Post on 14-Dec-2014
Low Back Pain
Cyntia Meta
Mahasiswa Program Studi Sarjana Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
www.ukrida.ac.id
Pendahuluan
Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan
produktivitas manusia, 50-80% penduduk di negara industry pernah mengalami nyeri punggung
bawah, prosentasenya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Haanen (1986) yang
meneliti 3000 laki-laki dan 3500 wanita usia 20 tahun ke atas (1975-1978) menyatakan bahwa
51% laki-laki dan 57% wanita mengeluh NPB, 50% tidak bugar untuk bekerja selama beberapa
waktu dan 8% harus beralih pekerjaan (Suharto, 2005).
Sakit punggung berdasar studi National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke,
adalah penyebab utama gangguan kerja di Amerika Serikat(AS). Pemicunya tidak lebih dari
posisi duduk yang salah. Bashir menekankan sikap duduk dapat mengurangi dan mencegah rasa
nyeri pada punggung. Cara ini jauh lebih baik daripada mengobati sakit yang sudah kronis
sebagai akibat dari posisi tubuh yang salah dalam tempo lama (Anonim, 2003).
Punggung harus bekerja non stop 24 jam sehari. Dalam posisi duduk, berdiri
(mengerjakan pekerjaan rumah tangga, berjalan) bahkan tidur, punggung harus bekerja keras
menyangga tubuh kita. Penyebab backpain yang paling sering adalah duduk terlalu lama, sikap
duduk yang tidak tepat, postur tubuh yang tidak ideal (improper), aktivitas yang berlebihan, serta
trauma. Nyeri punggung lalu menjadi masalah di banyak negara, karena seringkali
mempengaruhi produktivitas kerja (Gatam, 2006).
1
7 Langkah Diagnosa Okupasi
I. Diagnosa Klinis
Anamnesis
Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang.
Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil
dipandu ke arah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk
diagnosis. 1
Anamnesis umum
1. Usia penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang
mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindrom
Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika).
2. Jenis kelamin juga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria
(spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula
yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease). 1
Anamnesis Nyeri
Lokasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang
mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung
singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu) sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya
lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai
beberapa bulan). 1
Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral.
Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengan nyeri referral dari
unsur-unsur tulang belakang (otot ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari
pinggang sampai ke bawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya
proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal. 1
Nyeri rujukkan adalah nyeri yang diproyeksikan ke organ lain, misalnya nyeri pada sendi
posterior dirasakan penderita di daerah bokong, paha bagian belakang, lutut, sering sampai
tungkai bawah tetapi jarang sampai telapak kaki. Nyeri ini bertambah kalau tulang belakang
2
digerakkan, tetapi bisa juga terus menerus, adakalanya hanya dalam posisi tertentu nyeri
bertmabha hebat. 2
Nyeri radikuler terjaid karena tekanan pada satu canag saraf yang ditandai dengan
penurunan sensibilitas motorik dan reflex. Kedua nyeri tadi sangat mudah dibedakan dengan
melakukan bloking pada faset dimana spasme otot segmen didapat. Bila nyeri hilang berarti kita
berhadapan dengan nyeri rujukkan dan sebaliknya. 2
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi
nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri
pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan.
Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan.
Awalnya tanyakan kapan muncul nyeri ? apakah saat bekerja atau dalam kondisi lain ? 1
Tanyakan hubungan nyeri dengan posisi tubuh dan kegiatan fisik ; misal nya nyeri
rupture diskus intervertebralis lebih bertambah bila penderita membungkuk, bersin, atau batuk,
atau lebih nyeri pada posisi duduk bila dibandingkan dengan berdiri ; sedangkan nyeri dari tumor
“spinal cord” lebih nyeri pada saat berbaring daripada duduk 3
Yang bersifat khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas,
termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring.
Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi
nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan
kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.
Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan
bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan
rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri; penderita
diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya yang
menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan
3
luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. Bila nyeri muncul saat istirahat, pikirkan
kemungkinan tumor di daerah vertebra. 1
Riwayat Keluarga Dan Sosial
Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat
sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang
diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah
sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan
predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai
risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin
mempunyai predileksi keluarga.
Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang
mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri
penting dalam menentukan ganti rugi.
Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol
dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen
pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis,
sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap
infeksi. 1
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya
tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri
pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan,
artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat
mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri
pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit
dengan spondiloartropati). 1
4
Riwayat pekerjaan :
Perlu ditanyakan pekerjaan pasien. Apakah ada hubungan gejala dengan pekerjaan nya
sekarang Pekerjaan yang paling sering menimbulkan keluhan Low Back Pain : 4
1. Mengangkat dan atau memutar sambil memegang benda berat (misalnya, kotak, anak,
penduduk panti jompo
2. Operasi mesin yang bergetar
3. Duduk lama (misalnya, mengemudi truk jarak jauh , patroli polisi
4. Keterlibatan dalam tabrakan kendaraan bermotor
5. Riwayat jatuh
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah penderita apakah menderita karena penyakitnya, adanya
penurunan gerak, adanya gerak yang abnormal, adanya otot yang spasme, adanya kelainan
bentuk tulang belakang, adanya tanda-tanda radang, adanya atropi anggota gerak bawah, dll. 2
Palpasi dan Perkusi
Pada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah
tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2
Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis
vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah satu
prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di
atasnya. Garis vertebra yang terputus( step off ) ditemukan pada spondilostesis atau pergeseran
salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla spinalis. Nyeri tekan pada vertebra
merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau infeksi. 5
Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang
di atas SIPS ( spina iliaka posterior superior ). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka
menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis ankilosing
dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 5
Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya.
Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 5
5
Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan
dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin dapat
dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 5
Gerak
Penderita disuruh berjalan dengan ujung jari kaki dan berjalan dengan tumit kemudian
berjalan biasa. 2
Pergerakan Tulang Belakang
Gambar 1. Pemeriksaan Pergerakan
Tulang Belakang
Diambil dari buku Bates Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Radiologi dan
Laboratorium
Walaupun rontgen
vertebra lumbosakral biasanya dilakukan pada nyeri punggung bawah, ditemukan hasil
normal pada sebagian besar kasus. Dilaporkan bahwa abnormalitas struktur hanya terjadi
pada 3% pasien dan angka maksimum ditemukannya kelainan pada pemeriksaan
radiologis berkaitan dengan nyeri punggung adalah 10% (Rowe, 1982).6
Pemeriksaan rontgen yang segera dilakukan pada pasien dengan nyeri punggung
akut biasanya tidak menolong dan tentunya membuang uang. Sebagian besar nyeri
punggung sembuh dalam waktu singkat dan rontgen dibuat jika gejala menetap atau bila
ditemukan kelainan fisik abnormal. Bukti radiologis adanya penyakit degeneratif lebih
banyak ditemukan pada orang yang lebih tua. Perlu ditekankan bahwa degenerasi diskus
dapat timbul tanpa menimbulkan gejala bermakna. 6
6
Rontgen vertebra potongan lateral dalam posisi fleksi dan ekstensi dapat
menunjukkan mobilitas segmen tulang belakang yang tidak biasa yang berhubungan
dengan ketidakstabilan. Selain itu, rontgen potongan miring membantu menunjukkan
dan mengonfirmasi adanya spondilosis. Cara pencitraan yang lebih baru seperti magnetic
resonance imaging menambah dimensi baru diagnosis lesi tulang belakang, khususnya
penyakit diskus degenerative. Namun, biaya pemeriksaan ini tinggi dan penggunaan
secara rutin untuk menilai nyeri punggung bagian bawah dan cedera pada saat sekarang
membuang uang. 6
1. Foto polos :
Dengan pemeriksaan radiologic daerah lumbosakral biasa posisi anteroposterior (AP), lateral,
dan oblik kita banyak mendapatkan informasi antara lain : radang tulang, keganasan, skoliosis,
