TUGAS MODUL 4

MANAJEMEN REKAM MEDIK PUSKESMAS SUMBERPUCUNG

Oleh: Aissyiyah Nur An Nisa Fitri Indah Sari Lina Haryana Fajrin Marina Yunita Seetal K. Dhaliwal 0610710006 0610713033 0610713049 0610710079 0610714024

Pembimbing: dr. Tatong Harijanto, MSPH

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG 2011 BAB I PENDAHULUAN Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekadar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang individu yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut patient record. Bagian kedua adalah tentang manajemen yaitu suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau dan pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil.

2

BAB II PEMBAHASAN 1. Bagaimana format rekam medik pasien rawat jalan dan rawat inap? Rekam medik pada Puskesmas Sumberpucung terdiri dari 2 jenis, yaitu rekam medik untuk pasien rawat inap dan rekam medik untuk pasien rawat jalan. Format rekam medik pasien rawat jalan di puskesmas Sumberpucung dibagi menjadi beberapa format sesuai dengan pembagian ruang pemeriksaan unit pemeriksaan yang ada di puskesmas tersebut. Format-format tersebut terdiri dari: rekam medik untuk kesehatan anak dan ibu hamil (pada BKIA), rekam medik kesehatan gigi (poli gigi), rekam medik untuk pasien dewasa (balai pengobatan dan gizi), serta rekam medik pasien UGD yang tidak rawat inap (Unit Gawat Darurat). Rekam medis pasien rawat jalan tersebut disimpan dalam satu kartu family folder yang berisi semua anggota keluarga. a. Rekam Medik Untuk Pasien Rawat Jalan Kartu family folder berisi data nomor indeks, nama, jenis kelamin, usia, dan alamat, pendidikan, pekerjaan, agama kepala keluarga, jumlah penderita kebutaan dan gondok. Tiap anggota keluarga dicatat nama, hubungan keluarga, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama, dan tanggal kunjungan pertama. Dalam kartu family folder ini juga disertakan data mengenai sanitasi, antara lain rumah bagaimana tembok, lantai, penerangan, dan pemanfaatan pekarangan untuk taman gizi. Selain itu juga bagaimana pembuangan sampah, adanya saluran air kotor, sumber air bersih, jamban, dan pola makanan di keluarga tersebut.

3

Gambar 1. Kartu Family Folder (Tampak Depan)

Gambar 2. Kartu Family Folder (Tampak Belakang) Data yang dicatat dalam rekam medik pasien rawat jalan meliputi nomor register, identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan), nama kepala keluarga, tanggal kunjungan, anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa, dan terapi.

4

Gambar 3. Kartu Rawat Jalan (Balai Pengobatan)

Gambar 4. Kartu Kesehatan Anak (Poli KIA)

5

Gambar 5. Kartu Kesehatan Mata (Poli Mata)

Gambar 6. Kartu Kesehatan Gigi (Poli Gigi) Untuk kartu ibu hamil dicantumkan tempat, tanggal pertama, dan nama pemeriksa. Identitas suami dan istri, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan 6

sebelumnya, riwayat saat ini, dan pemeriksaan juga dicantumkan. Pada akhirnya dituliskan skor KSPR.

Gambar 7. Kartu Ibu Hamil (Halaman Depan)

Gambar 8. Kartu Ibu Hamil (Halaman Belakang) b) Rekam Medik Untuk Pasien Rawat Inap

7

Rekam medik untuk pasien rawat inap di Puskesmas Sumberpucung terdiri dari lima lembar. Lembar pertama berisi identitas pasien, kelengkapan administrasi rawat inap, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, diagnosis, diagnosis banding (assesment), rencana pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan diberikan (planning) semasa pasien diterima pertama kali di UGD. Lembar ke dua merupakan lembar follow up yang diisi oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan pasien setiap harinya. Lembar ke tiga merupakan kartu vital sign yang merupakan lembar observasi vital sign dari hari ke hari yang oleh perawat jaga. Lembar ke empat berupa daftar kebutuhan bahan dan alat kesehatan habis pakai pasien. Lembar ke lima berupa surat persetujuan dan penolakan medis. Lembar rekam medik pasien rawat inap dan hasil-hasil pemeriksaan penunjang dijadikan satu dalam sebuah map, dan jika pasien sudah pulang maka rekam medik tersebut disimpan di dalam ruang rekam medik.

