PERANCANGAN EVALUASI DAN

PENGENDALIAN FORMULIR RM

PENDAHULUAN Perancangan form merupakan tahapan

penting dalam menunjang keberhasilan rekam medis yakni dalam menghasilkan data yang relevan,lengkap , akurat dan tepat waktu.

Form harus dapat diisi secara efisien oleh petugas.

Salah satu faktor yang dapat memotovasi pengisian rekam medis secara baik adalah kerapian dan kejelasan form tsb.

Form yang tidak dirancang dengan baik dapat mengakibatkan ketidaklengkapan pendokumentasian dan kesalahan informasi.

ISI REKAM KESEHATAN Informasi ini digunakan untuk

- Perencanaan dan pengelolaan diagnostik, terapetik dan pelayananan keperawatan

- Evaluasi ke akuratan dan ketersediaaan perawatan

- Klaim dan pengembalian pembayaran- Melindungi aspek hukum pasien,

penyelenggaraan dan pengorganisasian

KRITERIA FORMULIR PERLU MEMPERTIMBANGKAN : Elemen data Layout fisik Pengisian oleh pengguna Jenis dan ukuran kertas Aspek percetakan

ELEMEN DATA ISI REKAM KESEHATAN Clinical Data Administrative data

Informasi demografi dan finansial Perizinan, Kewenangan dan Pernyataan

DATA KLINIS Riwayat Medis Pasien Laporan Pemeriksaan fisik pasien Instruksi dokter : diagnostik dan

terapi Observasi Klinis Laporan dan hasil semua diasgnostik,

terapi, prosedur yg telah dilakukan Laporan konsultasi dokter Resume pasien pulang Instruksi akhir ketika pasien pulang

RIWAYAT MEDIS PASIEN Berisis semua tentang keluhan dan

gejala dan daftar terakhir keterangan medis personal, dan riwayat keluarga.

Ditulis oleh dokter spesialis seperti misalnya ginekolog dan Kardiolog

LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK PASIEN Penilaian dokter terhadap kondisi pasien

saat ini Berisi dokumen semua informasi pasien

INSTRUKSI DOKTER : DIAGNOSTIK DAN TERAPI Berisi :

Tanggal, uraian instruksi, dosis/ diet, paraf

OBSERVASI KLINIS Biasanya disebut Catatan

perkembangan ( Progress note) Berisi semua kegiatan yang dilakukan

dan diinstruksikan dokter hasil visitasi terhadap pasiennya

LAPORAN DAN HASIL SEMUA DIASGNOSTIK, TERAPI, PROSEDUR YG TELAH DILAKUKAN

Laporan Diagnostik Laporan operasi

DATA ADMINISTRATIFDATA IDENTITAS MELIPUTI:

nama pasien tempat tanggal lahir nomor rekam medis jenis kelamin pekerjaan status perkawinan agama nama ayah nama ibu nama yang dapat dihubungi alamat lengkap

PERANCANGAN FORM REKAM MEDIS BERISI : Identifikasi pasien ( nama pasien, No

rekam medis, tempat tanggal lahir/ umur, alamat, jenis kelamin

Diagnosis masuk Diagnosis keluar Tindakan / prosedur kerja Instruksi terapi Keterangan rujukan Koding TTD dokter penanggung jawab dan lain-lain

ATURAN DASAR DALAM PERANCANGAN FORMULIR : Pengguna harus mencapai tujuan secara

efektif Sesederhana mungkin, dalam arti tidak

mengandung item yang tidak perlu Terminologi yang digunakan untuk semua

elemen data, definisi dan label harus dibakukan

Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi

Item harus diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen sumber atau urutan pengumpulan data

PERSYARATAN UTAMA FORM :

Persyaratan diperlukan agar mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan .

