Presentasi Kasus Sn

PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

Pembimbing:

Dr. H. MANAN AFANDI, SP.A

Dr. RACHMAT GUMELAR, SP.ADisusun Oleh:

AVICENA M IQBAL110.2001.049KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SLAMET GARUTPERIODE 7 MEI 14 JULI 2007FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Identitas pasienNama

: An. RC

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Kp. Pasir Kecapi RT 01/03 WanarajaMasuk RS

: 8 Mei 2007

No.RM

: 671418

Tgl. Diperiksa

: 15 Mei 2007

B. Identitas Orangtua

Ayah

Ibu

Nama

: Tn.W

Ny. D

Umur : 40 thn

35 thn

Pendidikan : SMU

SMP

Pekerjaan: Wiraswasta

Ibu Rumah TanggaII. ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesis (dengan ibu pasien ) dilakukan pada tanggal 15 Mei 2007.A. Keluhan utama :

Bengkak di mata, perut dan kaki B. Keluhan tambahan : muntah dan gatal di kedua tungkai.C. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan bengkak di mata, kaki dan perut dan sejak 1 hari SMRS. Awalnya bengkak dirasakan pasien di kedua mata setiap bangun tidur. Bengkak juga timbul di kedua kaki pasien yang terjadi secara cepat. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri. Bengkak juga kemudian timbul juga di perut dan semakin lama tambah membesar dan tegang. Pasien mengatakan muka dan badan pasien bertambah gemuk walaupun nafsu makan pasien tidak meningkat. Keluhan bengkak tidak disertai dengan keluhan sesak napas saat tidur dan pasien masih dapat tidur dengan satu bantal. Pasien tidak pernah mengeluh terbangun dari tidurnya karena buang air kecil pada malam hari. Pasien belum pernah mengalami sakit kuning. Selama bengkak pasien BAK 4 kali sehari sebanyak setengah gelas aqua setiap BAK, BAK berwarna kuning agak keruh dan rasa tidak puas saat BAK.

Pasien juga mengeluh muntah-muntah, nyeri perut dan badan lesu walaupun tidak ada penurunan nafsu makan. Terdapat bercak kemerahan pada kedua tungkai dan gatal.Pasien menyangkal adanya demam, kejang, sakit kepala, riwayat sakit tenggorok dan riwayat trauma.

D. Riwayat penyakit dahuluPasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien pertama kali mengalami sakit awal tahun 2002. Pasien dirawat di RSUD Slamet Garut selama 10 hari dan berobat jalan selama 5 bulan. Sakit kambuh lagi pada pertenghan tahun 2003, dibawa kembali ke RSUD Slamet Garut dan oleh Dokter Spesialis Anak dirujuk ke RSHS Bandung. Di RSHS dirawat selama 7 hari dan berobat jalan. Diberi obat dengan merk Endoxan Asta, tetapi setiap kali minum obat pasien mengalami kejang, oleh ibu penderita obat di stop.E. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

F. Riwayat kehamilan dan persalinan

Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin datang ke posyandu. Pasien dalam kandungan selama 9 bulan dilahirkan secara spontan, ditolong oleh dukun beranak, cukup bulan. Pada saat lahir pasien langsung menangis dan kulit kemerahan, gerakan aktif. Ibu pasien tidak mengetahui berat badan dan panjang badan saat melahirkan. G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Gigi I

: 6 bulan

Tengkurap: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Bicara

: 14 bulan

Menulis: 6 tahun

Membaca: 6 tahun

Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

H. Riwayat makanan

Pasien diberi ASI sampai usia 2 tahun, setelah itu diberikan susu pengganti ASI. Bubur susu mulai diberikan pada usia 4-9 bulan dan mendapat nasi pada usia 1,5 tahun sampai dengan sekarang.I. Riwayat ImunisasiPasien telah mendapatkan imunisasiBCG 1 kali, DPT 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1kali, Hepatitis belum pernah

Ibu pasien lupa kapan waktu pelaksanaan imunisasi.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tanda Vital

Nadi : 84 x/menit, reguler equal isi cukupRR

: 22 x/menit abdominalSuhu

: 36 oC

Ukuran Antropometrik

Berat Badan : 32 kg Lingkar kepala: 54 cm

Berat Badan Awal: 29 kg Lingkar lengan atas : 19 cm

Tinggi Badan

: 135 cmLingkar perut

: 76 cm

Status GiziStatus generalis

Kepala : normocephali, puffy face (+), moon face (-)Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata : edema palpebra +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+, pupil bulat isokor,

Telinga : normotia, sekret -/-

Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret -/-

Mulut : sianosis perioral (-), mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-), trakea midline, retraksi suprasternal (-)

