BronkopneumoniaPembimbing

Dr. H. Zahedi Affandi, Sp.A

Tiara Anggianisa030.06.258

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

PRESENTASI KASUS ANAK RSUD KARAWANG 1

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. P• Umur : 1 tahun 5 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa

barat, Karawang Barat• Masuk RSUD Karawang : Rabu, 12 Jan 2011

2

IDENTIFIKASI

• Nama : Daud Suharta• Umur : 33 tahun• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang

Barat• Pekerjaan : Karyawan swasta

IDENTITAS AYAH

• Nama : Yulia• Umur : 25 tahun• Agama : Islam• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang

Barat• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

IDENTITAS IBU

3Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 12 Januari 2011, pukul 13.30 WIB.

 

4

• Batuk

Keluhan Utama

• Demam, pilek, sesak napas

Keluhan Tambahan

ANAMNESIS

5

Pasien datang ke RSUD Karawang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak yang tak dapat dikeluarkan oleh pasien. Pilek tanpa ingus menyertai batuk.

Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari namun tidak sampai normal, terkadang disertai dengan menggigil. Pasien sudah diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam turun namun tak lama kemudian kembali naik.

Riwayat Penyakit Sekarang (1)

6

3 hari SMRS pasien mengalami sesak napas mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok, sehingga ibu pasien membawa pasien pergi berobat ke puskesmas setempat. Namun setelah 2 hari dirasakan tidak ada perubahan yang berarti pasien dibawa berobat ke RSUD Karawang

Riwayat batuk-batuk lama disangkal, riwayat sesak sebelumnya disangkal, anggota keluarga yang mengalami hal yang sama tidak ada, riwayat kontak dengan orang dewasa yang batuk-batuk lama disangkal. Ayah pasien adalah seorang perokok.

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

7

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatalSetiap bulan periksa ke

bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi 38 minggu

Keadaan bayi

Berat lahir 3500 gr

Panjang badan -

Langsung menangis

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

• Pertumbuhan gigi : 1 tahun• Psikomotor : tengkurap 4 bulan, duduk 8 bulan, berdiri 9 bulan,

berjalan 12 bulan, berbicara 12 bulan (konsonan pertama).• Gangguan kepribadian mental dan emosi : tidak ada.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.

8

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 √

2 – 4 √

4 – 6 √ √

6 – 8 √ √

8-10 √ √

10-12 √ √ √

Riwayat Makanan

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik 9

Riwayat Makanan

Jenis Makanan Frekuensi Dan Jumlah

Nasi / Pengganti 2 x sehari, 1 centong

Sayur 1 x sehari, 1 mangkok

Daging 2 x seminggu, 1-2 ptg

Telur 1 x sehari, 1 butir

Ikan 2 x seminggu, 1 ptg

Tahu 2 x sehari, 2 ptg

Tempe 2 x sehari, 2 ptg

Susu (merk/takaran) Nutrilon 2 x sehari, 1 gelas

Lain – lain Ayam 1 x seminggu, 1 ptg

10

Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur )

BCG 0 bulan

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan, 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, ulangan belum

11

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara 

Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hidup Keterangan Sehat

12 April 2006 Perempuan √ Sehat

8 Agustus 2009 Perempuan √ Pasien

12

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama Tn. Daud Suharta Ny. Yulia

Perkawinan Ke Pertama Pertama

Umur Saat Menikah 26 tahun 20 tahun

Pendidikan Terakhir SMA SMP

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Sunda Sunda

Keadaan Kesehatan Baik Baik

Keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini dalam keadaan baik. 

Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah milik sendiri. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi, di daerah perkampungan yang cukup padat, jarak antara rumah berdekatan, dan saluran air lancar. Ventilasi dan penerangan cukup baik, SAM dari air tanah. Lingkungan padat, disekitar rumah banyak perokok.

13

Riwayat Perumahan & Sanitasi

Kondisi rumah dan cukup baik, namun lingkungan tempat tinggal pasien yang padat dan banyak perokok berpengaruh terhadap kesehatan pasien

 

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

Demam

Berdarah- Kejang - Darah -

Demam

Thypoid-

Kecelakaa

n-

Radang

paru-

Otitis - Morbili -Tuberkulos

is-

Parotitis - Operasi - Lainnya -

14

Pasien tidak pernah mengalami batuk yang disertai sesak nafas sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan maupun operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

15

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 12 Januari 2011

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisStatus Mental : Tampak tenang

Tanda Vital• Nadi : 128 x/menit• Suhu : 38 °C• Pernapasan : 68 x/menit

16

• BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 % Gizi baik (90% - 110%)

STATUS GIZI

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.

• Berat badan : 10 kg• Panjang badan : 77 cm

DATA ANTROPOMETRI

STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali Rambut : Hitam merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, R. cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Telinga : Normotia, sekret (-), serumen (+), membran timpani intak

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+), secret (-), septum deviasi (-)

Bibir : Bibir kering (-), cianosis (-) Mulut : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 tenang,

Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-)

Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-) Leher : Kaku kuduk (-), trakea terletak ditengah,

KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar

17

Toraks

Jantung • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5• Perkusi : Batas jantung normal• Auskultasi : Bunyi jantung 1& 2 reguler, bising (-),

irama derap kuda ( - ) Paru

• Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)

• Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama• Perkusi : Pekak di kedua hemitoraks• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus

(+/+), wheezing (-) Abdomen : Datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa,

timpani, bising usus (+) normal Extremitas: Akral hangat, oedem (-), capillary feeling time ‹ 2” Kulit : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), cyanosis (-)

18

19

JENIS PEMERIKSAAN28/10/10 NILAI

NORMAL

HematologiHemoglobin 9,6g/dL 11,2-15,7 g/dL

Hematokrit 29 % 34-45 %

Lekosit 20.100/uL 3.900-10.000/uL

Trombosit 584.000/uL 132.000-369.000/uL

LED 10mm/jam <15 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0-1 %

Eosinofil 0 % 1-3 %

Batang 0 % 2-6 %

Segmen 64 % 50-70 %

Limfosit 30 % 20-40 %

Monosit 6% 2-8 %

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Anak perempuan umur 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg datang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk disertai dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak. Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari, terkadang disertai dengan menggigil. 3 hari SMRS pasien mengalami sesak napas mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien minum. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Sesak napas berlangsung terus menerus, tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok. Riwayat batuk-batuk lama dan riwayat sesak sebelumnya disangkal.

 Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

20

 RESUME (1)

Tanda vital Nadi : 128x/ menit Suhu : 380C Laju napas : 68x/ menit Gizi : Baik

Kepala : Nafas cuping hidung (+) Leher : Dalam batas normal Toraks

Jantung : dalam batas normal Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : Pekak di kedua hemitoraksAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah

halus(+/+), wheezing (-) Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal

21

 RESUME (2)

22

• Bronkopneumonia• Gizi Baik• Imunisasi Lengkap

DIAGNOSA KERJA

• Bronkitis akut• Bronkiolitis

DIAGNOSA BANDING

• Foto thoraks PA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

23

PENATALAKSANAAN• O2 2 liter/menit• IVFD KAEN 2 A 10 tetes/menit• Cefotaxime 2 x 250 mg i.v• Amikasin 2 x 75 mg i.v• Fisioterapi nebulizer 2x/hari

PROGNOSIS• Ad Vitam : Bonam• Ad Functionam : Bonam• Ad Sanationam : Bonam

THANKSFOR YOUR ATTENTION