7/17/2019 prakerin pernyataan

http://slidepdf.com/reader/full/prakerin-pernyataan-568ff57bea9e3 1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

 Alamat :

Dusun : ..................................Desa : ..........................................

RT/RW : ..................................Kecamatan : ..........................................

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia/mengizinkan anak saya :

Nama :

No. Induk :

Kelas :

Untuk melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) di kota :

emikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar! mengetahui segala

konsekuensi/akibat yang timbul menyertai "ernyataan saya ini serta tan"a

adanya "aksaan dari "ihak mana"un#

$ersama Surat Pernyataan ini saya lam"irkan %oto&o"y K'P dan KSK yang masih

berlaku#

####################################! ###### Se"tember

*+

,rang tua/ -ali

#####################################################