Post on 29-Oct-2015
description
BronkopneumoniaPembimbing
Dr. H. Zahedi Affandi, Sp.A
Tiara Anggianisa030.06.258
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
PRESENTASI KASUS ANAK RSUD KARAWANG 1
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. P• Umur : 1 tahun 5 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa
barat, Karawang Barat• Masuk RSUD Karawang : Rabu, 12 Jan 2011
2
IDENTIFIKASI
• Nama : Daud Suharta• Umur : 33 tahun• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang
Barat• Pekerjaan : Karyawan swasta
IDENTITAS AYAH
• Nama : Yulia• Umur : 25 tahun• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang
Barat• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
IDENTITAS IBU
3Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 12 Januari 2011, pukul 13.30 WIB.
4
• Batuk
Keluhan Utama
• Demam, pilek, sesak napas
Keluhan Tambahan
ANAMNESIS
5
Pasien datang ke RSUD Karawang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak yang tak dapat dikeluarkan oleh pasien. Pilek tanpa ingus menyertai batuk.
Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari namun tidak sampai normal, terkadang disertai dengan menggigil. Pasien sudah diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam turun namun tak lama kemudian kembali naik.
Riwayat Penyakit Sekarang (1)
6
3 hari SMRS pasien mengalami sesak napas mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok, sehingga ibu pasien membawa pasien pergi berobat ke puskesmas setempat. Namun setelah 2 hari dirasakan tidak ada perubahan yang berarti pasien dibawa berobat ke RSUD Karawang
Riwayat batuk-batuk lama disangkal, riwayat sesak sebelumnya disangkal, anggota keluarga yang mengalami hal yang sama tidak ada, riwayat kontak dengan orang dewasa yang batuk-batuk lama disangkal. Ayah pasien adalah seorang perokok.
Riwayat Penyakit Sekarang (2)
7
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan
Perawatan antenatalSetiap bulan periksa ke
bidan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bidan
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 38 minggu
Keadaan bayi
Berat lahir 3500 gr
Panjang badan -
Langsung menangis
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik
• Pertumbuhan gigi : 1 tahun• Psikomotor : tengkurap 4 bulan, duduk 8 bulan, berdiri 9 bulan,
berjalan 12 bulan, berbicara 12 bulan (konsonan pertama).• Gangguan kepribadian mental dan emosi : tidak ada.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.
8
Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 √
2 – 4 √
4 – 6 √ √
6 – 8 √ √
8-10 √ √
10-12 √ √ √
Riwayat Makanan
Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan
Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik 9
Riwayat Makanan
Jenis Makanan Frekuensi Dan Jumlah
Nasi / Pengganti 2 x sehari, 1 centong
Sayur 1 x sehari, 1 mangkok
Daging 2 x seminggu, 1-2 ptg
Telur 1 x sehari, 1 butir
Ikan 2 x seminggu, 1 ptg
Tahu 2 x sehari, 2 ptg
Tempe 2 x sehari, 2 ptg
Susu (merk/takaran) Nutrilon 2 x sehari, 1 gelas
Lain – lain Ayam 1 x seminggu, 1 ptg
10
Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar ( umur )
BCG 0 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan, 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis 0 bulan 2 bulan 4 bulan
Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum
11
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hidup Keterangan Sehat
12 April 2006 Perempuan √ Sehat
8 Agustus 2009 Perempuan √ Pasien
12
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. Daud Suharta Ny. Yulia
Perkawinan Ke Pertama Pertama
Umur Saat Menikah 26 tahun 20 tahun
Pendidikan Terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku Bangsa Sunda Sunda
Keadaan Kesehatan Baik Baik
Keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini dalam keadaan baik.
Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah milik sendiri. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi, di daerah perkampungan yang cukup padat, jarak antara rumah berdekatan, dan saluran air lancar. Ventilasi dan penerangan cukup baik, SAM dari air tanah. Lingkungan padat, disekitar rumah banyak perokok.
13
Riwayat Perumahan & Sanitasi
Kondisi rumah dan cukup baik, namun lingkungan tempat tinggal pasien yang padat dan banyak perokok berpengaruh terhadap kesehatan pasien
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid-
Kecelakaa
n-
Radang
paru-
Otitis - Morbili -Tuberkulos
is-
Parotitis - Operasi - Lainnya -
14
Pasien tidak pernah mengalami batuk yang disertai sesak nafas sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan maupun operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
15
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 Januari 2011
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisStatus Mental : Tampak tenang
Tanda Vital• Nadi : 128 x/menit• Suhu : 38 °C• Pernapasan : 68 x/menit
16
• BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 % Gizi baik (90% - 110%)
STATUS GIZI
Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.
• Berat badan : 10 kg• Panjang badan : 77 cm
DATA ANTROPOMETRI
STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali Rambut : Hitam merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, R. cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), serumen (+), membran timpani intak
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+), secret (-), septum deviasi (-)
Bibir : Bibir kering (-), cianosis (-) Mulut : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 tenang,
Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-)
Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-) Leher : Kaku kuduk (-), trakea terletak ditengah,
KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar
17
Toraks
Jantung • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5• Perkusi : Batas jantung normal• Auskultasi : Bunyi jantung 1& 2 reguler, bising (-),
irama derap kuda ( - ) Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
• Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama• Perkusi : Pekak di kedua hemitoraks• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus
(+/+), wheezing (-) Abdomen : Datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa,
timpani, bising usus (+) normal Extremitas: Akral hangat, oedem (-), capillary feeling time ‹ 2” Kulit : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), cyanosis (-)
18
19
JENIS PEMERIKSAAN28/10/10 NILAI
NORMAL
HematologiHemoglobin 9,6g/dL 11,2-15,7 g/dL
Hematokrit 29 % 34-45 %
Lekosit 20.100/uL 3.900-10.000/uL
Trombosit 584.000/uL 132.000-369.000/uL
LED 10mm/jam <15 mm/jam
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-1 %
Eosinofil 0 % 1-3 %
Batang 0 % 2-6 %
Segmen 64 % 50-70 %
Limfosit 30 % 20-40 %
Monosit 6% 2-8 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Anak perempuan umur 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg datang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak. Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari, terkadang disertai dengan menggigil. 3 hari SMRS pasien mengalami sesak napas mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok. Riwayat batuk-batuk lama dan riwayat sesak sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
20
RESUME (1)
Tanda vital Nadi : 128x/ menit Suhu : 380C Laju napas : 68x/ menit Gizi : Baik
Kepala : Nafas cuping hidung (+) Leher : Dalam batas normal Toraks
Jantung : dalam batas normal Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : Pekak di kedua hemitoraksAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah
halus(+/+), wheezing (-) Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal
21
RESUME (2)
22
• Bronkopneumonia• Gizi Baik• Imunisasi Lengkap
DIAGNOSA KERJA
• Bronkitis akut• Bronkiolitis
DIAGNOSA BANDING
• Foto thoraks PA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
23
PENATALAKSANAAN• O2 2 liter/menit• IVFD KAEN 2 A 10 tetes/menit• Cefotaxime 2 x 250 mg i.v• Amikasin 2 x 75 mg i.v• Fisioterapi nebulizer 2x/hari
PROGNOSIS• Ad Vitam : Bonam• Ad Functionam : Bonam• Ad Sanationam : Bonam