Diabetes Mellitus Tipe 2 Dan Ulkus Diabetikum Grade III

Oleh : Inri Rahim dan Budi Tulaka

Pembimbing :Prof. dr. Linda W. Rotty, Sp.PD-KHOM

Dr. Vonne Lumintang

PENDAHULUAN

• DM merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

• DM Tipe 2 defisiensi sekresi insulin• Ulkus diabetikum merupakan komplikasi DM

yang dapat mengakibatkan kecacatan

• Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu 4:a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis (lumpuh).

• Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya. Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya

• Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes

KASUS

• Perempuan, 52 tahun datang dengan keluhan utama luka ditelapak kaki kanan dan luka 2 jari diatas tumit. Luka di telapak kaki kanan sejak 2 tahun SMRS, hilang timbul, menghebat sejak 1 bulan SMRS. Luka awalnya karena tertusuk paku. Luka dari kecil kemudian meluas, tidak kunjung sembuh dan semakin membesar. Luka yang terdapat 2 jari diatas tumit bermula dari lepuh kecil dan lama kelamaan menjadi besar. Terdapat nyeri pada luka.

• Ada mual tapi tidak ada muntah. Demam sumer-sumer sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengaku banyak minum, banyak makan tapi berat badan semakin menurun dalam 2 tahun terakhir. Batuk dan sesak tidak. Sering buang air kecil tapi buang air besar biasa. Terdapat perdarahan pada luka

• RPD : 2 thn lalu pernah mendapat luka yang tidak sembuh-sembuh. DM (+) minum obat hanya pada waktu sakit dan tidak pernah kontrol

Pemeriksaan Fisik

• KU : sedang, KS : CMT : 100/60 N : 96x/menit R : 26x/menitS : 36,9Kepala : Conj anemis (+/+) sklera ikh (-/-)Thoraks : P/sp.vesikuler, Rh (-), Wh(-)

C/SI II reguler, murmur (-)Abd : datar, lemas, BU (+) N, NTE (-) H/L ttbExt : hangat, udem (-) pedis S jari kedua diamputasi, Pedis D

terdapat ulkus pada 2 jari diatas tumit 3x4cm , berbau, pulsasi (+)

BB : 60 kg, TB : 155 cm, IMT : 24,97

• Hasil lab tgl 9 Mei 2012– Hb : 4,4 – Leuko : 9.700– Trombosit : 341.000– Na : 108– K : 5,4– Cl : 91– Cr : 1,6– GDS : 309– CCT : 38,9%

• Pasien ini didiagnosa dengan ulkus diabetikum grade III, diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

• Terapi :– IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/m– Ceftriaxone Inj 2x1 gr IV– Clindamycin 3x300 mg– Novorapid Inj 3x8 UI – Levemir 1x10 UI cek GDS sblmnya– Takar urine balance cairan– Rawat luka tiap hari– Transfusi PRC 230 mL/hari sampai Hb > 10 g/dL– Diet DM 1800 kal/hari

Planning• Kultur darah dan sensitivitas• Kultur pus dan sensitivitas• GDS 4 porsi• GDP• GD2PP• HbA1C• Profil Lipid• Protein total• Albumin • Globulun • Bloodsmear• Urinalisis lengkap cek hasil• Foto pedis dextra AP/LAT, foto thoraks (cek hasil), EKG, konsul

divisi endokrin

S •Luka kaki dikanan

O •T : 100/60 mmHg N: 68x/m R:20x/m S:360C•Lab : Hb : 3,9 Erit : 1,70 Trombo : 414.000 GDP : 201•Cr : 1,7 ureum : 83 Na : 118, K : 5,2

A •Ulkus diabetikum grade III diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia, hiponatremi

P •Terapi ditambahkan Citaz 100 mg 2x1•Konsul bagian mata, gizi, neurologi, dan gigi mulut

Hari Kedua

Hari KetigaS •Lemah badan, luka dan bengkak di kaki kanan, berbau, terdapat nanah

O •KU: sedang, KS : CM•TD : 100/60 mmHg N:68x/m R:20x/m S:360C•Hasil GDS jam 06.00 201 dan 12.00 432

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

P •Novorapid dinaikkan menjadi 3x10unit, levemir 1x14unit, rawat luka 2x/hari NaCl 0,9% dan metronidazole. Periksa kultur dan foto pedis

Hari Keempat

S •Luka di kaki, berbau, nyeri dan bernanah

O •KU: sedang KS:CM•TD : 100/60 mmHg N:78x/m R: 20x/m S:36,50C

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

P •Terapi dilanjutkan

Hari Keenam

S •Demam sumer-sumer

O •KU : sedang KS: CM•TD : 100/60 mmHg N: 82x/m R: 20x/m S: 37,50C

A •Diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

P •Terapi ditambahkan PCT 500 mg tab 3x1. Levemir 1x16unit . Rencana control DL, Na, K, Cl, Ur, Cr, GDS

Hari KetujuhS •Nyeri pada kaki

O •TD : 120/60 mmHg N: 80x/m R: 20x/m S:37•Lab : GDS 260, Cr 1,2 Ur 30, Hb 4

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

P •Injeksi novorapid dinaikkan 3x12 unit dan levemir 1x18, rencana transfusi PRC

Hari Kedelapan

S •-

O •KU : sedang, KS : CM•TD : 100/60 mmHg, N: 92x/m R: 20x/m S: 36,5, GDS pagi 430, siang 321

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia.

P •Levemir dinaikkan menjadi 1x22 unit

Hari KesebelasS •Tidak BAB selama 7 hari

O •TD : 110/60 mmHg N: 86x/m R: 22x/m S: 36,1•GDS pagi 231, siang 221, malam 255, GDP 164.•Lab : protein tot 6,5 as.urat 4,9 albumin 1,3 globulin 5,2

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia. hipoalbuminemia

P •Terapi ditambah pro albumin drips 100cc/hari, lactulose syr 3xCII, dulcolax supp 5 mg 1x2

Hari KetigabelasS •Nyeri pada kaki

O •KU : sedang, KS : CM•TD : 120/60 mmHg, N : 100x/m R: 24x/m S:36,80C

A •diabetes melitus tipe 2, anemia ec chronic disease, dan susp. CKD dd prerenal azotemia, hipoalbuminemia

P •Terapi dilanjutkan, rencana foto pedis dextra AP lateral

Pembahasan

• Terjadinya masalah ulkus diawali dengan hiperglikemik pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.

• Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan ulkus diabetikum grade III + Diabetes Melitus tipe 2 + anemia ec chronic disease, susp CKD dd prerenal azotemia.

• Pasien ini diberikan suntikan insulin atas indikasi adanya infeksi, ulkus pada kaki dan penurunan berat badan (80 kg-50 kg) dalam kurun waktu 2 tahun.Insulin yang diberikan adalah insulin yang bersifat long acting dan short acting

• Klasifikasi Wagner yaitu stage 1 : tukak superfisial, stage 2 : tukak dalam (sampai tendo, tulang), stage 3 : tukak dalam dengan infeksi, stage 4 : tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki, stage 5 : tukak dengan gangren luas seluruh kaki

• Pada kasus ini pengelolaannya sudah berupa pencegahan sekunder berupa kontrol metabolik dengan cara konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka dan dilakukan perawatan luka

TERIMA KASIH