Post on 22-Dec-2015
description
49
BAB 1PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Obat yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urine disebut
diuretik. Obat-obat ini merupakan penghambat transport ion yang menurunkan
reabsorpsi Na+ pada bagian-bagian nefron yang berbeda. Akibatnya, Na+ dan ion
lain Cl- memasuki urine dalam jumlah banyak dibandingkan dengan keadaan
normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan
keseimbangan osmotik. Diuretik berfungsi untuk meningkatkan volume urine dan
sering mengubah pH urine serta komposisi ion di dalam urine dan darah.
Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16
HgCl2 diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. Tahun 1930 Swartz
menemukan bahwa sulfanilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan
untuk mengobati edema pada pasien payah jantung, yaitu dengan meningkatkan
ekskresi dari Na+. Diuretik modern semakin berkembang sejak ditemukannya
efek samping dari obat-obat anti mikroba yang mengakibatkan perubahan
komposisi dan output urine. Kecuali spironolakton, diuretik kebanyakan
berkembang secara empiris tanpa mengetahui mekanisme sistem transport spesifik
di nefron. Diuretik adalah obat yang terbanyak diresepkan di USA, cukup efektif,
namun memiliki efek samping yang banyak pula. Diuretik banyak digunakan di
praktek klinik terutama untuk mengobati edema. Oleh karena itu sebagai dokter
umum perlu untuk mengetahui jenis obat diuretik agar pemberian terapi diuretik
menjadi rasional.
49
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Diuretik adalah obat yang bekerja pada ginjal dengan menambah kecepatan
pembentukan urine. Diuretik dapat meningkatkan ekskresi air dan natrium
klorida. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya
penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah
pengeluaran (kehilangan) zat-zat terlarut dan air.
Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan edema, yang berarti
mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan
ekstrasel kembali menjadi normal.
2.2. Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang
rongga abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis
pinggang. Setiap ginjal diperdarahi oleh arteri renalis dan vena renalis, yang
masing- masing masuk dan keluar ginjal di lekukan medial yang menyebabkan
organ ini berbentuk seperti buncis. Ginjal mengolah plasma yang mengalir masuk
masuk ke dalamnya untuk menghasilkan urin, menahan bahan-bahan tertentu dan
mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan ke dalam urin. Setelah
terbentuk, urin mengalir ke sebuah rongga pengumpul sentral, pelvis ginjal, yang
terletak pada bagian dalam sisi medial di pusat (inti) kedua inti. Dari situ, urin
disalurkan ke dalam ureter, kemudian ditampung di dalam kandung kemih dan
dikeluarkan secara berkala melalui saluran yang disebut uretra.
49
Ginjal merupakan sebuah organ tubuh yang juga berfungsi mengekskresi
produk hasil metabolisme seperti urea, asam urat, dan kreatinin. Disamping itu,
ginjal juga memiliki fungsi lain yaitu sebagai pengatur homeostasis dan regulasi
elektrolit dan volume ekstraseluler dan keseimbangan asam basa. Darah
mengalami filtrasi, di mana semua komponennya melintasi “saringan” ginjal
kecuali zat putih telur dan sel darah. Setiap ginjal mengandung lebih kurang 1 juta
filter kecil (glomeruli) dan setiap 50 menit seluruh darah tubuh (k.l. 5 liter) sudah
“dimurnikan” melewati saringan tersebut.
Fungsi penting lainnya adalah meregulasi kadar garam dan cairan tubuh.
Ginjal merupakan organ terpenting dalam pengaturan homeostasis, yaitu
keseimbangan dinamis antara cairan intrasel dan ekstrasel, serta pemeliharaan
49
volume total dan susunan cairan ekstrasel. Homeostasis sangat dipengaruhi oleh
jumlah ion Na+, yang sebagian besar terdapat di luar sel, di cairan intrasel, dan di
plasma darah. Kadar Na+ di cairan ekstrasel diregulasi oleh sekresi ADH di
neurohipofisis.
Proses deuresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam glumeruli
(gumpalan kapiler), yang terletak di bagian luar ginjal (cortex). Dinding glumeruli
inilah yang berkerja sebagai saringan halus yang secara pasif dapat dilintasi air,
garam, dan glukosa. Ultrafiltrat yang diperoleh dari filtrasi dan mengandung
banyak air serta elektrolit ditampung di wadah, yang mengelilingi setiap
glomerulus seperti corong (kapsul bowman) dan disalurkan ke pipa kecil. Tubuli
ini terdiri dari bagian proksimal dan distal, yang dihubungi oleh sebuah
lengkungan (Henle’s loop). Air dan komponen yang sangat penting bagi tubuh,
seperti glukosa dan garam-garam, antara lain ion Na+, ditarik kembali secara aktif
di ginjal. Zat-zat tersebut dikembalikan pada darah melalui kapiler yang
mengelilingi tubuli. Sisanya yang tidak berguna seperti perombakan metabolism
protein untuk sebagian besar tidak diserap kembali.
Filtrate dari semua tubuli ditampung disuatu saluran pengumpul (ductus
colligens), dimana air di serap kembali. Filtrate akhir disalurkan ke kandung
kemih dan ditimbun sebagai urine. Ultrafiltrat bagi orang dewasa, setiap harinya
dihasilkan rata-rata 180 liter yang dipekatkan sampai lebih kurang 1 liter air
kemih dan 99% lainnya dirabsosi dan dikembalikan pada darah. Suatu obat hanya
diperlukan sedikit untuk mengurangi reabsosi tubuler, misalnya dengan 1%
mampu melipat gandakan volume urine (menjadi k.l 2,6 liter).
49
2.3. Klasifikasi Diuretik
Diuretik terdiri dari bermacam-macam golongan obat yaitu:
1. Diuretik kuat (loop diuretic)
2. Tiazid atau Benzotiadiazid
3. Diuretik hemat kalium
4. Diuretik osmotik
5. Penghambat karbonik anhidrase
6. Antagonis ADH
49
Tabel : Tempat dan cara kerja diuretik
Obat Tempat kerja Utama Cara Kerja
Diureti osmotik
Penghambat enzim karbonik anhidrase
Tiazid
Diuretik hemat kalium
Diuretik kuat
1. Tubuli proksimal.
2. Ansa henle
3. Duktus koligentes
Tubuli proksimal
Hulu tubuli distal
Hilir tubuli distal dan duktus koligentes daerah korteks
Ansa henle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal
Penghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya.
Penghambatan reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun.
Penghambatan reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain.
Penghambatan terhadap reabsorpsi bikarbonat.
Penghambatan terhadap reabsorpsi natrium klorida.
Penghambatan reabsorpsi natrium dan sekresi kalium dengan jalan antagonisme kompetitif (spironolakton) atau secara langsung (triamteren dan amilirid).
Penghambatan terhadap transport elektrolit Natrium, Kalium, Klorida.
49
2.3.1 Diuretik kuat (loop diuretic)
Diuretik kuat (high-ceiling diuretics) mencakup sekelompok diuretik yang
efeknya sangat kuat dibandingkan dengan diuretic lain. Tempat kerja utamanya
dibagi epitel tebal ansa henle bagian asenden, karena itu kelompok ini disebut
juga sebagai loop diuretics. Termasuk dalam kelompok ini adalah asam
etakrinat, furosemid dan bumetanid.
Asam etakrinat termasuk deuretik yang dapat diberikan secara oral maupun
parenteral dengan hasil yang memuaskan. Furosemid atau asam 4-kloro-N-
furfuril-5-sulfamoil antranilat masih tergolong derivate asam bumetamid
merupakan derivate asam 3 - aminobenzoat yang lebih poten daripada furosemid,
tetapi dalam hal lain kedua senyawa ini mirip satu dengan yang lain.