Thoraks : ParuIns : bentuk dan gerak simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Pa : vokal fremitus sama kanan dan kiri

Per: sonor

Aus : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-Jantung

Ins : ictus cordis tidak terlihat

Pa : teraba di ICS IV midclavikularis sinistra

Per: Jantung dalam batas normal

Aus : Bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : cembung, supel, turgor baik, shifting dullness (+), BU (+) normal, hepar/ lien tidak teraba membesarEkstremitas : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

Genitalia eksterna : edema skrotum (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Urine

pH

: 7

Sedimen

BJ

: 1.025

Lekosit : 1-2

Protein : 3+

Eritrosit: 2-3

Reduksi : (-)

Epitel sel: 1-2

Urobilin : N

Silinder hialin : 0-1

Bilirubin : (-)

corel : 0-2

Kristal: (-)

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS KERJA

Sindroma Nefrotik Primer Lesi minimal Relaps JarangVII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamFOLLOW UP

16 Mei 2007S: bengkak berkurangO: Keadaan umum : sakit sedangKesadaran : CM

Tanda Vital : TD : 110/70 mmHgN : 84x/mnt,

RR : 36 x/mnt

S : 36, 3oCBB : 32 kgMata : edem palpebra (+)

Thorax :

P/ Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, whezing -/-

C/ Bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : ascites (+), NT (-), shifting dullness (+), BU (+) normal

Ekstremitas :

Bawah : akral hangat, pitting oedem +/+, sianosis -/-

Genitalia eksterna : skrotum : edem (-)

A: SN

P: IVFD D5% ( 16 tts/m

Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g

Prednison 3 x 2 tablet

17 Mei 2007S: bengkak berkurang, BAK lancar

O:: sakit sedang/ CM

TD:110/70mmHg N:98x/mnt,

RR : 20 x/mnt S : 36oC

Mata : edem palpebra (+)

Thorax : C/ S1S2 reguler,m (-), g (-)

P/ Sn vesikuler, ronchi -/-

Abdomen: ascites (+), NT (-),shifting dullness (+), BU (+) N

Ekstremitas :Bawah:akral hangat, pitting oedem +/+

Genitalia eks:skrotum : edem (-)

A: SN


Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g


Albumin (keluarga pasien menolak membeli albumin)

BB : 31 Kg, LP : 65 cm

Diuresis : 1 ml/KgBB/jam22,4 ml/jam

Pada pasien ini :

Urin 750 ml/19 jam 37,5 ml/jamKesan : diuresis baik Lab Darah lengkap

Hb

: 13.7 g/dl

Hitung jenis

Lekosit

: 9400 /uL

Basofil

: 1%

Ht

: 40 %

Eosinofil: 2 %

Eritrosit: 5,14 juta/uL2

Batang

: 0 %

VER

: 78 fl

Limfosit: 54 %

HER

: 27 pg

Monosit: 36 %

KHER

: 34 g/dL

Trombosit : 352.000 /uL

LED

: 89 mm/jam

18 Mei 2007S: bengkak berkurang, panas(+), batuk(+), BAK>>



RR : 20 x/mnt S : 37,8oC







A: SN


Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g


BB : 30 Kg, LP : 63,5 cm

19 Mei 2007S: panas(+), batuk(+), BAK>>










A: SN


Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g


BB : 30 Kg, LP : 63,5 cm

20 Mei 2007S: panas(+), batuk(+), BAK>>










A: SN


Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g


Plasma 2 x 200cc

BB : 30 Kg, LP : 63,5 cm Lab UrinepH : 7

Berat jenis: 1.025

Protein

: 3+

Reduksi: negatif

Urobilin: Bilirubin: negatif

Sedimen

Lekosit

: 1-2

Eritrosit: 2-3 Epitel sel

: 1+

Silinder: hialin :

corel :

Kristal

:

21 Mei 2007S: bengkak berkurang, panas(-), batuk(+),



RR : 20 x/mnt S : 36,5oC







A: SN


Taxegram 2 x 1 g

Lasix 2 x 30 g


Plasma 2 x 200cc

BB : 29 Kg, LP : 60 cm Lab Hb

: 12,1 g/dl

Ht

: 35 %

Lekosit

: 10700 /uL

Trombosit : 158.000 /uL

ANALISA KASUS

Pada pasien ini ditegakan diagnosis sindrom nefrotik berdasarkan :

Anamnesis

Adanya oedem di kaki, perut dan mata sejak 1 bulan SMRS.

Awalnya oedem dirasakan pasien di kedua mata setiap bangun tidur.

Oedem yang terjadi secara cepat.