spondilosis (posisi oblik), spondilosistesis, fraktur dislokasi, dan lain-lain. 2
Pemeriksaan rontgen pada pasien dengan nyeri punggung akut biasanya tidak menolong dan
tentu membuang uang. Rontgen biasa dibuat bila gejala menetap atau kelainan fisik yang
abnormal. 4
2. Mielografi :
Dengan pemeriksaan ini terlihat desakan pada mielum berupa tumor ekstradural, HNP,
pembesaran faset, stenosis sentralis satu segmen, atau beberapa segmen. Kontras yang dipakai
sebaiknya “water soluble kontras” sebab bisa diikuti sampai radiks 2
LBP mekanik yang persisten mungkin memerlukan studi pencitraan tambahan, termasuk CT
scan, dan diskografi. Sensitivitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk menunjukkan
adanya gangguan. Spesifisitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk + dalam
gangguan tertentu. Semakin tinggi angka [0 ke 1], tes yang lebih sensitif atau spesifik atau
belajar. 4
3. Diskografi :
Diperuntukkan untuk mengetahui keadaan diskus misalnya bila terjadi herniasi pada diskus :
Sensitifitas dan spesifitas : 0.83 dan 0.78 4
4. CT Scan :
7
Secara luas metode ini digunakan untuk pemeriksaan lesi lumbal. Pada sentral dan lateral kanal
stenosis bisa diketahui dan diukur besarnya foramen. Untuk pemeriksaan HNP, metode ini
mencapai ketepatan kurang lebih 90 % 2
5. MRI
Dengan alat ini bisa dilihat seluruh struktur yang ada dalam tubuh secara terpisah ; sebab prinsip
perekaman gambar berdasarkan ionisasi sel-sel jaringan tubuh, dimana satu jaringan dengan
jaringan yang lain sangat berbeda
MRI lebih unggul daripada CT scan untuk mendeteksi banyak kelainan karena menyajikan
secara rinci jaringan lunak dan titik pandang beberapa planar, melainkan harus digunakan jika
infeksi, kanker, atau defisit neurologis persisten sangat disarankan. 4
Penelitian lain seperti hitung darah lengkap, termasuk laju endapan darah dan
pemindaian tulang sesuai petunjuk evaluasi klinis, atau bila ada kebutuhan menyisihkan
peradangan, infeksi atau neoplastik sebagai penyebab nyeri punggung. 6
Nilai normal LED : 7
Cara Westergren : 0-15 mm / jam ( pria < 50 tahun ) dan 0-20 mm / jam ( wanita < 50 tahun )
Cara Wintrobe : 0-9 mm /jam ( pria ) dan 0-15 mm / jam (wanita)
Working Diagnosis :
Low Back Pain
Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab, meskipun sering tidak terdapat
penyebab spesifik yang bisa dikenali.6
Salah satu penyebab paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir.
Otot yang tegang dan terkilir bisa diakibatkan dari berjinjit, olah raga, atau berpindah pada cara
yang tidak diinginkan (seperti ketika terjatuh atau ketika kecelakaan mobil). Ketika dikarenakan
olah raga, luka pada tulang punggung kadangkala disebut punggung pengangkat berat (lumbar
strain). Punggung pengangkat berat kemungkinan tidak hanya disebabkan oleh mengambil benda
yang sangat berat dari bawah pada pengangkatan berat tetapi juga oleh mendorong berlawanan
menentang penjaga garis pada sepak bola, secara tiba-tiba berbelok untuk menggiring bola
setelah memantulkan bola pada bola basket, mengayunkan sebuah pemukul pada baseball, atau
mengayunkan pemukul pada golf. Punggung bagian bawah lebih mungkin terluka ketika kondisi
8
fisik seseorang adalah buruk dan otot penopang punggung adalah lemah. Memiliki postur yang
buruk, menjadi kelebihan berat badan, dan menjadi lelah juga bisa mendukung. 8
Osteoarthritis (radang sendi menurun) menyebabkan tulang rawan yang melindungi dan
menjaga tulang belakang untuk memburuk. Gangguan ini dipikirkan menjadi penyebab,
setidaknya pada bagian, terhadap penggunaan dan sobekan pada tahun-tahun penggunaan.
Piringan diantara tulang belakang memburuk, mempersempit ruang disana dan menekan akar
syaraf tulang belakang. Tonjolan tulang yang tidak biasa (spurs) bisa terbentuk pada tulang
belakang dan juga menekan akar syaraf tulang belakang. Seluruh perubahan ini bisa
menyebabkan nyeri tulang belakang seperti kekakuan. 8
Pada osteoporosis, kepadatan tulang menurun, membuat tulang lebih mungkin untuk
patah. Tulang belakang sangat rentan terhadap efek osteoporosis, sering mengakibatkan
kehancuran (tekanan) patah (yang bisa menyebabkan nyeri punggung kronis). Meskipun begitu,
kebanyakan patahan disebabkan osteoporosis di bagian atas dan tengah punggung dan
menyebabkan bagian atas dann tengah lebih dari nyeri tulang punggung. 8
Piringan yang pecah atau hernia bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah.
