RM - 1 -

BALAI PENGOBATAN - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUTPROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGIJl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116Jl. Kampus Unsrat, Kleak Manado - 95115 Telp. (0431) 827009 Fax. (0431) 827007

No. RM : __________

FORMULIR REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

(DENTAL RECORD)

REKAM MEDIK

Operator : _______________No. RM : _______________Tanggal : _______________

BALAI PENGOBATAN - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUTPROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS SAM RATULANGIJl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116Jl. Kampus Unsrat, Kleak Manado - 95115 Telp. (0431) 827009 Fax. (0431) 827007

10

Identitas Pasien

STATUS UMUM PASIEN

Nama: ___________________________________________________________Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuanUmur: TahunPekerjaan: Alamat:

No Telepon:

No. HP:

Tempat / tanggal Lahir: / Status Perkawinan:Belum KawinKawinJanda / Duda

Pendidikan Terakhir:SDSMPSMAS1S2S3Lainnya

Keluhan Utama

ANAMNESA

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut

Riwayat Kesehatan Umum

Catatan:Beri tanda centang ( ) pada kotak yang dipilih. Tulis / gambar sesuai pada tempat yang tersedia.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Keadaan Sosial Ekonomi

KONDISI SISTEMIK

Golongan Darah: __________

Nama PenyakitKeluhan / GejalaKeterangan

YaTidak

Gangguan Jantung

Hipertensi / Hipotensi

Kelainan Darah

Hemofilia

Diabetes Mellitus

Gangguan Ginjal

Hepatitis

Gangguan Saluran Pernafasan

Gangguan Saluran Pencernaan

Epilepsi

HIV / AIDS

Alergi Obat

Alergi Makanan

Hamil / Menyusui

Lainnya

Keadaan Umum

Pemeriksaan Tanda Vital

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Tekanan Darah: / Nadi: x / menit Pernafasan: x / menit

Pemeriksaan FisikBerat Badan: kgTinggi Badan: cm

mmHg:NormalHipertensiHipotensi

Pemeriksaan Ekstra Oral

DeformalitasNyeriTumorGangguan Fungsi

Bentuk Kepala

Fasial

Neuromuskular

Kelenjar Ludah

Kelenjar Limfe

Tulang Rahang

TMJ

Lainnya: _ _ _

Pemeriksaan Intra Oral

Jaringan Lunak Mulut

Bibir:NormalKelainan; Lidah:NormalKelainan; Mukosa Bukal:NormalKelainan; Mukosa Palatinal:NormalKelainan; Gingiva:NormalKelainan; Frenulum Labialis:NormalKelainan; Frenulum Lingualis:NormalKelainan; Frenulum Bukalis:NormalKelainan; Lainnya:

Peta Mukosa dan Jaringan Lunak

Deskripsi Kelainan yang ditemukan

KETERANGAN :

1. Labial Commisure Right23. Alveolar Ridge Lingually Anterior

2. Buccal Mucose Right24. Alveolar Ridge Lingually Left

3. Labial Commisure Left 25. Floor of Mouth Lateral Right

4. Buccal Mucose Left 26. Floor of Mouth Triangular Area

5. Labial Mucose Upper 27. Floor of Mouth Lateral Left

6. Labial Mucose Lower28. Ventral Surface of the Tongue Right

7. Buccal Sulcus Right Maxillary29. Ventral Surface of the Tongue Left

8. Labial Sulcus Maxillary30. Margin of the Tongue Right

9. Buccal Sulcus Left Maxillary31. Margin of the Tongue Left

10. Buccal Sulcus Right Mandibular 32. Tip of the Tongue

11. Labial Sulcus Mandibular 33. Dorsum of the Tongue Right

12. Buccal Sulcus Left Mandibular 34. Dorsum of the Tongue Left

13. Alveolar Ridge Buccally Right Maxillary35. Base of the Tongue

14. Alveolar Ridge Labially Maxillary36. Hard Palate Right

15. Alveolar Ridge Buccally Left Maxillary37. Hard Palate Left

16. Alveolar Ridge Buccally Right Mandibula 38. Soft Palate Right

17. Alveolar Ridge Labially Mandibular 39. Soft Palate Left

18. Alveolar Ridge Buccally Left Mandibular 40. Anterior Tonsillar Pillar Right

19. Alveolar Ridge Palatally Right41. Anterior Tonsillar Pillar Left

20. Alveolar Ridge Palatally Anterior42. Vermillion Border Upper

21. Alveolar Ridge Palatally Left 43. Vermillion Border Lower

22. Alveolar Ridge Lingually Right

Jaringan Keras

Oklusi:Normal BiteCross BiteDeep BiteLainnya : Maloklusi:TidakAda: Klasifikasi Angle Klas :IIIIII Divisi : Torus Palatinus:TidakAda:Kecil SedangBesar MultipleTorus Mandibula:TidakAda:Sisi KiriSisi KananKedua SisiPalatum:DalamSedangRendahSupernumerary Teeth : Tidak Ada : Diastema : Tidak Ada : Gigi Anomali : Tidak Ada : Gigi Tiruan : Tidak Ada :

OHI-S:

Kategori :BaikSedangBuruk

IndexRegioMolar KananAnteriorMolar KiriTotal

DISRA616

RB616

CISRA616

RB616

Lainnya: _ _ _

ODONTOGRAM

17 : ____________________16 : ____________________ (55) 15 : ____________________ (54) 14 : ____________________ (53) 13 : ____________________ (52) 12 : ____________________ (51) 11 : ____________________27 : ____________________26 : ____________________ (65) 25 : ____________________ (64) 24 : ____________________ (63) 23 : ____________________ (62) 22 : ____________________ (61) 21 : ____________________

(81) 41 : ____________________ (82) 42 : ____________________ (83) 43 : ____________________ (84) 44 : ____________________ (85) 45 : ____________________46 : ____________________47 : ____________________48 : ____________________(71) 31 : ____________________ (72) 32 : ____________________ (73) 33 : ____________________ (74) 34 : ____________________ (75) 35 : ____________________36 : ____________________37 : ____________________38 : ____________________

Indeks Karies Gigi

DMF - T def - tD : __________ d : __________ M : __________ e : __________ F : __________ f : __________

DMF - T : __________ def - t : __________

Tanggal Pencatatan Data : ____________________

Keterangan ODONTOGRAM:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Roentgen

DIAGNOSA

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

PROGNOSA

RENCANA PERAWATAN

RIWAYAT PERAWATAN

TanggalGigiMasalahRencana TerapiParafKeterangan

MengetahuiManado,20

InstrukturOperator