Gambar 9. Status Rawat Inap

8

Gambar 9. Lembar Follow Up Pasien Rawat Inap

Gambar 10. Lembar Tanda-Tanda Vital Pasien Rawat Inap

9

Gambar 11. Daftar Kebutuhan Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai Pasien Rawat Inap

Gambar 12. Surat Persetujuan dan Penolakan Medis 2. Apakah format tersebut telah dapat memenuhi fungsi rekam medik? a. Administrasi

10

Puskesmas Sumberpucung memenuhi fungsi administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Data pasien di lengkap secara lengkap untuk melancarkan proses administrasi. b. Medik Untuk rekam medik rawat jalan masih belum memenuhi aspek medik karena catatan medis seperti anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap yang digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien tidak dituliskan lengkap. c. Hukum (Legal) Puskesmas Sumberpucung memenuhi fungsi rekam medik dalam aspek hukum. Namun sejauh ini, rekam medik Puskesmas Sumberpucung belum pernah digunakan untuk kepentingan hukum. d. Keuangan (Financial) Rekam medik tidak memenuhi fungsi finansial karena di dalam rekam medik tidak dicantumkan biaya yang dihabiskan oleh pasien. Namun, di puskesmas ini tidak mendatangkan kesulitan karena tarif pengobatan di Puskesmas bersifat flat rate. Hanya tindakan-tindakan tertentu yang dikenakan biaya, seperti rawat luka, nebulisasi, rekam EKG. Untuk pasien rawat jalan hanya membayar biaya pada loket pendaftaran sebesar Rp. 5.000. e. Penelitian Sampai saat ini belum pernah ada penelitian yang menggunakan rekam medik Puskesmas Sumberpucung sebagai sampel data. f. Dokumentasi Data-data yang didokumentasi hanya dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan puskesmas.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa format rekam medik telah dapat memenuhi fungsi rekam medik dalam beberapa aspek, namun untuk aspek medik, penelitian, keuangan dan finansial sampai saat ini rekam medik puskesmas Sumberpucung belum pernah digunakan untuk memenuhi fungsi tersebut.

11

3. Bagaimana alur dokumen rekam medik mulai dari loket samapai penyimpanan di gudang data atau ruang rekam medik? a. Alur Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Jalan Pasien datang mendaftar dan membayar di loket pendaftaran beserta loket pembayaran Pasien lama: petugas loket mencari rekam medik pasien yang sebelumnya Pasien baru: petugas loket membuat rekam medik pasien yang baru Petugas loket bertanya dan mencatat keluhan utama pasien, kemudian dibedakan berdasarkan usia jenis penyakit untuk menuju ke unit puskesmas yang bersangkutan Unit Pelayanan BP KIA Usia Usia 5 tahun Usia < 5 tahun Gigi Mata UGD Wanita hamil Kriteria Dengan keluhan umum Dengan keluhan umum Imunisasi Kontrol kehamilan atau post partum KB Dengan keluhan gigi Dengan keluhan mata Pasien yang memerlukan tindakan medis Kegawatdaruratan Pasien TB dengan BTA (+) Dengan keluhan pada kesehatan reproduksi

Semua usia Semua usia Semua usia Semua usia Semua usia

Koordinator TB Kespro

Pasien menuju bagian pembayaran, kemudian pasien menunggu panggilan petugas ke masing masing unit (BP, KIA, Gigi, dll)

12

Rekam medis didata dalam buku catatan meliputi nama, alamat, nama KK, baru/lama, umur, unit BP/KIA/mata/gigi/UGD, status pembayaran Rekam medik didistribusikan ke masing-masing unit puskesmas (BP, KIA, poli mata dan poli gigi) Pasien diperiksa dan mendapat penanganan kemudian Rekam medik dilengkapi oleh petugas medis/paramedis di masing-masing unit puskesmas Hasil rekam medik direkap oleh petugas masing masing unit ke dalam buku kunjungan, buku rujukan dan kohort unit Rekam medik kembali ke tempat penyimpanan yang berada diloket pendaftaran b. Alur Dokumen Rekam Medik Rawat Inap Pasien datang: Jam kerja: pasien yang berasal dari unit pelayanan puskesmas (BP, KIA, UGD) Di luar jam kerja: pasien yang datang periksa di UGD Indikasi rawat inap Paramedis mengisi rekam medik pasien rawat inap Rekam medik diletakkan di bagian keperawatan untuk dilakukan semua tindakan follow up dan akan di visite setiap hari Pasien pulang Petugas perawatan menulis resume pasien, kemudian disetujui oleh dokter yang merawat, dan akhirnya diserahkan lagi ke bagian administrasi Data rekam medik pasien rawat inap disimpan di ruang rekam medik

