Low Back Pain

Cyntia Meta

Mahasiswa Program Studi Sarjana Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

www.ukrida.ac.id

Pendahuluan

Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan

produktivitas manusia, 50-80% penduduk di negara industry pernah mengalami nyeri punggung

bawah, prosentasenya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Haanen (1986) yang

meneliti 3000 laki-laki dan 3500 wanita usia 20 tahun ke atas (1975-1978) menyatakan bahwa

51% laki-laki dan 57% wanita mengeluh NPB, 50% tidak bugar untuk bekerja selama beberapa

waktu dan 8% harus beralih pekerjaan (Suharto, 2005).

Sakit punggung berdasar studi National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke,

adalah penyebab utama gangguan kerja di Amerika Serikat(AS). Pemicunya tidak lebih dari

posisi duduk yang salah. Bashir menekankan sikap duduk dapat mengurangi dan mencegah rasa

nyeri pada punggung. Cara ini jauh lebih baik daripada mengobati sakit yang sudah kronis

sebagai akibat dari posisi tubuh yang salah dalam tempo lama (Anonim, 2003).

Punggung harus bekerja non stop 24 jam sehari. Dalam posisi duduk, berdiri

(mengerjakan pekerjaan rumah tangga, berjalan) bahkan tidur, punggung harus bekerja keras

menyangga tubuh kita. Penyebab backpain yang paling sering adalah duduk terlalu lama, sikap

duduk yang tidak tepat, postur tubuh yang tidak ideal (improper), aktivitas yang berlebihan, serta

trauma. Nyeri punggung lalu menjadi masalah di banyak negara, karena seringkali

mempengaruhi produktivitas kerja (Gatam, 2006).

1

7 Langkah Diagnosa Okupasi

I. Diagnosa Klinis

Anamnesis

Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang.

Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil

dipandu ke arah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk

diagnosis. 1

Anamnesis umum

1. Usia penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang

mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindrom

Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika).

2. Jenis kelamin juga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria

(spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula

yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease). 1

Anamnesis Nyeri

Lokasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang

mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung

singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu) sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya

lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai

beberapa bulan). 1

Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral.

Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengan nyeri referral dari

unsur-unsur tulang belakang (otot ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari

pinggang sampai ke bawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya

proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal. 1

Nyeri rujukkan adalah nyeri yang diproyeksikan ke organ lain, misalnya nyeri pada sendi

posterior dirasakan penderita di daerah bokong, paha bagian belakang, lutut, sering sampai

tungkai bawah tetapi jarang sampai telapak kaki. Nyeri ini bertambah kalau tulang belakang

2

digerakkan, tetapi bisa juga terus menerus, adakalanya hanya dalam posisi tertentu nyeri

bertmabha hebat. 2

Nyeri radikuler terjaid karena tekanan pada satu canag saraf yang ditandai dengan

penurunan sensibilitas motorik dan reflex. Kedua nyeri tadi sangat mudah dibedakan dengan

melakukan bloking pada faset dimana spasme otot segmen didapat. Bila nyeri hilang berarti kita

berhadapan dengan nyeri rujukkan dan sebaliknya. 2

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi

nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri

pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan.

Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau

memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan.

Awalnya tanyakan kapan muncul nyeri ? apakah saat bekerja atau dalam kondisi lain ? 1

Tanyakan hubungan nyeri dengan posisi tubuh dan kegiatan fisik ; misal nya nyeri

rupture diskus intervertebralis lebih bertambah bila penderita membungkuk, bersin, atau batuk,

atau lebih nyeri pada posisi duduk bila dibandingkan dengan berdiri ; sedangkan nyeri dari tumor

“spinal cord” lebih nyeri pada saat berbaring daripada duduk 3

Yang bersifat khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas,

termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring.

Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi

nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan

kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.

Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan

bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan

rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri; penderita

diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya yang

menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan

3

luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. Bila nyeri muncul saat istirahat, pikirkan

kemungkinan tumor di daerah vertebra. 1

Riwayat Keluarga Dan Sosial

Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat

sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang

diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah

sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan

predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai

risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin

mempunyai predileksi keluarga.

Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang

mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri

penting dalam menentukan ganti rugi.

Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol

dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen

pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis,

sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap

infeksi. 1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya

tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri

pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan,

artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat

mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri

pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit

dengan spondiloartropati). 1

4

Riwayat pekerjaan :

Perlu ditanyakan pekerjaan pasien. Apakah ada hubungan gejala dengan pekerjaan nya

sekarang Pekerjaan yang paling sering menimbulkan keluhan Low Back Pain : 4

1. Mengangkat dan atau memutar sambil memegang benda berat (misalnya, kotak, anak,

penduduk panti jompo

2. Operasi mesin yang bergetar

3. Duduk lama (misalnya, mengemudi truk jarak jauh , patroli polisi

4. Keterlibatan dalam tabrakan kendaraan bermotor

5. Riwayat jatuh

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Perhatikan ekspresi wajah penderita apakah menderita karena penyakitnya, adanya

penurunan gerak, adanya gerak yang abnormal, adanya otot yang spasme, adanya kelainan

bentuk tulang belakang, adanya tanda-tanda radang, adanya atropi anggota gerak bawah, dll. 2

Palpasi dan Perkusi

Pada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah

tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2

Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis

vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah satu

prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di

atasnya. Garis vertebra yang terputus( step off ) ditemukan pada spondilostesis atau pergeseran

salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla spinalis. Nyeri tekan pada vertebra

merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau infeksi. 5

Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang

di atas SIPS ( spina iliaka posterior superior ). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka

menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis ankilosing

dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 5

Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya.

Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 5

5

Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan

dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin dapat

dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 5

Gerak

Penderita disuruh berjalan dengan ujung jari kaki dan berjalan dengan tumit kemudian

berjalan biasa. 2

Pergerakan Tulang Belakang

Gambar 1. Pemeriksaan Pergerakan

Tulang Belakang

Diambil dari buku Bates Pemeriksaan

Fisik

Pemeriksaan Radiologi dan

Laboratorium

Walaupun rontgen

vertebra lumbosakral biasanya dilakukan pada nyeri punggung bawah, ditemukan hasil

normal pada sebagian besar kasus. Dilaporkan bahwa abnormalitas struktur hanya terjadi

pada 3% pasien dan angka maksimum ditemukannya kelainan pada pemeriksaan

radiologis berkaitan dengan nyeri punggung adalah 10% (Rowe, 1982).6

Pemeriksaan rontgen yang segera dilakukan pada pasien dengan nyeri punggung

akut biasanya tidak menolong dan tentunya membuang uang. Sebagian besar nyeri

punggung sembuh dalam waktu singkat dan rontgen dibuat jika gejala menetap atau bila

ditemukan kelainan fisik abnormal. Bukti radiologis adanya penyakit degeneratif lebih

banyak ditemukan pada orang yang lebih tua. Perlu ditekankan bahwa degenerasi diskus

dapat timbul tanpa menimbulkan gejala bermakna. 6

6

Rontgen vertebra potongan lateral dalam posisi fleksi dan ekstensi dapat

menunjukkan mobilitas segmen tulang belakang yang tidak biasa yang berhubungan

dengan ketidakstabilan. Selain itu, rontgen potongan miring membantu menunjukkan

dan mengonfirmasi adanya spondilosis. Cara pencitraan yang lebih baru seperti magnetic

resonance imaging menambah dimensi baru diagnosis lesi tulang belakang, khususnya

penyakit diskus degenerative. Namun, biaya pemeriksaan ini tinggi dan penggunaan

secara rutin untuk menilai nyeri punggung bagian bawah dan cedera pada saat sekarang

membuang uang. 6

1. Foto polos :

Dengan pemeriksaan radiologic daerah lumbosakral biasa posisi anteroposterior (AP), lateral,

dan oblik kita banyak mendapatkan informasi antara lain : radang tulang, keganasan, skoliosis,

spondilosis (posisi oblik), spondilosistesis, fraktur dislokasi, dan lain-lain. 2

Pemeriksaan rontgen pada pasien dengan nyeri punggung akut biasanya tidak menolong dan

tentu membuang uang. Rontgen biasa dibuat bila gejala menetap atau kelainan fisik yang

abnormal. 4

2. Mielografi :

Dengan pemeriksaan ini terlihat desakan pada mielum berupa tumor ekstradural, HNP,

pembesaran faset, stenosis sentralis satu segmen, atau beberapa segmen. Kontras yang dipakai

sebaiknya “water soluble kontras” sebab bisa diikuti sampai radiks 2

LBP mekanik yang persisten mungkin memerlukan studi pencitraan tambahan, termasuk CT

scan, dan diskografi. Sensitivitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk menunjukkan

adanya gangguan. Spesifisitas mengacu pada kemampuan tes atau studi untuk + dalam

gangguan tertentu. Semakin tinggi angka [0 ke 1], tes yang lebih sensitif atau spesifik atau

belajar. 4

3. Diskografi :

Diperuntukkan untuk mengetahui keadaan diskus misalnya bila terjadi herniasi pada diskus :

