Post on 31-Jul-2015
BAB I
DATA PASIEN
I.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Tambakbata 01/08, Karang Pucung, Purwokerto Selatan
Agama : Islam
Status marital : Janda mati
Pekerjaan : Swasta
Nama Suami : Alm.Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk RSMS : 23 Juli 2012
Tanggal pemeriksaan : 23 Juli 2012 – 25 Juli 2012
No.CM : 233863
I.2 ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
Keluar darah dari kemaluan sejak 3 minggu yang lalu.
B. KELUHAN TAMBAHAN
Badan terasa lemas dan nyeri pada perut.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli obgyn RSWK dengan keluhan keluar darah dari
kemaluan sejak 3 minggu yang lalu disertai badan terasa lemas. Semenjak keluar
darah pasien merasa pusing dan dan lemas. Perdarahan keluar banyak mrongkol-
mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah merasakan gangguan haid
sejak 1 tahun yang lalu, riwayat keputihan (-), contact bleeding (-).
1
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada
F. R IWAYAT MENSTRUASI : tidak ada kelainan, menarche usia 12 tahun, lama
haid ± 7 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe (+), Jumlah darah haid normal
(sehari ganti pembalut 2-3 kali).
G. R IWAYAT MENIKAH : Pasien menikah sebanyak satu kali.
H. RIWAYAT OBSTETRI
Pasien adalah seorang janda dengan dua orang anak. Anak tertua berusia 25 tahun
dan yang terkecil berusia 21 tahun.
I. R IWAYAT GINEKOLOGI : P2A0, Riwayat Operasi, Kuret, Keputihan tidak ada
J. R IWAYAT KB : Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD.
K. RIWAYAT ALERGI OBAT : tidak ada
L. R IWAYAT S OSIAL E KONOMI
Pasien merupakan seorang karyawan swasta dan suami sudah meninggal. Kesan
sosial ekonomi golongan menengah. Pasien menggunakan Asuransi Kesehatan.
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Tanggal 23 Juli 2012
Keadaan umum : Tampak sakit ringan, Compos Mentis
Tanda – tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7◦C
A. STATUS GENERALIS
1. Kepala : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata.
2. Mata : Ortoforia, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
3. Telinga : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-
4. Hidung : Normal, sekret -/- , tidak ada deviasi septum
5. Mulut dan gigi : Mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor -/-.
6. Pemeriksaan leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
7. Pemeriksaan Toraks : Paru : dada simetris, vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
2
8. Pemeriksaan Abdomen : datar, bising usus (+) N, hepar dan lien tidak teraba.
9. Pemeriksaan ekstermitas : edema (-/-), sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik
B. STATUS GINEKOLOGI
HPHT : 4 Juli 2012
Genitalia Interna
Vaginal Toucher : uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada
pembukaan, sarung tangan terdapat darah.
Spekulum : vagina dan portio TAK, laserasi maupun peradangan, terdapat
darah dari uterus yang keluar melalui portio.
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHemoglobin 9,6 gr/dl 12-16 gr/dlLeukosit 6600/ul 4800-10800/ulHematokrit 29,0% 35-47%Trombosit 210.000/ul 150.000-400.000/uLGlukosa sewaktu 118 ≤200 mg/dlTes Fungsi Liver
SGOTSGPT
25 U/L21 U/L
< 31 U/L< 31 U/L
Tes Fungsi Renal: UreumKreatinin
31 mg/dl0,9 mg/dl
10-50 mg/dl0,6-1,3 mg/dl
b. USG
Hasil : penebalan dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang
menyebabkan reaksi radang.
3
I.5 DIAGNOSIS
P2A0 dengan PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL.
I.6 PENATALAKSANAAN
Persiapan untuk dilakukan Kuretase.
o Ringger Laktat 28 tetes/menit
o Laminaria
I.7 PROGNOSIS : Dubia ad bonam
I.8 SIKAP : Pukul 15.00 Lapor konsulen obgin dr. Puji Sp.OG
Instruksi :
Persiapan untuk dilakukan Curettage.
