (-) Palpasi : Benjolan (-)Krepitasi (-) Paru yang tertinggal (-) Teraba ictus cordis
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra Palpasi: Teraba ictus cordis pada ICS 5 linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 linea mid clavicula dextra Batas jantung kiri ICS 5 linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ 1-2 reguler Murmur -, gallop
Pulmo : Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi Fremitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi Fremitus vokal kanan dan kiri samaVesikuler seluruh lapangan paru Rhonki -, wheezing Abdomen : Inspeksi : Datar, benjolan (-) Spider navi (-) Darm steifung (-) Darm countur (-)Venektasi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen secara sistematis Nyeri tekan (+) pada epigastrium, regio inguinal dextra, dan regio lumbal dextra Palpasi : Benjolan (-) Hepar, lien tidak teraba adanya pembesaran Shiffting dullness (+)
Ekstremitas : Inspeksi : Edema pada kedua tungkai (+) dengan pitting. Sianosis (-)Palpasi : Akral hangat Perfusi perifer = 27 pg
MCHC 33.732 - 36 g/dL
Kimia
Ureum 23.110-50 mg/dL
Kreatinin 0.470,5-1,5 mg/dL
SGOT 21 0 50 U/L
SGPT 160 50 IU/L
Jumat, 16Januari 2015
Kimia
Total protein 3.436 8 g/dL
Albumin 1.43 3.5 5 g/L
Globulin 2.002.0 4.0 g/L
Kolesterol 501
Sabtu , 17 Januari 2015
Urinalisa
Urine lengkap
Warna Kuning -
Kekeruhan Jernih -
Protein urine 3 + (300)Negatif
Glucose urin0Negatif
pH5.5 5 9
Bilirubin urine Negatif Negatif
Urobilinogen 0Negatif
Berat jenis urine 10201000 1030
Keton urineNegatif Negatif
Leukosit NegatifNegatif
Eritrosit 0 Negatif
Nitrit 0Negatif
Ssedimen
Epitel 0 2 < 4
Eritrosit 0 1 < 5
Leukosit 1 3 < 5
Silinder Granula +Negatif
Kristal Amorf +Negatif
Lain lainBakteri +-
Kamis, 22 Januari 2015Urinalisa
Urine lengkap
Warna Kuning -
Kekeruhan Jernih -
Protein urine 0Negatif
Glucose urin0Negatif
pH6.5 5 9
Bilirubin urine Negatif Negatif
Urobilinogen 0Negatif
Berat jenis urine 10151000 1030
Keton urineNegatif Negatif
Leukosit NegatifNegatif
Eritrosit 0Negatif
Nitrit 0Negatif
Ssedimen
Epitel 0 2 < 4
Eritrosit 0 1 < 5
Leukosit Negatif < 5
Silinder Negatif Negatif
Kristal Amorf +Negatif
Lain lainBakteri +/--
Jumat, 23 Januari 2015Kimia klinikAlbumin 2.073,5 5 g/dL
VII. Follow upTanggal15-01-201519-01-201523-01-2015
Keluhan -berdebar-debar-tremor-nafas terasa berat- lemas- keluar keringat malam- diare
- tremor- nafas terasa berat sudah berkurang- diare
-tremor
Pemeriksaan fisik Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Berat badan CM140/90mmHg100x/mnt24x/mnt37.50 C49kgCM120/80mmHg100x/mnt26x/mnt370 C49 kgCM120/70mmHg 88x/mnt28x/mnt36,50 C49kg
Mata eksoftalmusThorak Cor pulmopalpitasi
Ekstremitas Inferior Oedem Tremor keringat( + )
Dlm batas normal(+)
(-)(+)( +)( + )
Dalam batas normal(+)
(-)(+)( + )( +)
Dalam batas normal(+)
(-)(+)(- )
Diagnosa- hipertiroid
- hipertiroid
- hipertiroid
Penatalaksanaan- O2 nassal kanul 3-5 liter/menit- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ketorolac /8 jm IV- PO Sukralfat syr 3x1 C- PO Amlodipin 1x10- PO PTU 3x300- PO propanolol 2x10
(+)
(+)(+)(+)(+)(+)(+)
(+)
(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)(+)
Pemeriksaan anjuran tambahan -Lab TSH, T3, T4- darah rutin- kimia klinik
pulang
V. Ringkasan Masalah Pasien compos mentis, tampak sakit sedang dengan edema anasarka Keadaan gizi pasien baik dengan IMT 25,39 kg/m2 Tanda-tanda vital pasien Tekanan darah: 150/90 mmHg Respiratory rate: 18x / menit Nadi : 80x / menit Suhu : 36,2o C Pasien memiliki riwayat alergi dan asma, yang merupakan keturunan dari ayahnya. Palpasi pada abdomen, terdapat nyeri tekan pada epigastrium, regio inguinal dextra, dan regio lumbal dextra Inspeksi pada ekstremitas, terdapat kedua tungkai edema dengan pitting Terdapat proteinuria dan trombositopenia
VI. Daftar Masalah 1. Sindrom Nefrotik 2. ISK simptomatik3. Trombositopenia
VII. Pengkajian 1. Sindrom nefrotik Atas dasar: Anamnesa Pasien mengalami bengkak di seluruh badan.
Pemeriksaan fisik Edema anasarka
Pemeriksaan Laboratorium Albumin : 2.07 g/dL Proterin urine: +3
Dipikirkan suatu suspek sindrom nefrotik.
Rencana Pengobatan: Tirah baring Diet rendah garam Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kg berat badan/hari Furosemide 40 mg 2x1 tabletPrednison 5 mg, 4 3 2 tablet, tappering off Valsartan 80 mg 1x1 tablet Simastatin 20 mg 2x1 tabletFolloup up cek: Kolesterol total HDL LDL Trigliserida Protein urin
2. Infeksi saluran kemih (ISK) simtomatik Atas dasar: Anamnesis : Nyeri pada saat BAK Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan suprapubik (-) Pemeriksaan laboratorium : Urinalisa Dipikirkan suatu ISK simptomatik. DD/ : Sistitis Ureteritis
Rencana pengobatan: Ceftriaxone 2x1 gRencana pemeriksaan Leukosit dan eritrosit urin
3. Asma intermitten di luar serangan Atas dasar: Anamnesia : Asma (+) Pemeriksaan fisik Pulmo : Vesikuler pada kedua lapangan paru Wheezing (-), Rhonki (-)
Dipikirkan suatu asma intermitten DD/: Alergi Atopi Terapi : O2 nasal 2L / menit Inhalasi v:b:ns = 1:1:1 Keterangan: V: salbutamol B : Fenoterol HBr NS : Normal saline
VIII. Kesimpulan Pasien, laki laki , 18 tahun dengan suspek sindrom nefrotik, ISK simptomatik, asma intermitten di luar serangan, dan trombositopenia. Dirawat untuk di evaluasi dan tata laksana lebih banyak.
IX. PrognosisQuo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanationam : Bonam
Tinjauan PustakaSindrom NefrotikPendahuluan Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis, ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif 3,5 g/hari, hipoalbuminemia