Sop Rekam Medik

download Sop Rekam Medik

of 118

  • date post

    08-Jul-2016
  • Category

    Documents

  • view

    745
  • download

    199

Embed Size (px)

description

Sop Rekam Medik

Transcript of Sop Rekam Medik

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen01/ADM 5/500No. Revisi 0Jumlah Halaman1/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANCara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUANSebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKANPemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

PROSEDUR1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen01/ADM 5/500No. Revisi 0Jumlah Halaman2/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai berikut :a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jaland. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ).5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.

UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi2. Instalasi Rekam Medis

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman1/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANSemua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

TUJUANAgar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang

PROSEDURA. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman2/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh dokter10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis12. Lembar Askep diisi oleh perawat

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman3/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

B. Rekam Pembedahan :1. Formulir Anesthesi2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medis2. Kepala Ruang rawat Inap3. Dokter dan paramedic

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

No. Dokumen01/ADM 5/502No. Revisi 0Jumlah Halaman1/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANKegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat

TUJUANSebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan

KEBIJAKANSetiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Nomor registerDiisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6b. Nama pasienPenulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.c. Alamat pasiend. Umure. Jenis kelaminf. Pekerjaan

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen01/ADM 5/502No. Revisi 0Jumlah Halaman2/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Tanggalb. Anamnesa / pemeriksaan fisikDicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Diagnosa penyakit( Diisi oleh dokter )b. Terapi( Diisi oleh dokter )7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi3. Instalasi Terkait

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen01/ADM 5/503No. Revisi 0Jumlah Halaman1/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANMencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.

TUJUANUntuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas

PROSEDUR1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny..) bila bayi belum bernama3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir5. Cantumkan tanggal lahir bayi

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen01/ADM 5/503No. Revisi 0Jumlah Halaman2/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi.

UNIT T