13

4. Bagaimana proses manajemen rekam medik pasien yang meliputi a. Pengisian dan penyimpanan Apakah terdapat petunjuk pengisian rekam medik yang lengkap dan benar? Selama ini tidak ada petunjuk pengisian rekam medik, hanya mengikuti format yang tersedia. Format rekam medik meliputi format rekam medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. Sehubungan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, maka pengisian rekam medik: Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkaplengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat: identitas, anamnesis, diagnosis dan tindakan/ pengobatan. Isi rekam medik untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien, anamnesis, riwayat penyakit, tindakan diagnosis, medik, hasil pemeriksaan laboratorium, persetujuan tindakan

pengobatan, usaha keperawatan, catatan observasi klinik dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Isi format rekam medik rawat inap maupun rawat jalan puskesmas Sumberpucung berdasarkan pernyataan di atas, dapat dikatakan bahwa telah memenuhi data kelengkapan suatu rekam medik. Siapa yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medik? Siapa yang bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian rekam medik? Pengisian data rekam medik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas Sumberpucung merupakan tanggung jawab dokter dan paramedis yang melakukan pemeriksaan dan penanganan terhadap pasien tersebut. Namun pengisian data-data pada family folder seharusnya dilakukan oleh petugas penerima di bagian loket. Paramedis yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan adalah kepala masing-masing unit, sedangkan yang bertanggung jawab untuk pasien rawat inap adalah dokter dan kepala puskesmas. Evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan biasanya langsung dilakukan pada hari yang sama dimasing-masing unit pelayanan puskesmas oleh petugas yang menyalin ke buku kunjungan. Namun evaluasi

14

secara rutin terhadap kelengkapan pengisian form berkas rekam medik rawat inap, sampai saat ini belum dilakukan. Dimana dan bagaimana penyimpanan rekam medik? Apakah ada petugas yang khusus bertugas dalam menyimpan dan merawat rekam medik? Penyimpanan berkas rekam medik di Puskesmas Sumberpucung dilakukan terpisah antara rekam medik rawat jalan dengan rekam medik rawat inap. Data rekam medik yang telah disimpan di unit rekam medik, disimpan dalam 2 media yaitu, bentuk kertas (hardcopy) dan softcopy, yang untuk data laporan kasus terbanyak di Puskesmas Sumberpucung. Data rekam medik ini berasal dari unit rawat jalan, unit rawat darurat dan unit rawat inap. Rekam medik dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medik tersebut tidak juga digunakan lagi. Untuk berkas rekam medik rawat jalan, penyimpanannya dilakukan dalam 5 tahun terakhir. Penyimpanan data rekam medik untuk pasien rawat jalan, di dalam rak besi yang terletak di belakang loket pendaftaran dan pembayaran yang diurutkan berdasarkan nomor register kepala keluarga pasien tersebut sewaktu pertama kali datang berobat serta menurut desa atau daerah tempat tinggal kepala keluarga tersebut. Berkas rekam medik pasien yang merupakan satu keluarga diletakkan menjadi satu family folder untuk memudahkan penyimpanan dan penggunaannya. Namun di luar jam kerja rak tempat penyimpanan hanya ditutup dengan tirai dan tidak dalam kondisi terkunci. Pengelolaan penyimpanan berkas rekam medik rawat jalan dilakukan oleh tiga orang petugas yang khusus memeriksa kelengkapan dari jumlah rekam medik yang digunakan untuk kunjungan pasien pada hari yang sama, dengan melihat buku rekapan pasien pada hari tersebut terutama nomor register kepala keluarga, kemudian melihat data rekam medik di tempat penyimpanan sudah kembali ke tempat dan urutannya atau belum. Hal ini yang mempengaruhi di Puskesmas Sumberpucung sangat jarang pasien yang datang terdapat data rekam medik yang hilang atau terselip.