Farmakodinamik
Secara umum dapat dikatakan bahwa diuretic kuat mempunyai mula kerja
dan lama kerja yang lebih pendek dari tiazid. Hal ini sebagian besar ditentukan
oleh faktor farmokokinetik dan adanya mekanisme kompensasi.
Diuretic kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi
elektrolit di ansa henle asenden bagian epitel tebal: tempat kerjnya dipermukaan
sel epitel bagian luminal (yang menghadap ke lumel tubuli). Pada pemberian
secara IV obat ini cederung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai
peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan hemodiamik ginjal ini mengakibatkan
menurunya reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal serta meningkatnya
efek awal dieresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini relative hanya berlangsung
sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrases akibat dieresis, maka aliran darah
49
ginjal menurun dan hal ini akan mengakibatkan peningkatan reabsorpsi cairan dan
elektrolit di tubuli poksimal. Hal yang terakhir ini agaknya merupakan suatu
mekanisme konpensasi yang membatasi jumlah zat terlarut yang mencapai bagian
epitel tebal henle asenden, dengan demikian akan mengurangi dieresis.
Masih ipertentangkan apakah diuretic kuat juga bekerja di tubuli proksimal.
Furosemid dan bumetamid mempunyai daya hambat enzim karbonik
anhidrase karena keduanya merupakan derivate sulfonamide, seperti juga tiazid
dan asetazolamid, tetapi aktivitasnya terlalu lemah untuk menebabkan diuresis di
tubuli proksimal. Asam etakrinat tidak menghambat enzim karbonik anhidrase.
Efek deuetik kuat terdapak segmen yang lebih distal dari ansa henle asendens
epitel tebal , belum dapat dipastikan, tetapi dari besarnya dieresis yang terjadii,
diduga obat ini bekerja juga di segmen tubui lain.
Ketiga obat ini juga menyebabkan meningkatnya ekskresi K+ dan kadar
asam urat plasma, mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid.
Ekskresi Ca++ dan Mg++ juga ditingkatkan sebanding dengan peninggian ekskresi
Na+. berbed dengan tiazid, golongan ini tidak meningkatkan re-absorpsi Ca++ di
tubuli distal. Berdasarkan atas efek kalsinuria ini, golongan deuretik kuat
digunakan untuk pengobatan simptomatik hiperkalsemi.
Deuretik kuat meningkatkan ekskresi asam yang dapat dititrasi (titratable
acid) dan ammonia. Fenomena yang diduga terjadi karna eeknya di nefron distal
ini merupakan saah satu faktor penyebab terjadinya alkalosis metabolic.
Bila mobilisasi cairan udem terlalu cepat, alkalosis metabolic oleh deuretik
kuat ini terutama terjadi aakibat penyusutan volume cairan ekstrasel.sebaliknya
49
pad penggunaan yang kronik , faktor utama penyebab alkalosis ialah besarnya
asupan garam dan ekskresi H+dan K+. alkalosis ini sering sekali disertai dengan
hiponatremia, tetapi masing-masing disebabkan oleh mekanisme yang berbeda.
Gambar 3 : Mekanisme kerja diuretik kuat
FARMAKOKINETIK
Absorbsi
loop diuretic mudah diserap melelui saluran cerna, dengan derajat yang berbeda-
beda. Bioavalabilitas furosemid 65% sedangkan bumetenid hampir 100%.
49
Distribusi
Obat golongan ini terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak
difiltrasi glomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui system transport asam
organic di tubulus proksimal.
Metabolism
Obat terakumulasi di cairan tubuli dan mungkin sekali di tempat kerja didaerah
yang lebih distal lagi.
Eksresi
Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan IV diekskresi melalui ginjal
dalam bentuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidil terutama sistein
dan N-asetil sistein.
INDIKASI ATAU PENGGUNAAN KLINIK
1. Gagal jantung
Furosemid merupakan obat standar untuk gagal jantung yang disertai edema
dan tanda-tanda bendungan sirkulasi seperti peninggian tekanan vena juguler,
edema paru, edema tungkai dan ascites. Furosemid lebaih banyak digunakan
daripada asam etakrinat, karena gangguan saluran cerna yang lebih ringan dan
kurva dosis responnya kurang curam. Untuk edema paru akut diperlukan
pemberian secara IV. Pada keadaan ini perbaikan klinik dicapai karena terjadi
perubahan hemodinamik dan penurunan volume ekstra sel dengan cepat, sehingga
alir balik vena dan curah ventrikel kanan berkurang.
49
2. Edema refrakter
Untuk mengatasi edema refrakter, diuretik biasanya diberikan bersama
diuretik lain, misalnya tiazid atau diuretik hemat K+. Pemakaian dua macam
diuretik kuat secara bersamaan merupakan tindakan yang tidak rasional. Diuretik
kuat juga merupakan obat yang efektif untuk mengatasi ascites akibat penyakit
sirosis hepatis. Sebaiknya diberikan secara oral, kecuali bila diperlukan diuresis
yang segera, maka dapat diberikan secara IV atau IM. Bila ada nefrosis atau gagal
ginjal kronik, maka diperlukan dosis furosemid jauh lebih besar daripada dosis
biasa. Diduga hal ini disebabkan oleh banyaknya protein dalam cairan tubuli yang
akan mengikat furosemid sehingga menghambat diuresis. Selain itu, pada pasien
dengan uremia, sekresi furosemid melalui tubuli menurun.
3. Gagal ginjal akut
Biasnya diuretik kuat yang digunakan pada pasien gagal ginjal akut yang
masih awal (baru terjadi), namun hasilnya tidak konsisten. Diuretik kuat
dikontraindikasikan pada keadaan gagal ginjal yang disertai anuria. Diuretik kuat
dapat menurunkan kadar kalsium plasma pada pasien hipelkasemia simtomatik
dengan cara meningkatkan ekskresi kalsium melalui urin. Bila digunakan untuk
tujuan ini, maka perl pula diberikan suplemen Na+ dan Cl- untuk menggantikan
kehilangan Na+ dan Cl- melalui urin.
49
SEDIAAN DAN POSOLOGI
Obat Sediaan Dosis EfekAsam etakrinat Tablet 25 dan 50
mg Injeksi 50mg/amp berupa Na-etakrinal
50-200 mg per hari.0,5-1 mg/kgBB
Furosemid Tablet 20, 40, 80 mg
Injeksi 20mg/amp 2 mL
10-40 mg oral 2 x sehari (HT)
20-80 mg iv, 2-3 x sehari (CHF) sampai 250 – 2000 mg oral/iv
Diuresis dalam 10 – 20 menit. Efek maksimal 1,5 jam. Lama kerja 4-5 jam.
Bumetanid Tablet 0,5 dan 1 mg.
injeksi 50 mg/amp
0,5 - 2 mg oral 1 – 2x sehari. Dosis maksimal perhari 10mg.
dosis awal atara 0,5-1 mg: dosis diulang 2-3 jam maksimum 10 mg/hari
Onset 75 – 90 menit
Torsemid 5-10 mg oral, 1 x sehari (HT)10-20 mg (CHF), oral atau IV, dapat naik sampai 200 mg
Onset 10 menit Efek maksimal 60 menit Lama kerja 6-8 jam
EFEK SAMPING
1. Gangguan cairan dan elektrolit
Sebagian efek sampin berkaitan dengan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit antara lain hipotensi, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia,
hipokalsemia, dan hipomagnesemia.
49
2. Ototoksisitas
Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap, dan
hal ini merupakan efek samping yang serius. Ketulian sementara juga dapat
terjadi pada furosemid dan lebih jarang pada bumetanid. Ketulian mungkin
sekali disebabkan oleh perubahan komposisi elektrolit cairan endolimfe.