Piringan memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti jeli. Jika piringan secara tiba-
tiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (terjadi pada waktu mengangkat
beban berat), pelindung bisa pecah, menyebabkan nyeri. Isi dari piringan bisa tertekan di
pecahan pelindung, sehingga bagian isi menonjol keluar (hernia). Tonjola ini bisa tertekan,
teriritasi, dan bahkan merusak saraf spinal di dekatnya, menyebabkan nyeri yang lebih lagi.
Tonjolan atau herniated disk biasanya juga menyebabkan sciatica.8
Gejala klinik
Timbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan
mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering
bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan
mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan
tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau
berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil
posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan
9
berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada
riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul.6
Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua tungkai.
Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau dari
daerah datar sendi tulang belakang, atau “radikular” akibat terkena nya akar saraf tulang
belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar
dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada
dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi
bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6
Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa
adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan
tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6
Differential Diagnosis
Hernia Nukleus Pulposus
Didahului oleh rusaknya serat-serat annulus fibrosus pada suatu tempat tertentu sehingga lapisan
annulus pada tempat tersebut tipis dan lemah. Dan oleh adanya factor pencetus berupa tekanan
intradiskus yang mendadak naik, lapisan tersebut akan terdorong ke luar. Jadi mekanisme ini
tidak terlepas dari proses degenerasi annulus yang telah berkembang sebelumnya. Akan tetapi
kenyataan klinis membuktikan bahwa HNP dapat pula terjadi pada usia muda, di mana proses
degenerasi diperkirakan belum terjadi, paling tidak masih dalam tahap permulaan. Tidak
selamanya factor trauma sebagai pencetus jelas terdapat.; timbulnya herniasi spontan kadang
dapat pula terjadi.
Dalam praktek, HNP lumbal menunjukkan predileksi tempat pada diskus L5-S1 disertai
keterlibatan radiks S1. Hal ini mudah dipahami bila diingat bahwa persendian L5-S1 merupakan
titik pusat beban tubuh.
Dalam klinik HNP L5-S1 diserati iritasi radiks S1 dapat dikenal adanya :
10
1. NPB akut, dirasakan sebagai nyeri menjalar dari pinggang, bokong, paha belakang, tumit, dan
telapak kaki.
2. Tindakan provokasi untuk mempertinggi tekanan intradura memberikan hasil positif. Seperti
batuk, bersin, naffziger
3. Penderita HNP lumbal tidak mampu duduk atau berdiri untuk jangka waktu lama, posisi
paling menyenangkan adalah berbaring. 9
Spondilosis
Adalah proses degenerasi diskus intervertebra secara progresif. Fakta tentang spondilosis :
1. Usia relative lanjut
2. Sifat nyeri kronis
3. Adanya penyempitan foramen intervertebra secara radiologis
4. Adanya deficit neurologis dermatom sesuai penyempitan foramen
5. Jarang nyata adanya tes Lasegue positif
6. Hiperekstensi dapat memprovokasi keluhan, oleh karena adanya hiperekstensi mengakibatkan
foramen mengecil
7. Manipulasi mempertinggi tekanan intradura dapat memprovokasi nyeri, oleh karena kantung
duira makin teregang. 9
II. Pajanan yang di Alami
Jenis Pekerjaan
Bertambahnya jumlah absen karena nyeri akibat gejala punggung bagian bawah
ditemukan pada pekerjaan dengan tuntutan fisik tinggi, pekerjaan dengan sikap badan
statis dalam waktu lama, pekerjaan yang terutama membutuhkan posisi sikap badan
bungkuk, dan pekerjaan mendadak tak terduga menerima beban kerja fisik berat
(Andersson, 1979). Pekerjaan tertentu, terutama sopir truk, perawat, dan pekerjaan yang
menangani material menunjukkan adanya tingkat ketidakmampuan yang tinggi. Pekerja
yang bekerja pada pemerintah dan bagian finansial memiliki kemungkinan terkecil
untuk terpengaruh.6
Mengangkat dan memutar adalah gerakan spesifik yang paling berhubungan
dengan nyeri punggung. Bigos dkk., menemukan penanganan material dengan cara
11
yang paling umum dan cara mengangkat yang tidak tepat merupakan penyebab cedera
tersering di perusahaan Boeing (Bigos, 1986a). Terjatuh hanya meliputi 10% cedera
punggung dalam penelitian ini dan pembagiannya mencerminkan dasar manufaktur
perusahaan. Klein dkk., (1984) dengan menggunakan data kompensasi pekerja