15

Gambar 13. Penyimpanan Rekam Medik Rawat Jalan Pengelolaan penyimpanan berkas rekam medik rawat inap dilakukan oleh satu orang petugas yang khusus memeriksa kelengkapan dari rekam medik. Sedangkan yang bertugas memeriksa kelengkapan data rekam medik pasien rawat inap dilakukan oleh setiap paramedik yang bertugas pada hari dan waktu yang bersangkutan. Data rekam medik untuk pasien rawat inap yang sudah pulang disimpan dalam mapmap yang tertutup, dengan urutannya berdasarkan tanggal pasien tersebut pulang, kemudian dimasukkan dalam map bulanan dan yang terakhir dalam map tahunan yang diletakkan dalam lemari kayu yang terletak di ruang rekam medik di dekat ruang perawatan. Terdapat seorang petugas yang khusus bertugas menyimpan dan merawat rekam medik di ruang rekam medik tersebut.

Gambar 14. Penyimpanan Rekam Medik Rawat Inap 16

b. Penggunaan Digunakan apa saja data rekam medik yang dimiliki? Kegunaan dari data rekam medik yang ada di Puskesmas Sumberpucung adalah sebagai berikut: Data rekam medik digunakan untuk mengevaluasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan termasuk jumlah kasus baru dan kasus lama yang dibedakan berdasarkan umur, dan jumlah kunjungan pasien rawat inap. Data jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap akan mempengaruhi persentase target pemenuhan jumlah kunjungan yang sudah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Pemenuhan persentase target jumlah kunjungan yang sudah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, akan mempengaruhi peringkat dari kualitas puskesmas tersebut karena Dinas Kesehatan tiap tahunnya akan merata-rata puskesmas mana yang selama satu tahun ini pemenuhan persentase target jumlah kunjungan selalu terpenuhi tanpa ada penurunan sama sekali dari persentase jumlah kunjungan, maka akan mendapatkan predikat peringkat yang lebih tinggi dari puskesmas lainnya sehingga akan memicu kinerja yang lebih ekstra dari puskesmas dalam pemenuhan persentase target yang diharapkan. Data rekam medik digunakan untuk menentukan 15 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Data 15 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap akan berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan obat selama satu bulan berikutnya yang dapat diambil di gudang farmasi milik Dinas Kesehatan. Penyediaan obat tersebut akan dilihat dan dinilai apakah ada obat-obatan yang perlu ditambahkan dan apakah ada obat-obatan yang perlu untuk dikurangi karena persediaan di gudang obat Puskesmas Sumberpucung masih banyak tersedia. Data rekam medik dapat digunakan untuk menyajikan data penggunaan fasilitas sebuah institusi pelayanan kesehatan untuk menyusun keperluan alat-alat baru serta obat-obatan. Data rekam medik dapat digunakan untuk menilai kualitas pelayanan yang diberikan sebuah institusi pelayan kesehatan Data apa saja yang dilaporkan? Kepada siapa laporan diberikan? 17

-

Apakah ada umpan balik dari laporan yang diberikan?

Setelah dilakukan rekapan data selama satu bulan, didapatkan data jumlah kunjungan rawat jalan termasuk jumlah kasus baru, kasus lama, 15 penyakit terbanyak, dan kasus kunjungan lama yang dibagi berdasarkan usia, dan jumlah kunjungan rawat inap, kemudian data akan dilaporkan ke Dinas Kesehatan setiap bulannya. Oleh Dinas Kesehatan, data tersebut akan dibandingkan dengan bulan sebelumnya. 5. Apakah dilakukan analisis rutin terhadap data rekam medik, jika ya a. Analisis apa saja yang dilakukan? b. Siapa yang melakukan analisis? Puskesmas Sumberpucung melakukan analisis data rekam medik secara rutin setiap hari pada masing-masing unit pelayanan. Analisis ini dilakukan oleh kepala masing-masing unit sampai jangka waktu satu bulan kemudian diserahkan ke pemegang program untuk dilaporkan ke Dinas Kesehatan. Analisis data pada masing-masing unit terdiri dari: Balai Pengobatan Analisis data terdiri dari jumlah kunjungan pasien rawat jalan termasuk jumlah kasus baru dan kasus lama berdasarkan umur dan penyakitnya, serta 15 penyakit terbanyak pasien rawat jalan. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Analisis data terdiri dari jumlah kunjungan ibu hamil dan jumlah cakupan anak atau balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk imunisasi, baik anak atau balita yang baru pertama kali periksa maupun anak atau balita yang lama periksa di Puskesmas Sumberpucung, dan merekap jumlah peserta KB aktif menurut jenis kontrasepsi. Bagian Keperawatan (rawat inap) Analisis data terdiri dari 15 penyakit terbanyak pasien rawat inap dan jumlah kunjungan pasien rawat inap di puskesmas Sumberpucung. Unit Kesehatan Reproduksi (Kespro) Analisis data terdiri dari jumlah pasien dengan penyakit payudara dan penyakit kelamin baik pria maupun wanita. Di Puskesmas Sumberpucung, sistem kesehatan reproduksinya sangat bagus dan aktif dilakukan sampai dengan kegiatan unit yang dilakukan dua kali setiap minggu. 18