Ototoksisitas merupakan suatu efek samping unik kelompok obat ini. Bila
karena suatu hal diperlukan pemberian obat yang juga bersifat ototoksik
misalnya aminoglikosid, maka sebaliknya dipilih diuretic yang lain, misalnya
tiazid.
3. Hipotensi
Biasanya dapat terjadi akibat depelsi volume sirkulasi
4. Efek metabolik
Efek samping metabolik dari diuretik kuat adalah hiperuresemia,
hiperglikemia, peningkatan kolesterol LDL dan trigliserida, serta penurunan
HDL.
5. Reaksi alergi
Reaksi alergi umumnya berkaitan dengan struktur molekul yang menyerupai
sulfonamid. Diuretik kuat dan diuretik tiazid dikontraindikasikan pada pasien
dengan riwayat alergi sulfonamid. Asam etakrinat merupakan satu-satunya
diuretik kuat yang tidak termasuk golongan sulfonamid dan digunakan
khususnya untuk pasien yang alergi terhadap sulfonamid.
49
6. Nefritis interstisialis elergik
Furosemid dan tiazid diduga dapat menyebabkan nefritis interstisialis
alergik yang menyebabkan gagal ginjal reversibel juga terjadi penurunan
konsentrasi karbohidrat, tetapi lebih ringan daripada tiazid. Pada dosis yang
berlebihan pernah dilaporkan terjadinya hipoglikemia akut dengan mekanisme
yang tidak dikeahui. Berdasarkan efeknya pada janin hewan coba, maka
diuretic kuat ini tiidak dianjurka pada wanita hamil, kecuali bila mutlak
diperlukan.
Kontraindikasi dan perhatian
Gagal ginjal yang disertai anuria, Hati-hati pada pasien yang dicurigai
hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna digitalis dan sirosis hepatik Tidak
dianjurkan pada wanita hamil.
Interaksi obat
Pemberian diuretic loop dapat meningkatkan risiko aritmia pada pasien yang
juga mendapat digitalis atau obat antiaritmia.
Pemberian bersama obat yang bersifat nefrotoksik seperti amininoglikosida dan
anti kanker sispaltin akan meningkatkan risiko nefrositotoksisitas.
Probenesid mengurangi sekresi diuretic ke lumen tubulus sehingga efek
diuresisnya berkurang.
Berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui penggeseran ikatannya
dengan protein.
Pada penggunaan jangka lama diuretic loop dapat menurunkan klirens litium.
49
Penggunaan bersama sefalosporin dapat menigkatkan nefrotoksisitas
sefalosporin
Anti inflamasi non steroid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan
kerja furosemid
2.3.2 Tiazid (Benzotiadiazid)
Sejarah
Tiazid atau benzotiazid disintesis dalam rangka penelitian zat penghambat
enzim karbonik anhidrase. Komposisi yang terbentuk setelah pemberian obat ini
ternyata banyak mengandung ion klorida, efek sangat berbeda dengan senyawa
induknya yaitu benzene disulfonamid. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa
tiazid berefek langsung terhadap transport Na+ dan Cl- di tubuli ginjal, lepas dari
efek penghambatannnya terhadap enzim karbonik anhidrase.
Sintesis golongan ini merupakan hasil dari penelitian zat penghambat enzim
karbonik anhidrase. Prototipe golongan benzotiadiazid ialah klorotiazid, yang
merupakan obat tandingan pertama golongan Hg-organik, yang telah
mendominasi diuretik selama lebih dari 30 tahun.
FARMAKODINAMIK
Efek farmakodinamik tiazid yang utama adalah meningkatkan ekskresi
natrium, klorida dan sejumlah air. Efek natriuresis dan kloruresis ini disebabkan
oleh penghambatan mekanisme reabsorpsi elektrolit pada hulu tubuli distal (early
distal tubule).
Zat yang aktif sebagai penghambat karbonik anhidrase, dalam dosis yang
mencukupi, memperlihatkan efek sama seperti asetazolamid dalam ekskresi
49
bikarbonat. Efek penghambatan enzim karbonik anhidrase di luar ginjal praktis
tidak terlihat karena tiazid tidak ditimbun di sel lain.
Pada penderita hipertensi, tiazid menurunkan tekanan darah bukan saja
efek diuretiknya, tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriol sehingga
terjadi vasodilatasi.
Pada penderita diabetes insipidus, tazid justru mengurangi diuresis.
Mekanisme antidiuretiknya belum diketahui dengan jelas dan efek ini kita jumpai
baik pada diabetes insipidus nefrogen, maupun yang disebabkan oleh kerusakan
hipofisis posterior.
Gambar 4 : Mekanisme Kerja Tiazid
Fungsi Ginjal
Tiazid dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus, terutama bila
diberikan secara intravena. Efek ini mungkin disebabkan oleh pengurangan aliran
darah ginjal. Namun berkurangnya filtrasi ini sedikit sekali pengaruhnya terhadap
efek diuretik tiazid, dan hanya mempunyai arti klinis bila fungsi ginjal memang
sudah kurang. Seperti kebanyakan asam organik lain, tiazid disekresi secara aktif
49
oleh tubuli ginjal bagian proksimal. Sekresi ini dapat berkurang dengan adanya
antagonis kompetitif misalnya probenesid. Dalam keadaan tertentu, probenesid
dapat menghambat efek diuresis tiazid, hal ini menandakan bahwa untuk
menimbulkan efek diuresis tiazid harus ada didalam cairan tubuli.
Tempat kerja utama tiazid adalah dibagian hulu tubuli distal (early distal
tubules). Seperti diketahui mekanisme reabsopsi Na+ di tubuli distal masih belum
jekas benar, maka demikian pula cara kerja tiazid. Laju ekskresi Na+ maksimal
yang ditimbulkan oleh tiazid relatif lebih rendah dibandingkan dengan apa yang
dicapai oleh beberapa diuretik lain, hal ini disebabkan 90% Na+ dalam cairan
filtrat telah direabsopsi lebih dahulu sebelum ia mencapai tempat kerja tiazid.
Ekskresi Asam Urat
Pada manusia tiazid menghambat ekskresi asam urat sehingga kadarnya
dalam darah meningkat. Ada 2 mekanisme yang terlibat dalam hal ini :
1) Tiazid meniggikan reabsopsi asam uart di tubuli proksimal
2) Tiazid mungkin sekali menghambat ekskresi asam urat oleh tubuli.
Peninggian kadar asam urat ini kurang begitu berarti karena insidens
serangan gouth akut terutama berhubungan dengan kadar asam urat dalam plasma
sebelum pengobatan dengan tiazid.
Ekskresi yodida dan bromida secara kualitatif sama dengan ekskresi
klorida. Diuretik yang menyebabkan kloruresis juga akan meningkatkan ekskresi
kedua ion halogen yang lain. Dengan demikian semua obat yang bersifat
kloruresis dapat digunakan untuk menanggulangi keracunan bromida. Selain itu,
penggunaan diuretik yang berkepanjangan dapat meningkatkan ekskresi yodida
49
dengan akibat dapat terjadinya deplesi yodida yang ringan. Berbeda dengan
natriuretik lain, tiazid menurunkan ekskresi kalsium sanpai 40%, karena tiazid
tidak dapat menghambat reabsorpsi kalsium oleh sel tubuli distal. Ekskresi Mg++
meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipomagnesemia.
Cairan Ekstrasel
Tiazid dapat meninggikan ekskresi ion K+ terutama pada pemberian
jangka pendek, dan mungkin efek ini menjadi kecil bila penggunaannya
berlangsung dalam jangka panjang. Ekskresi natrium yang berlebihan tanpa
disertai jumlah air yang sebanding, dapat menyebabkan hiponatremia dan
hipokloremia, terutama bila penderita tersebut mendapat diet rendah garam.