Syarat utama :1. Mudah digunakan/ dapat diisi dengan

mudah2. Membantu pengumpulan data yang

dibutuhkan3. Terbebas dari item data yang tidak penting4. Menyajikan data yang mudah dipahami atau

ditindaklanjuti5. Data yang dimasukkan perlu dikelompokkan

BAGIAN BAGIAN FORMAda 5 komponen utama :1. Kepala 2. Pengantar3. Instruksi4. Batang tubunh5. Penutup

Komponen tersebut juga diterapkan dalam perancangan dalam form elektronik

KEPALA : Berperan sebagai tempat pemberian

judul dan mengandung informasi tentang form yang bersangkutan

Judul Form dapat berada di kiri atas/kanan atas/tengah

Identifikasi form dan tanggal edisi form pada umumnya ditempatkan ditepi kanan bawah

Identifikasi form harus ada pada semua halaman form

PENGANTAR Pengantar menjelaskan tujuan form Terkadang penjelasan melalui judul form

telah cukup memadai Pengantar yang menyatakan secara

eksplisit tujuan pengisian form perlu dicantumkan

INSTRUKSI Instruksi Umum sebaiknya cukup

pendek dan ditempatkan pada bagian atas form

Pengisi Form harus dapat segera tahu berapa kopi form yang harus diisi]

Siapa yang harus bertandatangan Kepada siapa harus dikirim Instruksi tidak boleh dimasukkan dalam

ruang yang harus diisi tetapi ditempatkan secara terpisah dibagian depan form ( jika masih ada ruang )

BATANG TUBUH Merupakan bagian inti form Dalam penataan perlu

mempertimbangkan pengelompokan , pengurutan dan kerapian

Perlu diperhatikan : tepi, Spasi, jenis huruf dan cara pengisian

Tepin diperlukan untuk percetakan, pemotongan dan pembendelan form sehingga semua data dapat terbaca dengan jelas

Spasi yang memadai memberi keleluasaan pemasukan data

PENUTUP

Bagian untuk penandatanganan persetujuan dan atau koreksi/ pemberian marker dll.

PENGENDALIAN FORM MELIPUTI : Inventori ( Penyediaan, Penyimpanan,

Pemusnahan ) Pelacakan atau identifiklasi form Review dan revisi secara berkelanjutan Produksi atau pembelian/ pemesanan

Form

PENYUSUTAN REKAM MEDIS :Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak

penyimpanan dengan cara :1. Memindahkan arsip rekam medis aktif ke

inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan

2. Membuat microfilm, di scan, atau mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku

3. Memusnahkan berkas rekam medis yang disimpan baik secara fisik maupun TI sesuai ketentuan yang berlaku

TUJUAN :

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna serta mengurangi yang tak bernilai guna/ nilai guna rendah

JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS

No Kelompok Aktif Inaktif

    RJ RI RJ RI

           

1 Umum 5 5 2 2

2 Mata 5 10 2 2

3 Jiwa 10 5 2 2

4 Orthopedi 10 10 2 2

5 Kusta 15 15 2 2

6Ketergantungan

obat 15 15 2 2

7 Jantung 10 10 2 2

8 Paru 5 10 2 2

9 Anak TT TT TT TT

           

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDISPengertian : Suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik maupun elektronik Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Pemusnahan harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya

KEKHUSUSAN ISI REKAM KESEHATAN Informasi untuk Pelayanan Emergensi Informasi untuk Pel. Rawat Jalan Informasi untuk RRS/ Pel. Bedah sehari Informasi perawatan jangka panjang Informasi untuk perawatan rumah Informasi untuk pelayanan pasca rawat Informasi pel. Rehab medis, obs.Gyn,

Kes.Anak,

STANDAR DOKUMENTASI Prinsip dasar dokumentasi Rekam

KesehatanEMR dan CPRAkurat, lengkap, asli, tepat waktu, frekuensi

dan format Rekam Kesehatan Akreditasi

Ketika membangun kebijakan dan pelaksanaannya, harus mengikuti peraturan dan hukum yang berlaku terkait dengan pembuatan standard.

