Dr. Irvan Medison SpP

Pneumonia

Bagian Pulmonologi dan Ilmu

Kedokteran Respirasi FK Unand

TPK

1. Epidemiologi pneumonia2. Etiologi dan faktor resiko3. Klasifikasi penyakit

4. Patogenesis dan patofisiologi5. Gambaran klinis6. Pemeriksaan penunjang7. Diagnosis dan diagnosis banding

8. Penatalaksanaan komprehensif, termasuk kasus rujukan9. Farmakologi obat-obat yang digunakan pada

pneumonia 10.Komplikasi dan prognosis

Buku referensi

Definisi :

• Pneumonia didefinisikan sebagai suatuperadangan paru yang disebabkan olehmikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).

• Pneumonia yang disebabkan olehMycobacterium tuberculosis tidak termasuk

• Sedangkanperadangan paru yang disebabkanoleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain -lain) disebut pneumonitis.

EPIDEMIOLOGI

Dari Kepustakaan pneumonia komuniti (CAP) yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyakdisebabkan bakteri Gram positif,

Sedangkan pneumonia di rumah sakit (HAP) banyakdisebabkan bakteri Gram negatif

Sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkanoleh bakteri anaerob.

Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota diIndonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderitapneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai

macam mikroorganisme, yaitu

– bakteri,

– virus,

– jamur

– protozoa.

• Streptokokkus pneumoniae

• Stafilokokus aureus

• Stafilokokus piogenes

• Klebsiella pneumonia (Friedlander bacillus)

• Escherichia Coli

• Pseudomonas aeruginosa

1. Bakteri

2. Virus

• Influenza

• Para influenza

• RSV (respiratory syncytial virus)

• Adenovirus

• Actinomyces israeli

• Aspergillus fumigatus

• Histoplasma capsulatum

3. Jamur

4. Protozoa

• Pneumocystis carinii

(sering pada penderita AIDS)

• Toxoplasma gondii

1. Umur > 65 tahun

2. Tinggal di rumah perawatan tertentu(panti jompo)

3. Alkoholismus : meningkatkan resikokolonisasi kuman, mengganggu refleksbatuk, mengganggu transport mukosiliar dan gangguan terhadappertahanan sistem seluler

4. Malnutrisi : menurunkanimmunoglobulin A dan gangguanterhadap fungsi makrofag

FAKTOR RESIKO PNEUMONIA

4. Kebiasaan merokok juga mengganggu

transport mukosiliar dan sistem

pertahanan selular dan humoral.

5. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi

misalnya gangguan kesadaran, penderita

yang sedang diintubasi

6. Adanya penyakit – penyakit penyerta :

PPOK, kardiovaskuler, DM, gangguan

neurologis.

8. Infeksi saluran nafas bagian atas :

+ 1/3 – 1/ 2 pneumonia didahului oleh

infeksi saluran nafas bagian atas /

infeksi virus

• Klassifikasi pneumonia secara garis

besar dapat dibagi :

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis

a. Pneumonia komuniti (Community Acquired

Pneumonia = CAP)

b. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired

Pneumonia)

c. Pneumonia Aspirasi

d. Pneumonia pada penderita

Immunocompromised

KLASSIFIKASI PNEUMONIA

2. Berdasarkan bakteri penyebab

a. Pneumonia tipikal :

akut, demam tinggi, menggigil, batuk

produktif, nyeri dada.

Radiologis lobar atau segmental,

leukositosis, bakteri Gram positif.

Biasanya disebabkan bakteri

ekstraseluler, S. pneumonia, S.

piogenes dan H. influenza.

b. Pneumonia Atipikal :

tidak akut, demam tanpa menggigil,

batuk kering, sakit kepala, nyeri otot,

ronkhi basah yang difus, leukositosis

ringan. Penyebab biasanya;

Mycoplasma pneumoniae, Legionella

pneumophila, Chlamydia pneumoniae

b. Pneumonia Virus

c. Pneumonia Jamur

3. Berdasarkan predileksi lokasi /

luasnya infeksia. Pneumonia Lobaris

b. Bronkopneumonia

c. Pneumonia Interstitialis

Secara garis besar klassifikasiyang banyak dipakai adalah : Pneumonia Komuniti (CAP)

Pneumonia Nosokomial

Klasifikasi Pneumonia

• Community AcquiredCAP

• Health Care Associated HCAP

• Hospital AcquiredHAP

• ICU AcquiredICUAP

• Ventilator AcquiredVAP

Nosocomial Pneumonias

Community Acquired Pneumonia

(CAP)

Suatu infeksi akut parenkim paru yang

sesuai dengan gejala infeksi akut , diikuti

dengan infltrat pada foto toraks,

auskultasi sesuai dengan pneumonia,

• Pasien tidak pernah dirawat atau berada

di fasilitas kesehatan lebih dari 14 hari

sebelum timbul gejala.

Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

Definisi

Pneumonia terjadi 48 jam setelah

masuk rumah sakit

Hospital-acquired pneumonia

(HAP)

Ventilator-associated pneumonia

(VAP)

Pneumonia terjadi 48-72 jam

setelah intubasi

Definisi

Pneumonia pada pasien:• Dirawat RS 2 hari di IGD karena infeksi terjadi

dalam 90 hari

• Berada dalam perawatan di rumah jangka

panjang

• Hadir di RS untuk hemodialisis

• Mendapat pengobatan immunosuppressive atau

perawatan luka infeksi dalam 30 hari

Health care-associated pneumonia

(HCAP)

Definisi

PATOGENESISDalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhanmikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkanoleh mekanisme pertahanan paru.

Apabila terjadi ketidak seimbangan antara dayatahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembang biak danmenimbulkan penyakit.

Risiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai danmerusak permukaan epitel saluran napas.

Ada beberapa cara mikroorganismemencapai permukaan saluran napas :

1. Inokulasi langsunga. Intubasi trakhea

b. Luka tembus yang mengenai paru

2. Penyebaran melalui pembuluh darah daritempat lain di luar paru misalnya endokarditis

3. Inhalasi dari aerosol yang mengandungkuman

4. Kolonisasi di permukaan mukosa

Aspirasi sekret orofaring yang mengandungkuman

Kuman yang telah masuk ke dalam parenkimparu akan berkembang biak dengan cepatmasuk ke dalam alveoli dan menyebar kealveoli - alveoli lain melalui pori interalveolarisdan percabangan bronkus.

Selanjutnya pneumonia karena pneumokokkusini akan mengalami 4 stadium yang overlapping; (Stadium engorgment, Stadium hepatisasi merah, Stadium hepatisasi kelabudan Statium resolusi).

PATOLOGI

1. Stadium Engorgment

Kapiler di dinding alveoli mengalami

kongesti dan alveoli berisi cairan

oedem. Bakteri berkembang biak

tanpa hambatan

2. Stadium Hepatisasi Merah

kapiler yang telah mengalami

kongesti disertai dengan diapedesis

dari sel - sel eritrosit

Alveoli dipenuhi oleh eksudat dan kapiler

menjadi terdesak dan jumlah leukosit

meningkat. Dengan adanya eksudat

yang mengandung leukosit ini maka

perkembang biakan kuman menjadi

terhalang bahkan kuman – kuman pada

stadium ini akan di fagositosis. Pada

stadium ini akan terbentuk antibodi.

3. Stadium Hepatisasi Kelabu

4. Stadium Resolusi

Pada stadium ini terjadi bila tubuh berhasil

membinasakan kuman. Makrofag akan

terlihat dalam alveoli beserta sisa – sisa sel.

Yang khas adalah tidak adanya kerusakan

dinding alveoli dan jaringan interstitial.

Arsitektur paru kembali normal

Terdapat 4 zona dalam daerah

peradangan1. Zona luar : alvioli terisi kuman pneumokok dan

cairan edema

2. Zona permulaan kosolidasi : terdiri dari PMN danbeberapa eksudasi sel darah merah

3. Zona konsolidasi yang luas : daerah dimana terjadifagositosis dengan jlh PMN yang banyak

4. Zona resolusi : daerah dimana terjadi rosulusidenagn bakteri yang mati , leukosit dan

makrofag alveolar.

5. Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema dan perdarahan

6. Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.

• Hepatisasi merah : daerah ferifer diman terdapat edema dan

perdarahan

• Hepatisasi abu abu: daerah kosulidasi luas.

Luasnya jaringan paru yang terkena

selain tergantung kepada jumlah dan

virulensi kuman, daya tahan tubuh juga

tergantung kepada :

– Kemampuan / kecenderungan kuman

untuk merangsang timbulnya cairan

oedem yang banyak.

red89

S. pneumoniae Cairan oedem banyak

Pneumonia Lobaris

Pada pneumonia karena :◦ Stafilokokus piogenes

◦ Klebsiella pneumoniae (Friedlander’s basillus)

cenderung terjadi kerusakan jaringan nekrosis

parenkim paru sehingga sering terjadi Abses

paru dan empiema

28

Friedlander’s pneumonia :

◦ Sering mengenai lobus atas atau lebih dari

satu lobus

◦ Bisa berbentuk fibrokavernosus sehingga

menyerupai TB paru

Pneumonia atipik

• Pada pneumonia selain ditemukan bakteripenyebab yang tipik sering pula dijumpai bakteriatipik.

• Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah– Mycoplasma pneumoniae,

– Chlamydia pneumoniae,

– Legronella spp.

– Penyebab lain• Chlamydia psittasi

• Coxiella burnetti

• virus Influenza tipe A& B

• Adenovirus

• Respiratori syncitial virus.

• Diantara faktor – faktor resiko yang telah

dikemukakan di atas, faktor resiko yang

paling sering adalah infeksi saluran

nafas bagian atas (50%).

• Setelah + 1 minggu temperatur

mendadak meningkat, kadang – kadang

disertai menggigil

GAMBARAN KLINIS

• Nyeri pleuritik pada daerah lobus yang terkena

• Batuk – batuk yang disertai dahakseperti karat besi (rusty sputum)

• Sputum kadang – kadang purulen, kadang kadang berbercak / garisdarah

• Myalgia

• Herpes simplex pada daerah bibirpada hari – hari pertama

33

Penderita sakit tampak berat

Kadang-kadang cyanosis

Nafas cepat dan dangkal

Kadang-kadang ada nafas cuping

hidung

Adanya herpes simplex disekitar bibir

Demam dan nadi cepat

34

PEMERIKSAAN FISIS

Terdapat tanda – tanda konsolidasi jaringan

paru.

Kelainan yang ditemukan tergantung kepada

luasnya jaringan paru yang terkena.

Dari kasus – kasus yang dirawat di rumah

sakit yang juga mempunyai kelainan

radiologis hanya 1/3 yang memperlihatkan

tanda – tanda konsolidasi jaringan paru dari

pemeriksaan fisis.

TORAKS

• Kelainan yang mungkin ditemukan padapemeriksaan fisik paru :

– Inspeksi• Bagian yang sakit tertinggal dalam pernafasan

– Palpasi• Fremitus meningkat

– Perkusi• Pada perkusi redup / pekak

– Auskultasi• Adanya pleural friction rub

• Nafas bronkial

• Ronkhi basah

SPUTUM

• Sediaan apusan langsung

• Kultur sputum

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cara pengambilan dahak yang benarDahak pagi hari.

Pasien mula-mula kumur-kumur dengan akuades biasa,

setelah itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian

membatukkan dahaknya‘. Dahak ditampung dalam botol

steril dan ditutup rapat‘ Dahak segera dikirim ke laboratorium

(tidak boleh lebih dari 4 jam).

Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk

pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila

ditemukan sel PMN > 25 / lpk dan sel epitel < 1O/lpk

• DARAH Leukosit 10.000 – 15.000 / mm3

tidak > 30.000 / mm3

+ 20% kasus leukosit bisa normal

Kalau leukosit < 3000 / mm3 prognosa jelek

Hitung jenis (diff. Count) leukosit, neutrofilbatang banyak

LED / ESR / BBS sangat tinggi

Bilirubin serum

kultur darah (+) pada 20 – 30%

LABORATORIUM

Setiap lobus bisa terkena sebagian

atau seluruhnya

Yang sering lobus bawah

Perselubungan yang relatif homogen

pada daerah yang terkena

RADIOLOGIS

Gambaran pneumonia lobaris

• Pneumonia yang didapat di masyarakat (di

luar rumah sakit) yang merupakan masalah

kesehatan yang menimbulkan angka kesakitan

dan angka kematian yang tinggi di dunia.

• Penyebab terbanyak selama ini adalah

S. pneumonia.

• Pneumokokkus terdapat 20 – 40% di daerah

nasofaring orang normal.

Community Acquired Pneumonia

(CAP)

DIAGNOSIS

• Diagnosis pneumonia komuniti didapat

dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan

fisis, foto toraks dan laboratorium.

• Diagnosis pasti pneumonia komuniti

ditegakkan jika pada foto toraks terdapat

infiltrat baru atau

Infiltrat progresif ditambah dengan 2

atau lebih gejala di bawah ini :

• Batuk-batuk bertambah

• Perubahan karakteristik dahak/purulen

• Suhu tubuh > 38 0C (aksila) I iwayat demam

• Pemeriksaan fisis :

– ditemukan tanda-tanda konsolidasi,

– suara napas bronkial dan ronki

• Leukosit > 10.000 atau < 4500

• Sputum– Langsung

– Kultur

jika sputum susah didapat, dapat dilakukan:– Apusan faring

– Apusan laring

– Aspirasi trakhea (Pneumonia Nosokomial)