Namun demikian secara keseluruhan golongan tiazid cenderung menimbulkan
gangguan komposisi cairan ekstrasel yang lebih ringan dibandingkan dengan
diuretik kuat, karena intensitas diuresis yang ditimbulkan nya relatif lebih rendah.
FARMAKOKINETIK
Absorpsi
Absorpsi tiazid melalui saluran cerna baik. Umumnya efek obat tampak setelah 1
jam.
Distribusi
Klortiazid didistribusikan ke seluruh ruang intrasel dan dapat melewati sawar uri,
tetapi obat ini hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja.
49
Metabolisme dan Ekskresi
Dengan suatu proses aktif, tiazid diekskresi oleh sel tubuli proksimal ke
dalam cairan tubuli. Jadi klirens ginjal obat ini besar sekali, biasanya dalam 3-6
jam sudah diekskresi dari tubuh
SEDIAAN DAN POSOLOGI
Obat Sediaan Dosis Lama kerja jamHidroklortiazid HCT
Tab.25&50mg 12,5-25 mg (HT) 25-100 (CHF)
6-12
Klorotiazid Tab 250 & 500mg 250-1000 6-12
Hidroflumetazid Tab 50mg 12,5-25 mg(HT)
12-24
Bendroflumetazid Tab 2,5;5 &10mg 1,25(HT) 10 (CHF)
6-12
Politiazid Tab.1,2 & 4 mg 1-4 (HT) 24-48 Benztiazid Tab.50 mg 50-200 18-24 Siklotiazid Tab 2mg 1-2mg 6-24 Metiklotiazid Tab 2,5&5mg 2,5-10 mg 24-72 Klortalidon Tab.25,50&100m
g 12,5-50 mg 48-72
Kuenitazon Tab 50 mg 50-200 24-36
Indapamid Tab 2,5 mg 1,25 (HT) 2,5-5 (CHF)
16-36
Metolazon Tab. 5 mg Inj. 10 mg
2,5-5 (HT) 5-20 (CHF)
18-25
Efek samping dan Perhatian
1. Gangguan elektrolit. Hipokalemia, hipovolumia, hipokloremia, hipomagnesia.
Hipokalemi mempermudah terjadinya aritmia terutama pada pasien yang juga
mendapat digitalis atau antiaritmia lain. Pemberian diuretic pada pasien sirosis
dengan asites perlu dilakukan ahti-hati, gangguan pembentukan H+
menyebabkan amoniak tidak dapat diubah menjadi ion ammonium dan
49
memasuki darah, ini merupakan faktro penyebab terjadinya depresi mental dan
koma pada pasien sirosis hepatis.
2. Gejala insufisiensi ginjal dapat diperberat oleh tiazid langsung mengurangi
aliran darah ginjal, suatu reaksi idiosinkrasi yang jarang sekali timbul sperti
hepatitis kloestatik.
3. Hiperkalsemia. Merupakan efek samping yang menguntungkan terutama untuk
orang tua dengan resiko osteoporosis karena dapat mengurangi risiko fraktur.
4. Hiperuresemia. Dapat meningkatkan kadar asam urat darah karena efeknya
menghambat sekresi dan meningkatkan reabsorpsi asam urat. Efek samping ini
perlu mendapat perhatian pada pasien gout arthritis karena dapat mencetuskan
serangan gout akut.
5. Penurunan toleransi glukosa dan efektivitas obat hipoglikemik oral. Hal ini
terjadi karena kurangnya sekresi insulin terhadap peniggian kadar glukosa
plasma, meningkatnya glikogenolisis dan berkurangnya glikogenesis.
6. Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida plasma dengan mekanisme yang
tidak diketahui.
7. Gangguan fungsi seksual, mekanismenya tidak jelas.
Kontraindikasi
Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemia, gout, hiperkalsemia, pengguna
digitalis dan sirosis hepatik
Interaksi obat
Indometasin dan AINS lain dapat mengurangi efek tiazid karena kedua obat ini
menghambat sintesis prostaglandin vasodilator di ginjal.
49
Probenesid menghambat sekresi tiazid dalam lumen tubulus, akibatnya efek
tiazid berkurang.
Hipokalemi yang terjadi akibat pemberian tiazid dapat meningkatkan risiko
aritmia oleh digitalis dan obat anti aritmia lain, sehingga pemantauan kadar
kalium sangat penting pada pasien uyang mendapat digitalis atau antiaritmia
lain. Kehilangan kalium lebih lanjut dapat memperbesar bahaya intoksikasi
digitalis.
Kombinasi dengan KCL dapat menimbulkan iritasi local di usus halus
sehingga tidak digunakan lagi. Tiazid menghambat ekskresi litium sehingga kadar
litium dalam darah meningkat.
2.3.3 Diuretik hemat kalium
Yang tergolong dalam kelompok ini ialah antagonis aldosteron, triamteren
dan amilorid. Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat.
1. Antagonis aldosteron
Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peranan utama
aldosteron ialah memperbesar reabsorbsi natrium dan klorida di tubuli distal serta
memperbesar ekskresi kalium. Jadi pada hipoaldosteronisme, akan terjadi
penurunan kadar kalium dan alkalosis metabolik karena reabsorbsi HCO3- dan
sekresi H+ yang bertambah.
Kadaan dan tindakan yang dapat menyebabkan bertambahnya sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal adalah sekresi glukokortikoid yang meninggi
misalnya pembedahan, rasa takut, trauma fisik dan perdarahan, asupan kalium
49
yang tinggi, asupan natrium yang rendah, bendungan pada vena cava inferior,
sirosis hepatis, nefrotis dan payah jantung akan meningkatkan sekresi aldosteron
tanpa peningkatan sekresi glukokortikoid. Keadaan tersebut di atas sering disertai
adanya edema, sehingga pemberian antagonis aldosteron yaitu sebagai diuretik
sangat bermanfaat.
Saat ini dikenal dua macam antagonis aldosteron, yaitu spironolakton dan
eplerenon.
a. Spironilakton
Morfologi
Spironolakton merupakan molekul dengan tatanama 7α-Acetylthio-3-oxo-17α-
pregn-4-ene-21,17-carbolactone OR (1' S,2R,2' R,9' R,10' R,11' S,15' S)-9'-
(acetylsulfanyl)-2',15'-dimethylspiro[oxolane-2,14' tetracyclo [8.7.0.02, 7.011, 15]
heptadecan]-6'-ene-5,5'-dione, dengan rumus molekul C24H32O4S dan memiliki
berat molekul 416.574 g/mol.
Spironolakton dikenal dengan nama dagang Aldactone, Carpiaton, Letonal,
Spirola, Spiralacton serta Aldazid yang merupakan kombinasi spironolakton
dengan thiabutazid.
49
Farmakodinamik
Spironolakton menghambat pengaruh aldosteron secara kompetitif pada
reseptor aldosteron intraseluler di duktus koligentes. Hal ini menyebabkan
penurunan reabsorpsi natrium dan air, sehingga sekresi kalium juga berkurang.
Farmakokinetik
Absorbsi : pada pemberian oral, 70% diserap di saluran cerna
Distribusi : Ikatan dengan protein cukup tinggi
Metabolisme : mengalami sirkulasi enterohepatik dan first pass metabolisme
dihati. Metabolit utamanya, kanrenon, memperlihatkan aktivitas
antagonis aldosteron dan turut berperan dalam aktivitas biologik
spironolakton. Kanrenon mengalami interkonversi enzimatik
menjadi kanrenoat yang tidak aktif. Spironolakton menginduksi
CP450 hati.
Ekskresi : melalui urin dan cairan empedu.