6. Bagaimana alur informasi dari puskesmas hingga nasional untuk data yang bersifat khusus seperti data penyakit menular atau wabah Jika didapatkan kasus/penyakit menular dan wabah baik dari infeksi kulit, infeksi mata, penyakit kelamin, dan penyakit infeksi lainnya seperti DHF, typhoid fever dan lain-lain, lebih dari 20% dari jumlah kasus baru yang terjadi pertama kali atau terjadi pelonjakan lebih dari dua kali dalam kurun waktu kurang dari satu tahun, maka petugas program di Puskesmas Sumberpucung akan melakukan pelacakan tempat dan faktor risiko kasus tersebut kemudian mengisi form Laporan Kejadian Luar Biasa/ Wabah dan laporan kronologis. Keseluruhan dari form ini kemudian diserahkan ke Dinas Kesehatan tanpa harus menunggu rekapan data selama satu bulan. Proses pelaporan hingga ke tingkat nasional kemudian menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan. Setelah itu, Dinas Kesehatan akan segera melaporkan ke bagian nasional supaya Puskesmas tersebut segera memperoleh bantuan dalam menangani penularan penyakit atau wabah tersebut. Petugas program Kasus KLB

Melacak Tempat dan Faktor Risiko

Mengisi Form dan Laporan Kronologis

Laporan dalam Kurun waktu < 24 jam

DINAS KESEHATANGambar 15. Alur Informasi Pelaporan Kejadian Luar Biasa

19

Gambar 16. Lembar Laporan KLB / Wabah 7. Lakukan analisis data rekam medik pasien selama satu bulan di instalasi rawat jalan (BP/BKIA) Tujuan dilakukan analisis data rekam medik pasien rawat jalan adalah untuk mendapatkan data lima belas penyakit terbanyak setiap bulan dan mengetahui jumlah kunjungan pasien Untuk mendapatkan lima belas penyakit terbanyak setiap bulannya, diperlukan data berupa identitas pasien, dan diagnosis dari paramedis yang melakukan pemeriksaan terhadap pasien tersebut.

20

Data 15 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Puskesmas Sumberpucung Oktober 2011 No Nama Penyakit Golongan Umur (Tahun) Jumlah 0-4 5-14 15-44 45-69 >69 140 145 127 120 16 548 28 220 50 298 1 10 8 68 29 6 32 10 10 28 43 54 2 26 11 20 10 28 11 37 16 5 325 446 96 63 46 18 17 4 143 134 116 70 70 60 59 57 56 55 37 35 33 1771 2399 Persentase (%) 22.84 12.42 5.96 5.59 4.84 2.92 2.92 2.50 2.46 2.38 2.33 2.29 1.54 1.46 1.38 73.82 100

1 ISPA 2 Hipertensi Penyakit pada 3 sistem otot dan jaringan 4 Gastritis Penyakit gusi dan 5 jaringan periodental Gangguan 6 pertumbuhan gigi dan erupsi 7 Kecelakaan 8 Diare 9 Arthritis 10 Varicella Penyakit pulpa dan 11 jaringan periapikal Penyakit kontak 12 alergi 13 Trichomoniasis Kecelakaan dan 14 keracunan lain-lain Penyakit mata lain15 lain Jumlah Jumlah seluruh kasus penyakit rawat jalan