I.9 FOLLOWUP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning24 Juni 2012
Perut terasa keras
KU/Kes : TSR/CM ,TD : 120/80 mmhg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu 36.5 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra
P2A0 dengan
PUD dan
dislokasi IUD
Curettage
25 Juni 2012
perut terasa keras
KU/Kes : sedang/CM ,TD : 150/80 mmhg N : 88 x/menit RR : 18 x/menit T: 36.8 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra
Post curettage hari pertama
Antibiotik : Ciprofloksasin Uterotonika:Methyl
Ergometrin Analgetik: Asam Mefenamat Neurotropik Observasi Bed rest
26 Juni 2012
- KU/Kes : sedang/CM ,TD : 160/90 mmhg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit T : 36.8 oCStatus Generalis: TAKStatus Ginekologi Perdarahan : lokia rubra
Post curettage hari kedua
Antibiotik : Ciprofloksasin Uterotonika:Methyl
Ergometrin Analgetik:Asam Mefenamat Neurotropik
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Menstruasi
Menstruasi (haid) adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai
pelepasan (deskuamasi) endometrium. Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar
progesteron dari endometrium yang kaya estrogen. Siklus menstruasi normal setiap 21-35
hari dan berlangsung 3-7 hari. Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang 35-80 ml. Usia
gadis remaja pada waktu menarche bervariasi, antara 10-16 tahun, masa reproduksi ini
berlangsung 17-40 tahun, kemudian dilanjutkan dengan masa premenopause yaitu antara 40-
50 tahun dan berakhir pada masa menopause > 50 tahun.
Proses ovulasi harus ada kerjasama antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium
(hipotalamic-hipofisis-ovarian axis). Hipotalamus menghasilkan Gonadotropin Releasing
Hormone (GnRH) yang dapat merangsang pelepasan Luteining Hormone (LH) dan Follicel
Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis.
II.2 Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)
A. Definisi
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) atau Dysfunctional Uterine Bleeding
adalah perdarahan abnormal baik jumlah, frekuensi dan lamanya terjadi baik di dalam
maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan
hormon (hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium), tanpa kelainan organik uterus,
medikasi, penyakit sistemik maupun kehamilan.
B. Klasifikasi
C. Etiologi
Etiologi PUD adalah karena adanya kondisi Estrogen breakthrough ataupun
withdrawal bleeding, Progestin breakthrough/ withdrawal bleeding.
5
Usia
Perimenars Reproduksi Perimenopause
Perdarahan Uterus Disfungsional
Etiologi Kadar Hb Klinis
Ovulatorik Anovulatorik Folikel persistens
RinganSedangBerat
Akut
Kronis
D. Patofisiologi
PUD pada siklus ovulatorik
PUD Siklus Anovulatorik
PUD karena Folikel Persisten
6
Fungsi Hipotalamus-Hipofisis belum sempurna
Disfungsi Hipotalamus sehingga tidak terjadi lonjakan LH
Ovarium gagal menerima rangasangan FSH dan LH
ANOVULASI
Korpus Luteum (-)
Progesteron (-)Estrogen ↑
Hyperplasia endometrium
PERDARAHAN
Stagnansi perkembangan folikel
Estrogen
Hyperplasia Endometrium
PERDARAHAN
OVARIUM
Gangguan sensitifitas terhadap FSH
Gangguan perkembangan korpus luteum
Fase proliferasi memanjang (oligomenorea)
Fase proliferasi memendek (polimenorea)
Korpus luteum cepat berdegenerasi (polimenorea, hipermenorea, menoragia)
Aktifitas korpus luteum memanjang (oligomenorea, hipermenorea, menoragia)
Perdarahan bercak prahaid (progesteron ↓)Perdarahan bercak pascahaid (estrogen ↓)Perdarahan pertengahan siklus (estrogen ↓)Perdarahan karena gangguan pelepasan endometrium (progesteron ↑, ≠estrogen)
E. Gejala Klinis
a. Pada siklus ovulatorik, perdarahan dapat dibedakan menjadi:
Perdarahan pada pertengahan siklus : sedikit dan singkat.
Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium : banyak, memanjang.
Perdarahan bercak, pra haid dan pasca haid
b. Pada siklus anovulatorik, gejala klinis siklus menstruasi yang tidak teratur,
amenorea, flek atau menometrorrhagia, sakit kepala dan mudah lelah.
c. Perdarahan uterus disfungsional pada keadaan folikel persisten sering dijumpai
pada masa perimenopause. Mula-mula haid biasa kemudian perdarahan bercak
selanjutnya diikuti perdarahan yang banyak terus-menerus dan disertai gumpalan.
F. Diagnosis
1. Anamnesis
Usia menarche. Siklus haid setelah menarche, lama dan jumlah darah haid serta
gangguannya, trauma psikis, kelainan hematologi, TSH dan kontrasepsi.
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan untuk menilai sebab lain.
a. Pemeriksaan ginekologik: dengan inspekulo, vagina toucher ataupun rectal toucher
untuk menyingkirkan adanya kelainan organik.
b. Pemeriksaan penunjang : USG, laboratorium darah dan biopsi endometrium.
c. Deteksi Ovulasi : Melalui anamnesis, SBB, uji pakis, biopsi endometrium, sitologi
hormonal, pemeriksaan hormonal, USG, Laparoskopi, AMO dan tes ovulasi.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan PUD secara umum perlu memperhatikan faktor-faktor berikut:
a. Umur, status pernikahan, fertilitas
b. Berat, jenis dan lama perdarahan.
c. Kelainan dasar dan prognosisnya.
Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional adalah:
1. Memperbaiki keadaan umum
2. Hentikan perdarahan :Terapi hormonal (estrogen konjugasi, progestin)
Antiprostaglandin (asam mefenamat)
Antifibrinolitik (asam aminokaproat)
Operatif (kuretase, ablasi endometrium atau histerektomi)
3. Mengembalikan fungsi hormon reproduksi: mengembalikan siklus haid normal
7
Terapi Hormonal pada PUD siklus Ovulatorik
Terapi Hormonal pada PUD siklus Anovulatorik
Terapi Hormonal PUD pada Folikel Persisten
8
Terapi atur siklus haid
Perdarahan Uterus Abnormal
PUD Bukan PUD
USG
Kelainan organ (+) Kelainan organ (-)
PUD ? Terapi Hormonal
Perdarahan (+) Perdarahan (-)
Evaluasi kembali PUD
PERDARAHAN
PRAHAID PERTENGAHAN SIKLUS GANGG PELEPASAN ENDOMETRIUM
PASCA HAID
MPA 10 mg/hrDidragesteron 10mg/hr
Hari 16-25 SH (10hr)
Est konj 0,625-1,25 mg/hrEthinilestradiol 0,05mg/hr
Hari 10-15 SH (6hr)
Est konj 0,625-1,25 mg/hrEthinilestradiol 0,05mg/hr
Hari 2-8 SH (7hr)Hormonal (-)
Kuretase dilatasi
PERDARAHAN (+)
PERDARAHAN (-)
Hentikan Perdarahan:Pil KB kombinasiMPA
OVULASI (+) OVULASI (-)
OVULASI (+)
Atur siklus haid:MPA
Stimulasi ovulasi:Klomifen sitratHCG
PERDARAHAN (+)(Hiperplasia endometrium)
DEPO – MPA
Dilatasi dan Kuretase
Ablasio Histerokopi
PERDARAHAN (-)
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien Ny.N, perempuan, usia 45 keluar darah dari kemaluan disertai lemas sejak 3
minggu SMRS. Darah yang keluar adalah darah segar, dan tiap harinya pasien harus
mengganti pembalut 5-10 kali. Ada beberapa penyakit yang dapat dijadikan diagnosis
banding dengan menometroragia, yaitu:
Perdarahan Uterus Disfungsional
Endometritis karena IUD
Untuk lebih meyakinkan maka perlu dilihat melalui perbedaan antara perdarahan
uterus disfungsional dan endometritis karena IUD, perbedaannya yaitu :
PUD Endometritis karena IUD
Perdarahan uterus abnormal karena gangguan fungsional hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium, bukan karena kelainan organ.