Indikasi
Digunakan secara luas untuk pengbatan hipertensi dan edema yang refrakter.
Biasanya obat ini dipakai bersama diuretik lain dengan maksud mengurangi
sekresi kalium, di samping memperbesar diuresis. Pada gagal jantung kronik
spironolakton digunakan untuk mencegah remodeling (pembentukan jaringan
fibrosis di miokard). Spironolakton merupakan obat pilihan untuk hipertensi
hiperaldosteronisme primer dan sangat bermanfaat pada kondisi-kondisi yang
disertai hiperaldosteronisme sekunder seperti asites pada sirosis hepatik dan
sindrom nefrotik.
49
Kontraindikasi
Insufisiensi ginjal akut, anuria, hiperkalemia, kehamilan.
Efek samping
Efek toksik yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi
bila obat ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang berlebihan.
Tetapi efek toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama
dengan tiazid pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang berat. Efek
samping lain yang ringan dan reversibel di antaranya ginekomastia, efek samping
mirip androgen dan gejala saluran cerna., sakit kepala, diare, kram, mengantuk,
ruam, impotensi, menstruasi tidak teratur, dan pertumbuhan rambut tidak teratur.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (misalnya, natrium rendah, magnesium
yang rendah, dan kalium tinggi) dapat terjadi, sehingga pasien harus dimonitor
secara hati-hati.
Interaksi obat
Spironolactone dapat menurunkan kadar natrium darah sekaligus meningkatkan
kadar potassium darah. Kalium darah yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan
kelainan irama jantung yang berpotensi mengancam jiwa dalam. Oleh karena itu,
spironolactone biasanya tidak diberikan dengan agen lain yang dapat
meningkatkan kadar kalium darah, seperti suplemen kalium, angiotensin
converting enzyme (ACE) inhibitor, indometasin, atau diuretik hemat kalium
lainnya. Spironolactone dapat menyebabkan peningkatan kadar digoxin darah
menjadi toksik sehingga membutuhkan penyesuaian dosis digoksin.
49
Sediaan
Tersedia dalam bentuk tablet 25mg, 50mg, dan 100mg. Sediaan kombinasi tetap
antara spironolakton 25mg dan hidrochlorothiazid 25mg, serta antara
spironolakton 25mg dan tiabutazid 2,5mg (Aldazide tab 100mg)
Dosis
Pada dewasa diberikan 25-200 mg/hari, tetapi dosis efektif sehari rata-rata 100mg
dalam dosis tunggal atau terbagi.
Perhatian
Pemakaian bersama dengan suplemen kalium, ibu menyusui, kerusakan fungsi
ginjal.
b. Epleron
Morfologi
Merupakan analog spironolakton yang baru digunakan sejak tahun 2003,.
Eplerenon merupakan molekul dengan tatanama pregn-4-ene-7,21-dicarboxylic
acid, 9,11-epoxy-17-hydroxy-3-oxo, γ-lactone, methyl ester (7α, 11α, 17α) dengan
rumus molekul C24H30O6 dan berat molekul 414,49. Obat ini dipasarkan dengan
nama dagang Inspra namun belum beredar di Indonesia.
49
Eepleron berwarna putih, tidak berbau dan sangat sedikit larut dalam air,
dimana kelarutannya tidak tergantung pada pH.
Farmakodinamik
Epleron memiliki cara kerja yang sama dengan spironolakton. Namun
dibandingkan dengan spironolakton, eplerenon memiliki afinitas yang lebih lemah
terhadap reseptor meniralokortikoid, androgen, dan progesteron. Obat ini
dipasarkan khusus untuk mengurangi resiko kardiovaskular pada pasien infark
miokard.
Farmakokinetik
Absorbsi : diabsorbsi di saluran cerna dan mencapai konsentrasi puncak 1,5
jam setelam pemberian oral. Bioavailabilitas absolut sekitar 69%.
Distribusi : terikat dengan protein plasma sekitar 50%.
Metabolisme : mengalami metabolisme dihati, yang dimediasi oleh enzim
CYP3A4
Ekskresi : di ekskresi melalui urin (67%) dan feses (32%). Waktu paruh 4-6
jam.
Indikasi
Eplerenon digunakan sebagai antihipertensi dan sebagai terapi tambahan pada
gagal jantung. Eplerenone khusus diindikasikan untuk mengurangi risiko
kematian kardiovaskular pada pasien dengan gagal jantung dan disfungsi ventrikel
kiri dalam waktu 3-14 hari dari serangan infark miokard akut.
49
Kontraindikasi
Dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalemia, gagal ginjal berat
(creatinin klirens < 30 ml/menit), atau kerusakan hati yang berat (skor Child-Pugh
C), pengobatan bersamaan dengan diuretik hemat kalium ketoconazole,
itraconazole atau lainnya (kontraindikasi relatif)
Efek samping
Efek samping penggunaan eplerenone meliputi:. hiperkalemia, hipotensi, pusing,
perubahan fungsi ginjal, dan peningkatan kadar kreatinin
Interaksi obat
Eplerenone terutama dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 CYP3A4. Dengan
demikian ada potensi untuk interaksi obat yang merugikan dengan obat lain yang
menginduksi atau menghambat CYP3A4. Secara khusus, penggunaan bersamaan
dari inhibitor CYP3A4 seperti ketokonazol dan itraconazole merupakan
kontraindikasi. Inhibitor CYP3A4 lainnya termasuk eritromisin, saquinavir, dan
verapamil harus digunakan dengan hati-hati. Obat lain yang meningkatkan
konsentrasi kalium dapat meningkatkan resiko hiperkalemia yang terkait dengan
terapi eplerenone, termasuk pengganti garam, suplemen kalium dan potassium-
sparing diuretic lainnya.
Sediaan
Tablet salut film 25 mg dan 50 mg, namun belum beredar di Indonesia
Dosis
Eplerenon diberikan dalam dosis50-100mg/hari.
49
Perhatian
Hiperkalemi, gangguan fungsi hati dan ginjal. Harus disimpan pada suhu 250C
2. Triamteren dan Amilorid
a. Triamteren
Morfologi
Triamteren merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 2,4,7-
triamino-6-fenil-pteridine dan berat molekul 253,27. Pada 50°C, triamteren sedikit
larut dalam air. Triamteren juga larut dalam larutan amonia, natrium hidroksida
dan dimetilformamida serta sedikit larut dalam methanol.
Obat ini dipasarkan dengan nama dagang Dyrenium, Maxzide (Triamteren-
hidroklorotiazid), dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid).
Farmakodinamik
Meningkatkan ekskresi natrium dan klorida sedangkan ekskresi kalium
berkurang den eksresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. Efek hambatan
reabsorbsi natrium dan klorida oleh triamteren agaknya suatu efek langsung, tidak
melalui penghambatan aldosteron karena obat ini memperlihatkan efek obat yang
sama baik pada keadaan normal, maupun setelah adrenalektomi. Triamteren
49
menurunkan ekskresi kalium dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli
distal. Berkurangnya reabsorbsi natrium di tempat tersebut mengakibatkan
turunnya perbedaan potensial listrik transtubular, sedangkan hal ini diperlukan
untuk berlangsungnya proses sekresi kalium oleh sel tubuli distal.
Farmakokinetik
Absorbsi : triamterene dengan cepat diserap di saluran cerna dan mencapai
onset of action 2-4 jam setelah pemberian oral. Pada keadaan
normal, kadar puncak rata-rata serum 30 ng/mL pada 3 jam. Rata-
rata persentase obat yang terkumpul dalam urin (0 sampai 48 jam)
adalah 21%.