Oedem tersebut awalnya hilang timbul, tetapi kemudian oedem bersifat menetap.

Berat badan Pasien bertambah gemuk walaupun nafsu makan tidak meningkat

Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya oedem di palpebra, preorbita, ascites, skrotum, dan adanya pitting oedem pada ekstrimitas.

Hal ini sesuai dengan gejala klinis sindrom nefrotik :

Edema umumnya terlihat pada kedua kelopak mata. Edema dapat menetap atau bertambah, baik lambat atau cepat atau dapat menghilang dan timbul kembali. Lambat laun edema menjadi menyeluruh, yaitu ke pinggang, perut dan tungkai bawah sehingga penyakit yang sebenarnya menjadi tambah nyata. Sebelum mencapai keadaan ini orang tua sering mengeluh berat badan anak tidak mau naik, namun kemudian mendadak berat badan bertambah dan terjadinya pertambahan ini tidak diikuti oleh nafsu makan yang meningkat. Timbulnya edema pada anak dengan SN dapat bersifat perlahan-lahan, atau timbul secara lebih cepat dan progresif dalam beberapa hari atau minggu. Edema berpindah dengan perubahan posisi dan akan lebih jelas di kelopak mata dan muka sesudah tidur sedangkan pada tungkai tampak selama dalam posisi berdiri. Edema pada anak pada awal perjalanan penyakit SN umumnya dinyatakan sebagai lembek dan pitting. Pada edema ringan dapat dirasakan pada pemakaian baju dan kaos kaki yang menyempit. Kadang pada edema yang masif terjadi robekan pada kulit secara spontan dengan keluarnya cairan. Pada keadaan ini, edema telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites, pembengkakan skrotum atau labia, bahkan efusi pleura. Muka dan tungkai pada pasien ini mungkin bebas dari edema dan memperlihatkan jaringan seperti malnutrisi sebagai tanda adanya menyeluruh sebelumnya.Pada pemeriksaan penunjang :

Darah lengkap :

Urine Lengkap :

Albumin

: 1,13 g/dl

Albumin: 3+Globulin

: 2,17 g/dl

Darah samar: 3+Total protein

: 3,84 g/dlKolesterol total : 517 mg/dLLED

: 115 mm/jamHal tersebut sesuai dengan definisi Sindrom nefrotik,yaitu suatu sindrom klinis dengan gejala :

1. Proteinuria masif (40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu >2mg/mg atau 2+)

2. Hipoalbuminemia 2.5 g/dl

3. Edema

4. Hiperkolesterolemia (>250 mg/dL)

Walaupun jarang, SN sering disertai dengan hematuria, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.Penatalaksanaan sindrom nefrotik adalah dengan pengobatan imunosupresif seperti kortikosteroid, obat sitotoksik dan siklosporin. Pengobatan suportif sangat penting untuk pasien yang tidak memberikan respons terhadap obat-obat imunosupresif dan oleh karena itu mudah mendapat komplikasi.

Pada kasus ini pasien diberikan prednison, karena merupakan kortikosteroid pilihan pertama untuk kasus yang pertama kali terjadi. Dosis prednison yang diberikan pada pasien ini masih kurang efektif. Seharusnya dosis yang diberikan adalah 45 mg (2mg/kgBB/hr). Pengobatan imunosupresif diberikan dalam jangka panjang oleh karena itu harus diperhatikan efek samping dari pemberian kortikosteroid.

Efek samping :

gastritis

ulkus peptikum hipotrofi otot skelet osteoporosis penurunan daya tahan tubuh hipotrofi korteks kelenjar adrenal gangguan elektrolit : retensi Na dan kehilangan K efek katabolik : kehilangan protein edema gangguan pertumbuhan kulit :pioderma, dermatosis akneformis, hipotrofi, purpura, telangiektasi, hiperpigmentasi moon face hipertrikosis

sindrom chusing

Pemberian antibiotic pada kasus ini bertujuan untuk mencegah adanya komplikasi infeksi oleh karena hipoalbuminemia maupun karena paemberian steroid yang dapat menurunkan daya tahan tubuh.

Pengobatan suportif dengan memberikan albumin atau plasma. Pasien ini diberikan plasma 600 cc. Pemberian plasma pada pasien ini masih belum cukup. Karena dengan kadar albumin 1,13 g/dl seharusnya pasien mendapatkan 860 cc.

0,8 x BB x Alb = 0,8 x 22,4 x (3,5 -1,1) = 43 g

Plasma 5 gr/100ccJumlah pemberian plasma = 43/ 5 gr/100cc = 860 cc.16 Mei 2007S : bengkak

Presentasi Kasus Sn

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Sn