EMR : Electronic Medical Record CPR : Computerized patient Record

TEKNOLOGI YANG MENUNJANG CPR’S Databases and database

management systems Image procesing and storage Text Procesing Data Input Data Retrieval Data Exchange and vocabulary

standards Systems communication and

networks Linkage to other systems and

secondary databases

KEKUATAN DAN KELEMAHAN CPRS Kekuatan

Akses cepat dan mudahProses besar dan Difficult tasks quickly Izin akses untuk sumber informasi

profesional Izin akses ke level yang lebih tinggi

KelemahanLack of clear definitionKesulitan pertemuan antar beberapa

usersLack of standardizationAncaman atas privacy dan keamananbiaya

CPR DI MASA DEPAN Melakukan standardisasi data elemen informasi

yang dikumpulkan untuk semua pelayanan kesehatan dan provider

System tersambung (Link) Standardisasi medical information terutama untuk

pengkodean Semua data pada layar termonitor Membangun kebijakan yang dapat menilai

kerahasaan dan keamanan data & informasi Otomatisasi pengolahan data pasien Data yang lengkap untuk dipakai bersama-sama

bagi perencana kesehatan, provider, asuransi sebagai penunjang dalam mengukur peningkatan kinerja

PETUNJUK DAN PEMECAHAN MASALAH MEDIS ( CLINICAL PROBLEM SOLVING)

3 Tipe format dalam sistem rekam medis berbasis kertas:

Source-oriented health record formatBersumber pada informasi yang berkaitan

dengan pelayanan pasien yang telah diberikan

Problem oriented health record formatPendekatan dokumentasi yang dijelaskan

dokter dalam problem klinis pasien The Integrated health record format

Formulir yang dibuat dan diisi kronologis pasien yang ditulis oleh dan dari beberapa unit pelayanan

PENGERTIAN POMR itu sendiri adalah merupakan

suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.

POMR Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960), rekam medis yang berorientasi dengan

masalah. Konsep : pendekatan dengan segala

masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya.

sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.

BAGIAN-BAGIAN UTAMA DALAM POMR Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan

“Weed System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu :1. Data Base (Basis Data)2. Problem List (Daftar Masalah)3. Initial Plans (Rencana Awal)4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

Kelebihan POMR :

a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalahb.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentuc.Data tersusun berdasar masalah yang adad.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkape.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh

BASIS DATA (DATA BASE) Basis data adalah kumpulan segala

informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.

INFORMASI ATAU DATA PASIENa. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien

menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll.

b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalahkeluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.

Secara kronologis, basis data dikumpulkan

sebelum daftar masalah dibuat. Basis data

harus dibuat seobjektif mungkin.

1.PROBLEM LIST (DAFTAR MASALAH)”Problem list” bukanlah merupakan suatu

komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat.

Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan.

PROBLEM LIST ANTARA LAIN MENGACU PADA MASALAH:

1. medical (biological)2. Psychiatric3. social4. demographic5. diagnosis6. physiologic finding7. symptom8. physical finding9. lab abnormality10. social issue11. demographic issue

Kekurangan POMR:

a.Ketidaktelitian yang merugikan pelangganb.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebutc.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.

CATATAN KEMAJUAN DAPAT DIRUMUSKAN DENGAN SOAP

a.Subjective (The Patients Observations)Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.

b.Objective (The Doctor’s Observations and Tests)Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter

c..Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang

d.Plan (Goals, action, advice, etc)Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan

SOAP

S Alasan dating ke RS

Riwayat penyakit saat ini

Tinjauan ulang thd sistem lain

Riwayat medis dulu

Riwayat keluarga

Riwayat sosial

O Tanda vital

Pemeriksaan fisik

A Tinjauan terhadap data penunjang

Diagnosis

P Pelayanan Medis

- Pengobatan

- Permintaan test penj

- Dirujuk

Discharge plan

RINGKASAN RIWAYAT KLINIK

Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi, diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini harus diisi setiap kali kunjungan.

Informasi yang menyangkut identitas pasien direkam/dicatata oleh petugas rekam medis ditempat pendaftaran pasien. Sedangkan informasi lain tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis, diagnosis dan catatan lain diisi oleh dokter yang melayani pasien.