Distribusi : lebih dari 50% dari pemberian oral ditemukan di urin
Metabolisme : triamterene terutama dimetabolisme menjadi konjugasi sulfat-
hydroxytriamterene. Baik di tingkat plasma dan urin dari
metabolit ini jauh melampaui kadar triamterene
Ekskresi : diekskresi melalui urin.
Massa kerja : Kebanyakan pasien akan merespon Dyrenium (triamterene)
selama hari pertama pengobatan. Maksimum efek terapi, kadang-
kadang, tidak dapat dilihat selama beberapa hari. Durasi diuresis
tergantung pada beberapa faktor, terutama fungsi ginjal, tetapi
umumnya menurun sekitar 7-9 jam setelah pemberian.
49
Indikasi
Triamteren ditujukan sebagai pengobatan terhadap edema yang berkaitan dengan
gagal jantung kongestif, sirosis hati dan sindrom nefrotik juga di steroid-induced
edema, edema idiopatik dan edema akibat hyper-aldosteronism sekunder.
Kontraindikasi
Obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami anuri, penyakit ginjal
yang berat atau progresif, penyakit hati yang berat, hipersensitivitas terhadap obat
tersebut. Triamterene tidak boleh digunakan pada pasien hiperkalemi, seperti yang
kadang-kadang terlihat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau azotemia.
Tidak boleh diberikan kepada pasien yang menerima agen potassium-sparing lain
seperti spironolakton, amilorid hidroklorida atau formula lain yang mengandung
triamterene.
Efek samping
Hiperkalemia, reaksi hipersensitifitas, azotemia, peningkatan BUN dan kreatinin,
batu ginjal, gagal ginjal akut, gangguan saluran cerna, pusing, kelemahan, sakit
kepala.
Interaksi obat
Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah dilaporkan
dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen anti-inflammatory drugs,
diberikan dengan triamterene.Efek potensiasi jika diberikan bersama: obat
antihipertensi, diuretik lain, agen preanesthetic dan anestesi, relaksan otot rangka
(nondepolarizing). Agen potassium-sparing harus digunakan dengan hati-hati
49
bersama angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor karena peningkatan
risiko hiperkalemia.
Dosis
Dosis awal 100mg, 2 kali/hari setelah makan. Maksimal 300mg/hari.
Sediaan
Dyrenium kapsul 50 mg dan 100 mg, Maxzide (Triamteren-hidroklorotiazid) 25
mg dan 50 mg, dan Dyazide (Triamteren-hidroklorotiazid) kapsul 25mg. Namun
obat-obat ini belum beredar di Indonesia.
Perhatian
Peningkatan abnormal kadar kalium serum (lebih besar dari atau sama dengan 5,5
mEq/liter) dapat terjadi dengan semua kombinasi diuretik hemat kalium, termasuk
triamteren. Hiperkalemia lebih cenderung terjadi pada pasien dengan kerusakan
ginjal dan diabetes (bahkan tanpa bukti kerusakan ginjal), dan pada usia lanjut
atau sakit berat. Kadar kalium serum harus dimonitor pada interval yang sering
terutama pada pasien yang baru pertama kali mendapat terapi triamteren, ketika
dosis berubah atau pada penyakit yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal.
b. Amilorid
Morfologi
Amiloride merupakan diuretik hemat kalium dengan tatanama molekul 3,5-
diamino-6-chloro-N-(diaminomethylene)pyrazine-2-carboxamide dan rumus
molekul C6H8CIN7O serta berat molekul 229,627 g/mol. Amilorid merupakan
kelompok guanidinium yang mengandung derivat pyrazine. Dipasarkan dengan
49
nama dagang Midamor (Amiloride Hydrochloride) dan Moduretic (Amiloride
Hydrochloride-Hydrochlorothiazide).
Farmakodinamik
Amilorid bekerja dengan langsung memblokir saluran natrium epitel (ENaC)
sehingga menghambat reabsorpsi natrium di akhir tubulus distal, tubulus
conectivus, dan ductus colecticus pada ginjal (mekanisme ini adalah sama untuk
triamterene).Hal ini mendorong hilangnya natrium dan air dari tubuh, tetapi tanpa
menghabiskan kalium. Sebuah efek amiloride adalah penghambatan kanal kation
siklik GMP-gated pada lapisan dalam ductus colectivus di medula. Amiloride
bekerja pada jantung, menghambat Na +/H + exchanger antiporter Sodium-
hidrogen 1 atau NHE-1. Ini meminimalkan cedera reperfusi dalam serangan
iskemik.
Farmakokinetik
Absorbsi : diabsorbsi di saluran cerna, dengan onset kerja dalam waktu 2 jam
setelah dosis oral. Kadar plasma puncak diperoleh dalam 3 sampai
4 jam dan waktu paruh bervariasi 6-9 jam. Efek dari kenaikan
49
elektrolit dengan dosis tunggal amiloride HCl sampai kira-kira 15
mg.
Distribusi : didistribusi ke hati dan ginjal.
Metabolisme : tidak mengalami metabolisme dihati
Ekskresi : diekskresi melalui ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, 50%
dari dosis 20mg diekskresikan dalam urin dan 40% pada feses
dalam waktu 72 jam
Indikasi
Diindikasikan sebagai pengobatan tambahan bersama diuretik thiazide atau agen
kaliuretic-diuretik lain pada gagal jantung kongestif atau hipertensi.
Kontraindikasi
Dikontraindikasikan pada keadaan hiperkalemia, pasien yang mendapat terapi
antikaliuretik ataupun supllemen potasium, gangguan fungsi ginjal dan
hipersensitifitas.
Efek samping
Amilorid biasanya ditoleransi dengan baik dan, kecuali untuk hiperkalemia (kadar
kalium serum lebih besar dari 5,5 mEq per liter ), mual/anoreksia, nyeri perut,
perut kembung, dan ruam kulit ringan telah dilaporkan dan mungkin berhubungan
dengan amiloride.
Interaksi obat
Sebuah interaksi yang mungkin mengakibatkan gagal ginjal akut telah
dilaporkan dalam beberapa mata pelajaran ketika indometasin, agen anti-
inflammatory drugs, diberikan dengan triamterene.
49
Efek potensiasi jika diberikan bersama: obat antihipertensi, diuretik lain,
agen preanesthetic dan anestesi, relaksan otot rangka (nondepolarizing). Agen
potassium-sparing harus digunakan dengan hati-hati bersama angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitor karena peningkatan risiko hiperkalemia.
Sediaan
Midamor (Amiloride Hydrochloride) tablet 5mg dan Moduretic
(Amiloride Hydrochloride-Hydrochlorothiazide) 5mg/50mg.
Dosis
Dosis 5-10mg/hari setelah makan.dosis maksimal 10mg/hari
Perhatian
Hiperkalemia, Diabetes melitus, asidosi metabolik dan asidosis respiratorik.
2.3.4 Diuretik osmotik
Diuretik osmotik bekerja dengan memanfaatkan prinsip perbedaan tekanan
osmotik antara cairan lumen dan plasma darah.
a. Manitol
Farmakodinamik
Manitol difiltrasi secara bebas di glomerolus ke dalam lumen saluran
kemih. Manitol kemudian akan meningkatkan tekanan osmotik cairan lumen
sehingga akan menarik air dari plasma darah ke dalam lumen saluran kemih.
49
Manitol memberikan efek osmotik di sepanjang nefron tetapi terutama pada
tubulus kontortus proksimal dan duktus kolektivus.
Farmakokinetik
Absorspsi : manitol harus diberikan secara IV, jika diberikan secara oral dapat
menyebabkan diare osmotik. Onset kerja 30-60 menit.
Distribusi : distribusi di seluruh cairan tubuh tetapi tidak menembus sawar
darah otak.
Metabolisme : manitol tidak dimetabolisme. Durasi kerja 6-8 jam.
