7/23/2019 REKAM MEDIK DARURAT

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-darurat 1/2

 

REKAM MEDIK

DARURAT

Tanggal  : ………………………………………………………………………….…….. Jam : …………………..………..

Jenis kunjungan : Datang sendiri / rujukan dari : RS / Puskesmas / Dokter / Klinik / lain-lain 

Pengantar   : Nama …………………………………………….…….. Status : keluarga / polisi / lain-lain

Alamat …………………………………………………………………….……….. Telepon : ….…...……….

Permintaan visum : Ada / Tidak   dari  : …………………………………………………………...…………………..…..

Tanggal  : ….……………………..……...………… Jam :………………….. No :…...….…………….

KEADAAN PASIEN SAAT TIBA :

Nama pasien  : ………………………………………………………...……………………..………………...

Tanggal lahir   : ……………………………………………… Umur : …………………………….Tahun 

Jenis kelamin  : Laki-laki / Perempuan. 

Klinik / Ruangan : ……………………………………………… Ruangan : …………………..…………... 

No. Rekam Medis :

ANAMNESIS 

• Keluhan : …………………………………………………………………………………………….………………

• Riwayat penyakit : ……………………………………..…………………………………………………………….……………………  

…………………………………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………………………………………….………………

PEMERIKSAAN FISIK

Nadi  : Frekwensi : ………...…/ menit  Kualitas : ………..…....……….... Tekanan darah : ..…………..mmHg 

Kesadaran : ..……………………………………. Suhu : ………….……………….……..Pernapasan : ………………...……...

Kepala  : ………………..………………… Jantung  : …………….………….. Perut  : …….…………………..

Mata : …………………..….…………... .………….…………….. …….…………………..

Telinga : …………………..….…………... Paru  : .………………...…….. …….………...………...

Hidung : …………………...……………... …………….…………...   ……….………………..

Mulut  : ………………………..………… Hepar   : .……………………….. ...….…………………...

Gigi  : …………………………...……... …………….…………... Kandungan: ………………………...

Tenggorok   : ……………………………...…... Lien  : ………………...……... ...….…...……………....

Leher : ………………………...………... ………...….…………....   ………....………….…..

Dada  : …………………………...……... Ginjal  : …………….…..…….... Kemaluan  : ....……...……………....

  ………...….…………....  …………………………...……... Ekstremitas  : ...….…...……………....

Ekstremitas  : ...….…...………………………………………………………………………………...……....…………….………………

...….…...………………………………………….……………………………………………………...……....…………….………………

NO, ./Rev ../FRJ/20..

7/23/2019 REKAM MEDIK DARURAT

http://slidepdf.com/reader/full/rekam-medik-darurat 2/2

EMERIKSAAN RADIOLOGI :  No. …………………………... Jam : …………………………………………………………...

EMERIKSAAN LABORATORIUM : 

EMERIKSAAN KHUSUS : ………………………………………………………….………………………….…..…….………..

…………………………………………………………………………………….…………………………………….

IAGNOSIS : …………………………………………………………...……………………………..

NDAKAN YANG DILAKUKAN : 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ERAPI : 

• Suntikan :

• Infus :

• Tranfusi :

• Oral :

NDAK LANJUT : 1. Pulang

2. Rawat inap  :

3. Dirujuk ke : ………………………………………… karena ……….……...………………………….

4. Lain-lain ke :

Atas dasar   - Tempat penuh 

- Perlu fasilitas yang baik

- Permintaan pasien

ATATAN :

TATUS LOKAL / BEDAH

Functio laesa Putus tendon

Regio :

Jenis luka : ……………………… ukuran

Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu

Krepitasi

Functio laesa Putus tendon

Regio :

Jenis luka : ……………………… ukuran

Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu

Krepitasi

Functio laesa Putus tendon

Regio :

Jenis luka : ……………………… ukuran

Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu

Krepitasi 

( ……………………………………………..

 )

Dokter jaga

Ruas

Jari

Ruas

Jari

Tapak

Tangan

Pangkal

TanganKanan—Kiri

Kanan—Kiri

Kanan—Kiri Kanan—Kiri

Kanan—Kiri

Kanan Kiri

Tanda tangan dan nama dokter

……………………………………………………………………………….………………………………………….

…………………………………………………….……………….…………………………………………………….