Peradangan pada endometrium
Menometroragia / menoragia / metroragia Anemia Terjadi pada premenarche, premenopause
demam bersifat remittens nyeri perut bawah. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau
coklat dan berbau Pus pada vagina Leukosit meningkat
Pada Ny. N dari hasil anamnesa dan jika dikaitkan dengan tabel perbedaan diatas maka
didapati diagnosa perdarahan uterus disfungsional, yaitu ditemukan faktor predisposisi yaitu
usia 45 (premenopause) dan perdarahan ± 3 minggu (menometroragia).
Perdarahan keluar banyak berupa sitosol, ganti pembalut > 10 x/hari. Pasien sudah
merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu. Semenjak keluar darah pasien merasa
pusing dan dan lemas akan tetapi tidak sampai pingsan. Riwayat menstruasi, pasien menarche
pada usia 12 tahun, lama haid ± 7 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe: ada, jumlah darah
haid normal (sehari ganti pembalut 2-3 kali).
Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD sejak 1 tahun yang lalu. Pada banyak
kasus penggunaan kontrasepsi IUD, saat IUD bersentuhan dengan endometritis dapat
menyebabkan peradangan sehingga menimbulkan keluarnya daraha berupa bercak (spoting)
dari vagina. Namun ini terjadi hanya pada saru minggu setelah pemasangan IUD. Sedangkan
9
pada Ny. N adalah akseptor IUD sejak 1 tahun yang lalu, sehingga kemungkinan pasien
endometritis karena IUD dapat disingkirkan.
Diagnosa perdarahan uterus disfungsional ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat
tergantung pada gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-
ovarium-endometrium), tanpa kelainan organ. Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain
perdarahan ± 3 minggu (menometroragia) nyeri perut dan badan terasa lemas.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti
hemodinamik pasien masih baik. Pada pemeriksaan ginekologi melalui vaginal toucher
didapatkan uretra, vagina, vulva tidak ada kelainan, tidak ada pembukaan, sarung tangan
terdapat darah. Dan inspeksi dengan speculum diadapatkan vagina dan portio tidak ada
kelainan, laserasi maupun peradangan, terdapat darah dari uterus yang keluar melalui portio.
Hal ini menggambarkan perdarahan yang dialami bukan karena adanya kelainan organik,
Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kadar Hb 9,6 gr/dl, hal ini dikarenakan
pasien mengalami perdarahan. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran penebalan
dinding endometrium dan dislokasi IUD tanpa disertai perlukaan yang menyebabkan reaksi
radang. Memperkuat adanya perdarahan uterus disfungsional.
Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah perdarahan uterus
disfungsional melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis perdarahan uterus disfungsional adalah
didapatkan keluhan pasien P2A0 dengan perdarahan ± 3 minggu (menometroragia) disertai
nyeri perut dan lemas. Pasien juga memiliki faktor predisposisi yaitu usia 45 tahun,
merupakan usia premenopause, dimana pada usia tersebut tubuh seorang wanita terjadi
perubahan mekanisme pengaturan hormon pada hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada
pemeriksaan fisik di dapatkan adanya lokia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
Hb 9,6 gr/dl. Dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran penebalan
dinding endometrium.
Penatalaksanaan perdarahan uteri disfungsional berdasarkan usia, status pernikahan,
fertilitas, berat, jenis dan lama perdarahan serta prognosisnya. Mengingat usia pasien yang
premenopause sehingga penatalaksanaan terbaik adalah tindakan operatif berupa kuretase.
10