Ekskresi : 80% diekskresikan melalui ginjal dan 20% sisanya dimetabolisme
di hati dan diekskresikan melalui empedu. Waktu paruh ¼ jam
dan 1,7 jam pada gagal ginjal. (7)
Indikasi
Sering digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan intraokuler
dan gagal ginjal akut. Mengatasi sindrom dialisis disequilibrium. Mengurangi
edema serebral sebelum dan setelah operasi otak. Memicu diuresis pada
pencegahan dan terapi fase oliguri gagal ginjal akut.
Kontraindikasi
Tidak boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial aktif. Hipersensitivitas,
gangguan elektrolit, dehidrasi berat, dan anuria.
Efek samping
Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah), dan dapat
menyebabkan edema pulmoner karena cepat memasuki kompartemen
ekstraselular dan menarik air keluar sel. Penglihatan kabur, diare.
49
Peringatan
Pasien dengan gagal jantung atau kongesti pulmoner dapat mengakibatkan edema
pulmoner. Kehamilan kategori C.
Interaksi obat
Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat antihipertensi atau nitrat.
Dosis dan sediaan
Untuk meningkatkan volum urin 50-200 g/24 jam IV atau 12,5-25 gram tiap 1-2
jam. Untuk penurunan tekanan intraokuler dan intrakranial 1,5-2 g/kgBB IV.
Sediaan injeksi (Osmitrol) 5, 10, 15, 20, 25%. (3; 4)
b. Urea
Farmakodinamik
Urea diekskresikan seluruhnya oleh glomerolus dan meningkatkan osmolaritas
cairan ultrafiltrat sehingga menarik air ke lumen saluran kencing.
Farmakokinetik
Absorpsi : tidak ada sesiaan oral. Diberikan melalui injeksi intravena. Onset
kerja 30-45 menit.
Distribusi : tidak terikat protein plasma.
Metabolisme : tidak dimetabolisme, durasi kerja 5-6 jam.
Eskresi : diekskresikan seluruhnya melalui ginjal.
49
Indikasi
Mengatasi sindrom dialisis disequilibrium. Mengurangi edema serebral sebelum
dan setelah operasi otak. Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma.
Kontraindikasi
Penderita gangguan hati karena akan meningkatkan kadar amonia darah. Tidak
boleh diberikan pada pasien perdarahan intrakranial aktif.
Peringatan
Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan
hati-hati.
Efek samping
Trombosis dan nyeri jika terjadi ekstravasasi. Hipovolemia, hipernatremia (nyeri
kepala, mual, muntah),
Interaksi obat
Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat antihipertensi atau nitrat.
Dosis dan sediaan
Sampai dengan 120 g/hari IV. Sediaan injeksi (Ureaphil)
49
c. Gliserin
Farmakodinamik
Gliserin meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih sehingga menarik
air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah urin.
Farmakokinetik
Absorpsi : diabsorpsi di usus.
Distribusi : tidak berikatan dengan protein plasma
Metabolisme : dimetabolisme di hati oleh enzim gliserol kinase dan diubah
menjadi glukosa, dimetabolisme di sel lemak untuk sintesis
triasilgliserol dan fosfolipid.
Ekskresi : bentuk utuh diekskresikan melalui ginjal.
Indikasi
Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum atau setelah operasi
mata.
Peringatan
Kehamilan kategori C. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan
hati-hati.
Efek samping
Hiperglikemia. Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah),
49
Interaksi obat
Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat antihipertensi atau nitrat.
Dosis dan sediaan
1-2 g/kgBB peroral. Sediaan oral (Osmoglyn)
d. Isosorbid
Farmakodinamik
Isosorbid meningkatkan osmolaritas cairan lumen saluran kemih sehingga
menarik air ke dalam lumen dan meningkatkan jumlah urin.
Farmakokinetik
Absorpsi : diabsorpsi di usus.
Distribusi : tidak berikatan dengan protein plasma.
Metabolisme : tidak dimetabolisme.
Ekskresi : diekskresikan seluruhnya melalui ginjal. Waktu paruh obat 5-9,5
jam. (7)
Indikasi
Menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma dan sebelum atau setelah operasi
mata.
49
Peringatan
Kehamilan kategori B. Gangguan ginjal dan gangguan elektrolit diberikan dengan
hati-hati.
Efek samping
Hipovolemia, hipernatremia (nyeri kepala, mual, muntah),.
Interaksi obat
Peningkatan efek hipotensi jika diberikan bersama obat antihipertensi atau nitrat.
Dosis dan sediaan
1-3 mg/kgBB peroral. Sediaan oral (Ismotic)
2.3.5 Penghambat karbonik anhidrase
Karbonik anhidrase adalah enzim yang terdapat antara lain dalam sel
korteks renalis, pankreas, mukosa lambung, mata, eritrosit dan SSP, tetapi tidak
terdapat dalam plasma. Enzim ini yang berperan mengkatalisis reaksi CO2 + H2O
H2CO3. Dalam tubuh, H2CO3 berada dalam keseimbangan dengan ion H+
dan HCO3- yang sangat penting dalam sistem buffer darah. Ion ini juga penting
pada proses reabsorbsi ion tetap (fixed ion) dalam tubuli ginjal, sekresi asam
lambung dan beberapa proses lain dalam tubuh. Sebenarnya, tanpa enzim tersebut
reaksi di atas dapat berjalain tetapi sangat lambat.
Karbonik anhidrase merupakan protein dengan berat molekul kira-kira
30.000 dan mengandung satu atom Zn dalam setiap molekul. Enzim ini dapat
dihambat aktivitasnya oleh sianida, azida dan sulfida. Derivat sulfonamid yang
juga dapat menghambat kerza enzim ini adalah asetazolamid dan diklorofenamid.
49
1. Asetazolamid
Morfologi
Asetazolamid merupakan penghambat karbonik anhidrase, memiliki tatanama
molekul N-(5-sulfamoyl-1,3,4-thiadiazol-2-yl)acetamide dan rumus molekul
C4H6N4O3S2 dengan berat molekul 222,245 g/ml.
Farmakodinamik
Efek farmakodinamik yang utama dari esetazolamid adalah penghambatan
karbonik anhidrase secara nonkompetitif. Akibatnya terjadi perubahan sistemik
dan perubahan terbatas pada organ tempat enzim tersebut berada.
Farmakokinetik
Absorbsi : asetazolamid mudah diserap melalui saluran cerna, kadar
maksimal dalam darah dicapai dalam 2 jam dan.
Distribusi : asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga
terakumulasi dalam sel yang banyak mengandung enzim ini,
terutama sel eritrosit dan korteks ginjal. Obat penghambat
karbonik anhidrase tidak dapat masuk ke dalam eritrosit, jadi
efeknya hanya terbatas pada ginjal saja. Distribusi penghambat
karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh ada tidaknya
49
enzim karbonik anhidrsi dalam sel yang bersangkutan dan dapat
tidaknya obat itu masuk ke dalam sel
Metabolisme : asetazolamid tidak dimetabolisme
Ekskresi : ekskresi melalui ginjal sudah sempurna dalam 24 jam. Obat ini
mengalami proses ekskresi aktif melalui tubuli dan sebagian
direabsorbsi secara pasif. Waktu paruh 3-9jam
Indikasi
Penggunaan asetazolamid yang utama ialah untuk menurunkan tekanan
intraokular pada penyakit glaukoma, mengatasi paralisis periodik bahkan yang
disertai hipokalemia. mengurangi gejala acute mountain sickness, sebagai
diuretik, penghambat karbonik anhidrase bermanfaat untuk mengatasi alkalosis
metabolik terutama yang disebabkan oleh ekskresi H+ berlebihan karena
pemberian diuretik.