– Kultur darah

– Cairan pleura (kalau ada)

– Urine (Legionella)

Untuk Menentukan Kausanya

Diperlukan Pemeriksaan :

• Pada keadaan – keadaan tertentu dimanapemeriksaan – pemeriksaan di atas tidakmemberikan hasil diperlukan tindakanyang invasif :

– Aspirasi trakhea

– Bronkoskopi

– Transtorakal biopsi

– Transbronkial biopsi

– Biopsi paru secara langsung

Penilaian derajat keparahan penyakit

pneumonia komuniti

Dapat dilakukan dengan menggunakan sistem

skor menurut hasil penelitian Pneumonia

Patient Outcome Research Team (PORT)

seperti tabel di bawah ini :

1. INFARK PARU

2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB

3. CA PARU

DIAGNOSA BANDING

1. INFARK PARU

Immobilisasi lama

Flebitis

Hemoptisis tanpa sputum

Nyeri pleuritis lebih dari satu tempat

Adanya kelainan radiologis baru, selama

pengobatan pneumonia

2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB

Terutama pada pneumonia stadium permulaan

Jika pneumonia juga disertai efusi pleura (parapneumonic effusion)

jika riwayat infeksi saluran nafas atas (-)

Batuk batuk tanpa sputum, Leukosit normal, cairan pleura banyak, limfosit banyak dalamcairan pleura.

Kemungkinan efusi pleura karena TB

3. CA PARU

Ca. paru yang menyumbat lumen bronkus

pneumonia, sehingga bayangan Ca

tidak terlihat.

dengan antibiotika gambaran pneumonia

menghilang akan terlihat bayangan

hilus yang membesar Ca. paru

(BRONKOSKOPI)

PNEUMONIA

◦ Perbaikan akan terlihat setelah 1 – 2

minggu

◦ Bersih setelah 3 – 4 minggu

TB PARU

◦ Tidak ada perbaikan sebelum 4 minggu

◦ Bersih / menghilang setelah 3 – 4 bulan

atau lebih

PENATALAKSANAAN

• Dalam hal mengobati penderita pneumonia

perlu diperhatikan keadaan klinisnya.

• Bila keadaan klinis baik dan tidak ada

indikasi rawat dapat diobati di rumah.

• Juga diperhatikan ada tidaknya faktor

modifikasi yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan

mikroorganisme patogen yang spesifik

misalnya S. pneumoniae yang resisten

penisilin.

Yang termasuk dalam faktor

modifikasis adalah: (ATS 2001)

PILIHAN ANTIBIOTIKA PADA

PNEUMONI

Penatalaksanaan pneumionia

komuniti dibagi menjadi :

a. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif / simptomatik

• Istirahat di tempat tidur

• Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi

• Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun

panas

• Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan Ekspektoran

Pemberian antibiotik harus diberikan (sesuai bagan)

kurang dari 8 jam

b. Penderita rawat inap di ruang

rawat biasa

Pengobatan suportif / simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan

koreksi kalori dan elektrolit

- Pemberian obat simptomatik antara lain

antipiretik, mukolitik

• Pengobatan antibiotik harus diberikan

(sesuai bagan) kurang dari 8 jam

C. Penderita rawat inap di Ruang Rawat

Intensif

• Pengobatan suporlif / simptomatif– Pemberian terapi oksigen

– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksikalori dan elektrolit

– Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik

• Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurangdari 8 jam

• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

1. Umur diatas 65 tahun

2. Ada penyakit penyerta; misalnya jantung,

ginjal, paru yang lain, DM, neoplasma

dan immunosupression

3. Leukopenia ( < 5000 / mm3 )

KRITERIA MASUK RUMAH SAKIT

4. Diduga disebabkan oleh :

Stafilokokkus aureus

Kuman Gram negatif

Kuman anaerob

5. Komplikasi supuratif :

Empiema

Arthritis

Meningitis

6. Gagal dengan terapi obat jalan

7. Tidak bisa menelan obat (oral)

8. Frekwensi nafas > 30 kali / menit

9. Frekwensi nadi > 140 kali / menit

10. Hipotensi ( < 90 mmHg )

11. PaO2 kurang dari 60 mmHg

12. Perubahan status mental

Kalau sianosis beri O2 (Hati-hati pada

bronkitis kronis)

Posisi yang paling menyenangkan

penderita. Biasanya setengah duduk

Minum harus banyak karena cairan

banyak keluar :

– Pernafasan

– Keringat banyak

TINDAKAN UMUM

• Menggerakkan kaki secara aktif beberapa

kali sehari untuk mencegah trombosis

• Anelgesik

– Parasetamol

– Morfin kalau nyeri hebat sekali

jangan diberikan pada:

• Yang ada bronkitis kronis

• Sputum banyak

• Secara empiris karena alasan – alasan

sebagai berikut :

1. Sekitar 50% kasus tidak ditemukan kuman

penyebabnya, walaupun telah memakai

pemeriksaan paling canggih.