menemukan bahwa "penggunaan tenaga yang berlebihan" termasuk mengangkat
barang, menarik, dan melempar menghasilkan 72% klaim kompensasi (Klein dkk.,
1984). Sering mengangkat benda dengan berat lebih dari 10 kg, mengerahkan tenaga
maksimal secara mendadak dan tidak terduga, mengangkat benda berat jauh di atas
badan, dan gagal membengkokkan lutut sewaktu mengangkat benda adalah gerakan
spesifik lain yang dihubungkan dengan bertambahnya risiko nyeri punggung bawah.6
Faktor pekerjaan selain beban mekanis tulang belakang juga penting. Ketegangan
fisik yang lebih ringan tapi membosankan dan repetitif (pekerjaan ban berjalan) dan
pekerjaan yang melibatkan getaran (mengendarai kendaraan dan mengoperasikan alat
bertenaga) dikaitkan dengan meningkatnya pelaporan nyeri punggung. Suatu penelitian
terhadap 672 pekeria operator wanita penuh waktu pada tiga organisasi besar di
Singapura menunjukkan 54% pekerja mengalami nyeri punggung bawah dan 60%
mengalami kekakuan dan rasa tidak enak pada leher (Jeyaratnam, 1989). Bertumpuknya
pajanan pengangkatan berulang-ulang. Pemakaian alat pelubang beton, gergaji rantai,
atau mesin pengolah tanah berputar juga dilaporkan berhubungan dengan angka
kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Frymoyer, 1987).6
Kepuasan Kerja
Pekerja yang tidak puas dengan pekerjaan sekarang, tempat bekerja, atau situasi
sosial mempunyai angka kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Magora,
1973; Bergenudd dan Nilsson, 1988). Pada penelitian prospektif longitudinal terhadap
3.020 pegawai pesawat terbang, faktor yang paling dapat diramalkan yang didapatkan
dari laporan mengenai masalah punggung adalah pemahaman pekerjaan, reaksi psikososial
tertentu yang ditemukan pada MMPI. Pekerja yang menyatakan bahwa mereka "nyaris
tidak pernah" menikmati tugas pekerjaan mereka 2/5 kali lebih mungkin melaporkan
cedera punggung daripada pekerja yang "hampir selalu" menikmati tugas pekerjaan
mereka. Bigos dkk., (1986) melaporkan satu korelasi yang menarik antara cedera pung-12
gung dan pemberian nilai pengkajian pegawai setiap enam bulan sekali (Bigos/ 1986b).
Pegawai dengan hasil evaluasi buruk dari atasan langsung tampak mempunyai risiko lebih
besar terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi. 6
III. Hubungan Pajanan dengan Gejala Klinis
Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai perawat dan bertugas
memandikan pasien dan mengangkat pasien, maka dapat disimpulkan adanya pajanan berupa
1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat memandikan
pasien.
2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat pasien dalam posisi yang tidak
bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang.
3. Ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat Kemungkinan karena
berat pasien yang diangkat yang terlalu besar.
IV. Pajanan Cukup Besar
Patofisiologi
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi
nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif.
Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda
diantara individu.
Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas
nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang
lain(10-1).
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya
pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa
kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.
Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan
cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli
serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.
Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang
13
lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi
histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat
meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin.
Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri
adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf
pusat(10-1).
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar
nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi
sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri(10-1).
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit
diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan
otot paravertebralis.
Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi
lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.
Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks
sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan
pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung(10,12).
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia
akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan
degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar
sepanjang saraf tersebut (10,12).