1 4

29 12 1 12

15 9 38 3 15 21

5 1

2 1

2 1 20 2

6

9 19 674

2 8 12 4

21

Gambar 17. 15 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Puskesmas Sumberpucung Oktober 2011 Dari data tesebut dapat disimpulkan bahwa ISPA merupakan penyakit rawat jalan terbanyak pada bulan Oktober 2011, dimana sebagian besar menyerang bayi dan anak. Berdasarkan kepustakaan, bahwa dari data rekam medik yang didapat di unit rawat jalan, dapat diambil informasi tentang beberapa hal, antara lain jumlah pasien rawat jalan pada periode waktu tertentu, berapakah jumlah pasien lama dan baru, informasi mengenai 15 penyakit terbanyak di unit rawat jalan, penggolongan cara pembayaran pasien (Umum, ASKES, ASTEK). Selain itu jika informasi dari data rekam medis ditambahkan dengan data-data lain seperti data kependudukan, data faktor determinan, serta data kesehatan yang lain, makan data-data tersebut dapat diolah menjadi sebuah informasi baru. Informasi yang telah diolah tersebut dapat berguna untuk: a. Mengetahui kebutuhan obat dan alat kesehatan selama periode waktu tertentu

22

Dengan mengetahuhi informasi mengenai insidens dan prevalens suatu penyakit, maka suatu institusi pelayanan kesehatan akan dapat memperkirakan kebutuhan akan obat dan alat kesehatan selama periode tertentu. b. Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan Kualitas pelayanan kesehatan juga bisa dinilai dari data-data status kesehatan dan data geografis suatu wilayah. Misalnya dengan melihat data tentang tingginya prevalens suatu penyakit, maka kita bisa menilai bahwa pengobatan terhadap suatu penyakit tidak adekuat. c. Monitoring dan Evaluasi Program Kesehatan Dengan melihat data tentang status kesehatan, sebuah program kesehatan bisa dimonitor dan dievaluasi.

23

BAB III ANALISIS 1. Apakah format atau komponen dalam form rekam medik sudah

mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan (holistik dan komprehensif)? Format rekam medis untuk pasien rawat jalan di puskesmas Sumberpucung masih belum memenuhi kriteria holistik dan komprehensif. Meskipun dalam rekam medik sudah mencakup data mengenai status pendidikan, pekerjaan, sanitasi rumah, dan pola makan, namun status kesehatan pasien yang sebelumnya atau faktor resiko terhadap penyakit tertentu belum terlingkupi. Sedangkan rekam medik untuk pasien rawat inap memenuhi kriteria holistik karena mencakupi semua aspek yang penting dalam hal kesehatan 2. Apakah sistem manajemen dan format rekam medik telah

memenuhi fungsi manajemen rekam medik? Sistem manajeman dan format rekam medik di puskesmas Sumberpucung tidak memenuhi semua fungsi manajeman rekam medik. Aspek seperti medis, keuangan, penelitian dan hukum belum terpenuhi secara optimal di Puskesmas Sumberpucung. 3. Apakah penggunaan data rekam medik sudah maksimal dalam

mendukung manajemen rumah sakit/klinis secara umum, manajemen pasien, dan manajemen pelayanan klinis? Penggunaan data rekam medik di puskesmas Sumberpucung sudah cukup mendukung manajeman rumah sakit, manajemen pasien dan manajemen pelayanan klinis

24

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan

a. Format rekam medik yang ada di puskesmas Sumberpucung untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap sudah mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan Permenkes No.749a/Menkes.Per/XII/1989. Namun masih belum terdapat petunjuk resmi dan tertulis tentang pengisian rekam medik yang lengkap dan benar. Evaluasi secara rutin mengenai kelengkapan pengisian form rekam medik juga masih belum ada. b. Sistem manajemen dan format rekam medik telah dapat memenuhi fungsi rekam medik, namun untuk aspek penelitian, pendidikan serta hukum sampai saat ini rekam medik puskesmas Sumberpucung belum pernah digunakan untuk memenuhi fungsi tersebut. c. Penggunaan data rekam medik sudah cukup mendukung manajemen klinis, pasien, dan pelayanan klinis. 2. Saran

a. Perlu adanya petunjuk resmi dan tertulis tentang pengisian rekam medik yang lengkap dan benar secara tertulis serta evaluasi terhadap kelengkapan pengisian form rekam medik tersebut. b. Perlu meningkatkan kesadaran dokter dan paramedis untuk menuliskan data rekam medik secara lengkap dan benar, serta data-data pada family folder diisi sesuai dengan yang tercantum c. Perlu penyediaan ruangan khusus atau lemari khusus untuk rekam medis rawat jalan yang dapat dikunci untuk menjaga keamanannya.

25