Kontraindikasi
Dikontraindikasikan pada pasein dengan sickle cell anemia, alergi terhadap obat
sulfa, penyakit hati dan ginjal, Addison‟s disease serta ibu hamil dan menyusui.
Efek samping
Efek samping yang umum dari penggunaan obat ini termasuk mati rasa dan
kesemutan pada jari tangan dan kaki, dan perubahan rasa (parageusia), terutama
untuk minuman berkarbonasi. Beberapa juga mungkin mengalami penglihatan
kabur tetapi ini biasanya hilang segera setelah menghentikan obat. Asetazolamide
juga meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium
fosfat.
49
Interaksi obat
Asetazolamide memodifikasi metabolisme fenitoin dengan peningkatan kadar
serum fenitoin, mengurangi penyerapan primidone di gastrointestinal,
menurunkan konsentrasi serum primidone dan metabolitnya, menyebabkan
penurunan ekskresi amfetamin dan meningkatkan efek durasinya, meningkatkan
kadar siklosforin.
Dosis
Dosis umum antara 250-500 mg/kali,
Chronic simple glaucoma : 250-1.000 mg/ hari,
Acute mountain sickness : 2 kali sehari 250 mg, dimulai 3-4 hari sebelum
mencapai ketinggian 3.000m atau lebih, dan dilanjutkan untuk beberapa
waktu sampai sesudah dicapai ketinggian tersebut,
Paralisis periodik familial : 250-750 mg sehari dibagi dalam 2-3 dosis;
sedangkan untuk anak-anak 2 atau 3 kali sehari 125 mg.
Sediaan
Glauseta tab 250mg, Diamox capsul 500mg (tidak beredar di Indonesia)
Perhatian
Batu ginjal, obstruksi paru, emfisema, kehamilan dan laktasi
2.3.6 Antagonis ADH
ADH meningkatkan reabsorpsi air di tubulus ginjal dengan akibat
berkurangnya produksi urin. Penghambatan pada ADH akan menignkatkan
volume urin. Obat antagonis ADH tersedia hanya untuk keperluan penelitian dan
49
tidak digunakan secara umum dalam praktek klinik sebagai diuretik. Dua macam
obat antagonis ADH adalah lithium dan demeclocycline (turunan tetracycline). (4)
a. Lithium
Farmakodinamik
Menghambat efek ADH pada duktus kolektivus dengan menurunkan
pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP) sebagai respon ADH dan
berinterferensi dengan kerja cAMP pada sel tubulus kolektivus. Efek untuk
mengatasi gangguan maniak depresi melalui transport ion dan elektrolit,
pelepasan neurotransmiter, second messenger dan enzim intraseluler. (4)
Farmakokinetik
Absorpsi : diabsorpsi oleh usus dengan bioavailabilitas 100%. Kadar puncak
plasma dicapai dalam waktu 30 menit-2 jam.
Distribusi : distribusi pada cairan tubuh dan sedikit masuk ke kompartemen
intraseluler. Terikat dengan protein 0%. Volum distribusi 0,5
L/kg. Dapat ditimbun dalam tulang
Metabolisme : tidak dimetabolisme.
Ekskresi : diekskresikan ginjal 95%. Waktu paruh 20-22 jam.
Indikasi
Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit lain yang
menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit hati. Obat antagonis ADH
diberikan pada penyakit-penyakit tersebut jika terapi restriksi cairan gagal.
Gangguan maniak depresi.
49
Kontraindikasi
Pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat menyebabkan Ebstein`s
cardiac anomaly.
Peringatan
Kehamilan meningkatkan klirens lithium. Diekskresikan ke air susu ibu dengan
kadar 1/3 -1/2 kadar plasma.
Efek samping
Hipernatremia dan diabetes insipidus nefrogenik. Penggunaan lithium sebagai
gangguan afektif, diabetes insipidus nefrogenik dapat diatasi dengan diuretik
tiazid dan amiloride. Kardiotoksik (“sick sinus syndrome”), penurunan fungsi
tiroid, tremor, dan leukositosis. Gagal ginjal akut. Penggunaan jangka lama
menyebabkan nefritis interstitial kronis.
Interaksi obat
Penggunaan bersamaan dengan diuretik menurunkan klirens lithium sampai 25%
sehingga perlu penurunan dosis. Pernggunaan bersamaan dengan obat neuroleptik
meningkatkan resiko terjadinya sindrom ekstrapiramidal.
Dosis dan sediaan
0,5 mEq/kgBB/hari dalam dosis terbagi. Kadar serum plasma darah target 1
mmol/L atau 0,6-1,4 mEq/L dengan kadar toksik >2 mEq/L. Sediaan oral dalam
bentuk lithium karbonat yaitu Eskalith kapsul 150, 300, 600 mg, Lithobid SR 300
mg, dan Eskalith CR 450 mg.
49
b. Demeclocycline
Demeclocycline merupakan antibiotik golongan tetracycline yang juga memiliki
efek sebagai penghambat ADH.
Farmakodinamik
Menghambat efek ADH pada duktus kolektivus dengan menurunkan
pembentukan cyclic adenosine monophospate (cAMP) sebagai respon ADH dan
berinterferensi dengan kerja cAMP pada sel tubulus kolektivus.
Farmakokinetik
Absorpsi : diabsorpsi di usus dengan bioavailabilitas 60-70%.
Distribusi : terikat protein 40-80%. Terdistribusi secara luas pada jaringan
dan cairan tubuh kecuali cairan serebrospinal.
Metabolisme : dimetabolisme di hati.
Ekskresi : diekskresikan melalui urin 50%, feses 40%, dan empedu 10%.
Indikasi
Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH) dan penyakit lain yang
menngkatkan ADH seperti gagal jantung atau penyakit hati. Obat antagonis ADH
diberikan pada penyakit-penyakit tersebut jika terapi restriksi cairan gagal.
Antibiotik golongan intermediate acting tetracycline untuk infeksi mikoplasma,
klamidia, riketsia, dan spirochaeta.
Kontraindikasi
Pasien dengan penyakit hati dan anak kurang dari 12 tahun (ditimbun di dalam
gigi menyebabkan perubahan warna dan displasia enamel). Kehamilan karena
melewati sawar darah plasenta.
49
Efek samping
Gagal ginjal akut. Mual, anoreksia, diare
Interaksi obat
Demeclocycline berikatan dengan kation seperti kalsium, besi, dan magnesium
sehingga dihindari pemberian secara oral dengan sumber kation tersebut (susu dan
antasida).
Dosis dan sediaan
600-1200 mg/hari dengan kadar plasma darah pada 2 μg/mL. Sediaan oral
(Declomycin, Declostatin, Ledermycin) tablet 150 mg dan 300 mg, kapsul 150
mg.
Efek Samping
Penggunaan diuretik dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan cairan tubuh.
Oleh karena itu selama pemberian diuretik harus memantau tanda dan gejala dari
gangguan elektrolit dan cairan tubuh.
49
Tabel : Tanda dan Gejala gangguan elektrolit dan cairan tubuh Dehidrasi
Haus Turgor kulit menurun Mukosa kering Kelemahan Pusing Demam Pengeluaran urin sedikit
Hiponatremia (natrium normal 132-145 mEq/L)
Dingin Penurunan turgor kulit Bingung Rewel, mudah marah Takikardi
Hipomagnesemia (magnesium normal 1,5-2,5 mEq/L atau 1,8-3 mg/dL)
Kaku tungkai dan kaki Hipertensi Takikardi Tremor Refleks tendon dalam hiperaktif Bingung Halusinasi visual atau pendengaran Parastesia
Hipokalemia (kalium normal 3,5-5 mEq/L)
Anoreksia Mual muntah Depresi
49