V. Faktor Individu
14
I. Faktor individu
Usia
Terdapat kenaikan angka kejadian dan prevalensi nyeri punggung dengan
bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi kerja. Namun, masalah punggung
mungkin secara tidak langsung berhubungan dengan proses menua vertebra lumbal. Dalam
suatu penelitian yang dilakukan di satu pabrik industri yang besar di Amerika Serikat,
Bigos dkk., (1986a) menemukan risiko cedera punggung yang lebih tinggi secara
bermakna pada pegawai yang berusia kurang dari 25 tahun. Hal ini mencerminkan waktu
dan pengalaman yang diperlukan untuk mempelajari metode penggunaan punggung yang
aman dan efisien. Walaupun angka cedera lebih tinggi pada kelompok usia muda, biaya
klaim cenderung lebih rendah yang mungkin mencerminkan potensi pegawai usia muda
untuk mengalami pemulihan gejala yang lebih cepat. Data mereka juga menunjukkan
bahwa kelompok yang rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung
pada kelompok usia 31-40, penemuan yang sarna pada penelitian nyeri punggung bawah
lain (Rowe, 1969; Snook, 1978). 6
Jenis Kelamin
Masalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam
perbandingan yang sarna banyak (Andersson, 1979; Nachemson, 1976). Berdasarkan data
kompensasi pekerja, pria dilaporkan melakukan 76% dan 80% semua klaim kompensasi
punggung (Klein dkk., 1984; Snook, 1978). Secara keseluruhan, wanita lebih sedikit
mengalami cedera dibandingkan pria tapi wanita cenderung mempunyai peluang yang
bertambah untuk mengajukan klaim dan menjadi penagih kompensasi cedera yang mahal
(Bigos, 1986b). 6
Kebugaran Jasmani
Pekerja dengan kebugaran jasmani yang lemah mungkin berisiko mengalami
cedera punggung. Cady dkk., (1979) dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.652
pemadam kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok pekerja yang
kurang bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok pekerja
yang sebagian paling bugar. Mereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran jasmani 15
dan penyesuaian berperan dalam mencegah terjadinya cedera punggung. Tinggi dan
berat badan mungkin tidak penting (Andersson, 1979; Bigos, 1986) walaupun ada
laporan penelitian yang menyatakan bahwa bertambahnya tinggi badan dan berat badan
yang berlebih membuat seseorang menjadi lebih rentan pada gejala punggung (Kelsey
1988). 6
VI. Faktor Lain di Luar Pekerjaan
Berbagai penelitian menunjukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor
prognostik nyeri punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. Korelasi ini kuat hanya untuk kaum
pria. Penjelasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang
terbatas dan pekerjaan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan pekerjaan berat
atau pekerjaan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Dalam satu
penelitian mengenai prevalensi nyeri punggung terhadap 575 sampel penduduk di Malmo berusia
paruh baya, individu dengan nyeri punggung kurang berhasil saat melakukan tes inteligensia
pada masa kanak-kanak, memiliki jangka waktu pendidikan lebih pendek, dan mengerjakan
pekerjaan fisik yang berat. Faktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi depresi, kecanduan alkohol, perceraian, ketidakpuasan melakukan pekerjaan,
ketidakmampuan membangun kontak emosi, masalah keluarga, riwayat operasi punggung, dan
angka Minnesota Multi-phasic Personality Inventory (MMPI) tidak normal. Namun, hal yang
tetap ditanyakan apakah faktor psikososial ini dapat meramalkan timbulnya cedera dalam industri
atau apakah faktor ini justru muncul akibat cedera yang terjadi.6
VII. Diagnosis Okupasi
Nyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama
berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga
berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan
perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien.
Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64%
dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan
diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah
tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah
16
ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja.
Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus
otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi
adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.13
Penatalaksanaan
Nyeri dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan
singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak
dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, artritis,
spasme, penyakit diskogenik dan sebagainya.14
Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek
disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan
penggunaan muscle relaxant karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati
pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat akibat rasa nyeri, pemberian anti
depresan dianjurkan. 14
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas
yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut
ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat
atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi
tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih
enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau
bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya
diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak
dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan
panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan
pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh
berada di tengah kedua kaki. 14
Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan.
Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam.
Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida,
17
fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching)
dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi
lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk
mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen. 14
Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan
injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet,
sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan
penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri. 14
Preventif
Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah olahraga dengan
teratur. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan
otot-sangat membantu.8
Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum,
mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan
dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang
dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang
menopang nya pada tempatnya. 8
Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut.
latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan
pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa
orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan
yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi
sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah
penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu
mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan
dokter sebelum mulai berolah raga. 8
Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang
diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi
yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan. 8
18
Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada
punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang
membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar
berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa
digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan
kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama.
Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi
tekanan pada punggung. 8
Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah
pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan
bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal
dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 8
Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut
harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan
punggung, harus digunakan untuk mengangkat. Mengangkat benda melebihi kepala
meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa
angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga
dianjurkan. 8
Epidemiologi
Nyeri punggung bagian bawah adalah kondisi medis yang paling sering diiumpai.
dialami harmpir 85% orang pada satu waktu tertentu selama hidupnya (Beals dan
Hickman, 1972; HuIt, 1954; Spengler, 1986). Angka prevalensi yang sebenarnya
mengenai nyeri punggung bawah dalam dunia industri tidak diketahui. Dari dua penelitian
terpisah yang dilakukan terhadap sejumlah besar pekerja di Swedia dan Amerika, Hult
(1954) dan Rowe (1969, 1971,1982) menemukan bahwa 60% dan 56% pegawai menderita
nyeri punggung pada satu waktu tertentu selama bekerja yang membutuhkan penanganan
medis (Hult, 1954; Rowe 1969). Diperkirakan bahwa 2% tenaga kerja di Amerika Serikat
menderita cedera punggung berhubungan dengan industri setiap tahun (Bond dkk., 1986;
Leavitt dkk., 1971; Spengler, 1986). Dampak nyeri punggung bagian bawah dalam industri
19
cukup berat. Di Amerika Serikat, nyeri punggung bagian bawah menduduki peringkat
kedua setelah penyakit saluran napas bagian atas yang mengakibatkan kerugian waktu
akibat sakit. 6
Cedera punggung mencakup sekitar 19% hingga 25% klaim kompensasi seluruh
pekerja (Klein dkk., 1984; Yu dkk., 1984) dengan biaya sekitar USD 14 miliar yang
digunakan pada tahun 1976 untuk pengobatan dan kompensasi penderita nyeri punggung
bagian bawah. Diperkirakan bahwa dampak kompensasi nyeri punggung bagian bawah
terhadap finansial akan melampaui USD 25 miliar dalam pengeluaran tahunan pada akhir
tahun 1990-an (Akeson dan Murphy, 1977; Snook, 1988). 6
Prognosis
Kelainan nyeri punggung bawah ini prognosisnya baik, umumnya sembuh dalam
beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara dini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot
membaik dengan mengendalikan aktifitas fisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan
efektifitas dalam mengurangi nyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk
melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selama
nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).
DAFTAR PUSTAKA
1. Sistematika Pendekatan pada Nyeri Pinggang .Oleh Albar Zuljasri. Dalam : Cermin Dunia
Kedokteran. Diunduh dari www.kalbe.co.id. Diunduh tanggal 24 Oktober 2011
20
2. Beberapa Tindakan Operatif Orthopedi Pada Low Back Pain. Oleh : Sri Suwondo. Dalam :
Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta : RSPP ; 1987. p. 120-2
3. Low Back Pain Dalam Bidang Neurologi. Oleh : Suryoatmodjo Saleh, Sudjono
Martoatmodjo. Dalam : Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta :
RSPP ; 1987. p. 32-6
4. Mechanical Low Back Pain. Oleh : Everett C Hills. 12 May 2011. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/310353-clinical. . Diunduh tanggal 24 Oktober 2011
5. Pemeriksaan Fisik Tulang Belakang. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan
Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009. h.511-6
6. Jeyaratnam, J. Buku praktik kedokteran kerja / J. Jeyaratnam, David Koh ; alih bahasa,
Suryadi ; editor edisi bahasa Indonesia, Retna Neary Elseria Sihombing, Palupi Widyastuti. –
Jakarta : EGC, 2009. 206 – 14
7. Laju Endap Darah. Dalam : Joyce LK. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik.
Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2008. h. 175
8. Nyeri Punggung Bawah. Diunduh dari
http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html. 2008
9. Peranan Neurologi Dalam Masalah Nyeri Punggung Bawah. Oleh : Arif Judana dan Sumargo
Sastrowirjo. Dalam : S.Markam, S.Lazuardi, dkk. Penuntun Neurologi. Edisi 2. Jakarta :
Binarupa Aksara ; 2002. h.270-2
10.Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002
11.Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot, Philadelphia, 2000
12.Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997
13.Harjono. Nyeri punggung bawah di kalangan karyawan dalam kumpulan naskah ilmiah
penanganan nyeri punggung bawah dwi windu RS Pertamina. Jakarta: Simposium dan
pameran ilmiah RS Pertamina; 1987.h.11
14.Kasjmir YI. Nyeri spinal dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia ; 2006. h. 1306-7.
21
22