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA

PNEUMONIA KOMUNITI

2. Semua pedoman (guideline) pengobatan

pneumonia komuniti menyarankan untuk

memberikan antibiotika sedini mungkin

tanpa menunggu hasil pemeriksaan

bakteriologis.

Keterlambatan pengobatan meningkatkan

resiko komplikasi dan kematian, sebaliknya

pemberian terapi empiris yang tepat akan

memperbaiki hasilnya.

3. Penelitian – penelitian menunjukkan bahwa

data klinis dan radiologis, penyakit penyerta

serta faktor resiko untuk terjadinya

komplikasi serta beratnya penyakit biasanya

sudah cukup untuk pemilihan antibiotika dan

perawatan di rumah sakit.

• Pengobatan pneumonia idealnya tentu

berdasarkan kepada kuman penyebabnya,

untuk maksud tersebut bisa dilakukan

pemeriksaan sputum langsung dengan

pewarnaan Gram atau kultur. Juga bisa

dengan pemeriksaan kultur darah,

pemeriksaan serologis dll.

PENGOBATAN PNEUMONIA KOMUNITI

• Pemeriksaan bakteriologis ini tidak rutindilakukan dengan alasan – alasansebagai berikut ;

1. Pemeriksaan ini sukar untuk dilakukan padapenderita berobat jalan

2. Hasilnya tidak spesifik dan sensitivitinyamasih dipertanyakan.

3. Pengobatan harus segera diberikansebelum hasil pemeriksaan bakteriologisdidapat, berdasarkan kemungkinan kumanpenyebab pneumonia komuniti

• Dari salah satu penelitian terhadap CAP :

– 50% tidak ditemukan kuman penyebabnya.

– 25% S. pneumoniae

– 10% virus

– 10% mycoplasma, Legionella dan Chlamidia.

– 7% H. influenza.

– Hanya 1% kuman Gram (-) dan dan S. aureus

• PILIHAN PERTAMA (tergantung kepada

resistensi lokal dari kuman, alergi

penderita, harga dan efek samping obat)

adalah golongan aminopenicillin :

– Ampisillin

– Amoxicillin

UNTUK PENGOBATAN PNEUMONIA

KOMUNITI ( CAP )

• Aminopenicillin :– Ampicillin

– Amoxicillin

• Cephalosporin (struktur mirip penicillin) :– Gen I : cephalothin, cephalexin

– Gen II : cefuroxime, cefprozil

– Gen III : cefotaxime, ceftriaxone

– Gen IV : cefepime

• Makrolide :– Erythromycin

– Azithromycin

– Clarithromycin

OBAT – OBATAN YANG SERING DIPAKAI

• Aminoglycoside :– Streptomycin, neomycin, kanamycin, amikacin,

gentamycin, tobramycin, spectinomycin, sisomycin

• Quinolone :– Nalidixic acid

– Ciprofloxacin

– Gatifloxacin

– Levofloxacin

– Moxifloxacin

– Ofloxacin

SEBAGIAN BESAR SEMBUH

– Efusi pleura (Parapneumonic effusion)

– Empiema

– Abses paru

– Bronkiektasis

– Pericarditis

– sepsis

– Meningitis

KOMPLIKASI

• Tahun 1929 – 1935 sebelum adanya

antibiotika Boston City Hospital angka

survival setelah terkena pneumonia 17%

• Setelah adanya pemberian obat (antisera),

serum dari orang / binatang yang telah

penderita pneumonia angka survival 53%

• Tahun 1952 – 1962 setelah ada antibiotika

antara lain penicillin angka survival 85%

PROGNOSA

TERGANTUNG KEPADA

• Berat ringannya penyakit :

– 1 lobus, dengan AB 1%

– 2 atau 3 lobus

leukopeni 10%

bakterimia

– 4 dari 5 lobus 50%†

†

†

• Kuman penyebab

– Stafilokokus

pada epidemi influenza JELEK

– Klebsiella pneumonia

• Adanya penyakit lain / faktor lain

– Bronkitis kronis

– Bayi

– Orang tua

Penderita dirawat

Penyakit berat 10 % 10%

Orang tua

Dibanding dengan zaman sebelumAntibiotika

Lebih baik

†