RINGKASAN MASUK/KELUAR

nama pasien : dissi nama pasien sesuai dengan ketetuan sistem penamaan

Nomor rekam medis diidsi nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya

Alamat diisi alamat lengkap dengan nama jelas RT, RW, Kecamatan serta nomor telepon

Usia adalah pasien saat mendaftar Jensi kelamin : isis laki-laki atau perempuan Status perkawinan isi dengan S (sendiri), N (nikah), J (janda), D

(duda), C (cerai), dll Agama adalah agama yang dianut pasien Pekerjaan adalah pekerjaan pasien ( dewasa, orang tua (anak),

dan suami (untuk pasien ibu) Alamat epkerjaan Nama lengkap suami (sudah jelas) Temapt / tanggal lahir suami : idisi kota dimana suami

dilahirkan serta tanggal lahir Orang yang dihubungi adalah orang yang akan menanggung

biaya perawatan pasien

Hubungan adalah penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami, majikan, dlll

Dokter pengirim adalah nama dari dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit

Alamat adalah alamat tempat tinggal dokter Tanggal dan jam masuk adalah tanggal dan jam masuk

pasien diterima di tempat pendaftaran Tanggal dan jam keluar adalah tanggal dan jam berapa

pasien dipulangkan Hari perawatan adalah jumlah hari pasien menjalankan

perawatan Sebab keluar adalah sebab keluar pasien Ruang adalah temapt dimana pasien dirawat Kepala ruangan adalah orang yang bertanggung jawab

terhadap ruangan yang ditunjuk pasien tersebut Diagnosis akhir/persalinan disii oleh dokter yang merawat Komplikasi/manifestasi apabial komplikasi selain diagnosis

utama Apabila kaus persalianan ini matur/prematus,

tunggal/kembar dan parietas Diagnosis/ kelainan bayi baru lahir Dokter penanggung jawab dari nama dokter dan tanda

tangan serta tanggal Lembar periksa / follow up kemana ... tanggal berapa ...

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN

Lembaran ini mencatata secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter catatan pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Khusus pada Lembar catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam contoh dibawah ini.

SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarct myocard

Subjectif

- Alasan datang ke RS Pasien dating ke RS untuk follow up

- Riwayat penyakit saat ini

Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian

Tinjauan ulang thd sistem lain

Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary

Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll

Riwayat keluarga Bapak sakit COPD dan DM Ibu myocardial infarction

Riwayat sosial Pasien merokok

Objective Tanda vital Tensi, BB, TB dll Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium,

abdomen, tak ada udem di kaki Assesment Tinjauan terhadap data

penunjang EKG, yang memperlihatkan Atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction

Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of troponin

Plan Treatment Pasien masuk rawat Pengobatan Test penunjang Discharge plan Kontrol ulang Hospitalization ( Pasien adalah kritis tapi stabil

dalam perawatan intensif , evaluasi ulang besok

KOMPONEN DASAR RM

Komponen Fungsi Catatan Pendaftaran Dokumentasi informasi identitas dan data demografi

pasien Riwayat Medis Dokumentasi keadaan/kondisi pasien masa lalu dan saat

ini Pemeriksaan Fisik Berisi temuan dasar pada saat pemeriksaan kepada

pasien Observasi klinis Ringkasan secara kronologis keadaan sakit pasien dan

pengobatan yang telah didokumentasi oleh dokter, perawat dan nakes lainnya

Instruksi Dokter Mendokumentasikan permintaan/instruksi dokter kepada pihak lain/nakes lain yang berkaitan dengan perawatan pasien termasuk instruksi pengobatan dan permintaan penunjang diagnostic dan terapi prosedur.

Laporan hasil penunjang, tindakan dan prosedur

Menggambarkan prosedur yang telah dilakukan dan memberikan nama dokter yang melakukan dan dokter lain termasuk temuan X-Ray, mammograms, USG, dan diagnostic prosedur lainnya

Laporan konsultasi Permintaan pendapat tentang kondisi pasien yang ditujukan kepada dokter lain

Ringkasan Pasien Keluar Ringkasan perawatan pasien selama dirawat di rawat di rumah sakit

Kontrol ulang pasien pasca rawat

Dokumentasi yang berisi tentang instruksi control ulang pasien pasca rawat atau pelayanan yang diberikan dengan tujuan untuk asuhan keperawatan

Pernyataan persetujuan dan pemberian kewenangan

Dokumen ini berisi tentang persetujuan atas perawatan dan pengobatan pasien serta izin melepaskan kerahasian informasi, atau pernyataan bahwa informasi telah diterima

TERIMA KASIH