REKAM MEDIK(MEDICAL RECORD)

Rekam Medik(Medical Record)

• kumpulan informasi medis seorang pasien yang bersumber dan direkam berdasarkan rangkaian aktivitasnya selama mengunjungi atau dirawat di instansi pelayanan kesehatan

• rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada seorang pasien

Geoffrey A. Robinson (1966) “ Medical Records is the term used in limited

sense to refer the case notes of each patient at the hospital. More properly, it refers to a wider field of records and data, relating directly and indirectly to all activities in the hospital dealing with the treatment of patients. This includes the records of the ancillary departments, the maintenance of a diagnostic index and the control of the staff dealing with these matters ”

American Medical Record Association (1975)

“ A health record contains all of the information about a patient, his illness and treatment, and the entries in it are recorded in the order in which events of care occur. This chronological recording justifies diagnosis and treatment and their relationships to result. A health record is made for each patient in the facility, and all of its various section and forms are kept together as a unit ”

Isi Rekam Medik • identitas lengkap pasien• catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi,

pengamatan perjalanan penyakit)• catatan dari pihak ketiga• hasil pemeriksaan laboratorium, foto

Rontgen, dan lain-lain• resume

Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981) • alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi

kesehatan lainnya • dasar untuk perencanaan perawatan pasien• bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan

pengobatan • dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan

kesehatan • memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan

dalam penelitian dan pendidikan• memberikan informasi bagi pihak ketiga • alat untuk melindungi diri

Nilai Rekam Medik (ALFRED)

1. Administrative value2. Legal value3. Financial or Fiscal value4. Research value5. Education value6. Documentary value

• Administrative value menyangkut masalah kebijakan dan tindakan pemberi pelayanan kesehatan (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan

• Legal valuemenyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan/tanda bukti untuk menegakkan keadilan

• Financial value menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggungjawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan rumah sakit pada masa-masa yang akan datang

• Research valuemengandung bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

• Education valuemenyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggalIsi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai

• Documentary valuesemua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting adalah sebagai bahan pertanggungjawaban.

Nilai Rekam Medik

1. Administrative value2. Legal value3. Financial or Fiscal value4. Research value5. Education value6. Documentary value(+ C. Communication

I. Information S. Service )

CIALFREDS

Peran Rekam Medik dalam Sistem Informasi Kesehatan

• menyediakan statistik• informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan

secara efektif• dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi• membandingkan pengelolaan saat ini dengan masa

yang lampau• petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan

di masa yang akan datang• menilai prestasi medik

Syarat Rekam MedikAccurate (cermat) RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut

selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan

Brief (singkat, pendek) tetapi harus dapat : - memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien - menunjukkan diagnosis dan terapi - mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Clear (jelas) RM sebagai sarana komunikasi

PEMANFAATAN REKAM MEDIK

Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan keputusan

TUJUAN MISI YANKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

DATA/FAKTARM/K

Pemanfaatan Rekam Medik

3. Pihak ke-3 (sosial) :- kesehatan masyarakat

surveillance- peneliti- pendidikan- pengadilan/hukum- media massa, dll

1. Primer :- pasien

- pemberi pelayanan kesehatan- instansi pelayanan kesehatan

2. Pihak ke-3 : - penanggung biaya (asuransi)- pemerintah, dll

RMK

Penelitian

Perencanaan

Perlindungan hukum

Pemberi pelayanan langsung:- dr/drg - perawat- radiolog - dll

Instansi Yankes

Pemerintah

Asuransi

Pemberi pelayanan tidak langsung:

- adm RMK- ahli gizi

- pekerja sosial- laboratorium

- dll

-Tepat waktu-Tidak kedaluwarsa-Lengkap-Dapat dipercaya-Relevan-Obyektif

DihimpunDikoordinasi

DiaturDikelola

dalam 1 unit/bagian

UNIT REKAM MEDIK(URM)

Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang :- medis : - klasifikasi penyakit

- disain form kesehatan- filing dan filing system- statistika

Robinson (Hospital Administration)

‘ The medical record officer is responsible for the organization of patient’s medical records, outpatient and casually reception and registration, appointment and follow up systems, waiting list’s for admission, reception of inpatients recording discharges, transfers and deaths, organization of the medical secretarial service and the medical record department must be able to produce the records relating to any patients at a moment’s notice. It may also, especially in teaching hospital, have to provide information for an advice research workers and students in clinical medicine. ......”

“ He needs a knowledge of various methods of filing, indexing, microfilming and document copying, and experience in the design and printing of forms. He requires a knowledge of anatomy and physiology of medical terms, since the responsible for the records maintained departmentally. He must be familiar with legal requirements relating to patients case note”

Tugas URM (Robinson)1. tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat

jalan, rawat inap, darurat)2. pengumpulan3. pengolahan4. analisis data rekam medik dihasilkan statistik medik maupun statistik

kegiatan pelayanan medik diolah dan dianalisis menjadi informasi medik

Output URM• tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan • untuk kegiatan evaluasi• berupa :

- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll- CDR- Angka kematian anestesi- Angka kematian pasca bedah- IMR/kematian neonatal- MMR- Angka lahir mati- Angka infeksi Nosokomial- dll

Masalah yang dihadapi URM

1. kekurangan tenaga (yang terdidik)2. kekurangan biaya3. tidak ada ruangan khusus untuk

filing dan pengerjaan rekam medik/ kesehatan

4. perhatian atasan