Sensitifitas dan spesifitas : 0.83 dan 0.78 4

4. CT Scan :

7

Secara luas metode ini digunakan untuk pemeriksaan lesi lumbal. Pada sentral dan lateral kanal

stenosis bisa diketahui dan diukur besarnya foramen. Untuk pemeriksaan HNP, metode ini

mencapai ketepatan kurang lebih 90 % 2

5. MRI

Dengan alat ini bisa dilihat seluruh struktur yang ada dalam tubuh secara terpisah ; sebab prinsip

perekaman gambar berdasarkan ionisasi sel-sel jaringan tubuh, dimana satu jaringan dengan

jaringan yang lain sangat berbeda

MRI lebih unggul daripada CT scan untuk mendeteksi banyak kelainan karena menyajikan

secara rinci jaringan lunak dan titik pandang beberapa planar, melainkan harus digunakan jika

infeksi, kanker, atau defisit neurologis persisten sangat disarankan. 4

Penelitian lain seperti hitung darah lengkap, termasuk laju endapan darah dan

pemindaian tulang sesuai petunjuk evaluasi klinis, atau bila ada kebutuhan menyisihkan

peradangan, infeksi atau neoplastik sebagai penyebab nyeri punggung. 6

Nilai normal LED : 7

Cara Westergren : 0-15 mm / jam ( pria < 50 tahun ) dan 0-20 mm / jam ( wanita < 50 tahun )

Cara Wintrobe : 0-9 mm /jam ( pria ) dan 0-15 mm / jam (wanita)

Working Diagnosis :

Low Back Pain 

Nyeri tulang belakang memiliki banyak penyebab, meskipun sering tidak terdapat

penyebab spesifik yang bisa dikenali.6

Salah satu penyebab paling umum adalah otot dan persendian yang tegang dan terkilir.

Otot yang tegang dan terkilir bisa diakibatkan dari berjinjit, olah raga, atau berpindah pada cara

yang tidak diinginkan (seperti ketika terjatuh atau ketika kecelakaan mobil). Ketika dikarenakan

olah raga, luka pada tulang punggung kadangkala disebut punggung pengangkat berat (lumbar

strain). Punggung pengangkat berat kemungkinan tidak hanya disebabkan oleh mengambil benda

yang sangat berat dari bawah pada pengangkatan berat tetapi juga oleh mendorong berlawanan

menentang penjaga garis pada sepak bola, secara tiba-tiba berbelok untuk menggiring bola

setelah memantulkan bola pada bola basket, mengayunkan sebuah pemukul pada baseball, atau

mengayunkan pemukul pada golf. Punggung bagian bawah lebih mungkin terluka ketika kondisi

8

fisik seseorang adalah buruk dan otot penopang punggung adalah lemah. Memiliki postur yang

buruk, menjadi kelebihan berat badan, dan menjadi lelah juga bisa mendukung. 8

Osteoarthritis (radang sendi menurun) menyebabkan tulang rawan yang melindungi dan

menjaga tulang belakang untuk memburuk. Gangguan ini dipikirkan menjadi penyebab,

setidaknya pada bagian, terhadap penggunaan dan sobekan pada tahun-tahun penggunaan.

Piringan diantara tulang belakang memburuk, mempersempit ruang disana dan menekan akar

syaraf tulang belakang. Tonjolan tulang yang tidak biasa (spurs) bisa terbentuk pada tulang

belakang dan juga menekan akar syaraf tulang belakang. Seluruh perubahan ini bisa

menyebabkan nyeri tulang belakang seperti kekakuan. 8

Pada osteoporosis, kepadatan tulang menurun, membuat tulang lebih mungkin untuk

patah. Tulang belakang sangat rentan terhadap efek osteoporosis, sering mengakibatkan

kehancuran (tekanan) patah (yang bisa menyebabkan nyeri punggung kronis). Meskipun begitu,

kebanyakan patahan disebabkan osteoporosis di bagian atas dan tengah punggung dan

menyebabkan bagian atas dann tengah lebih dari nyeri tulang punggung. 8

Piringan yang pecah atau hernia bisa menyebabkan nyeri punggung bagian bawah.

Piringan memiliki pelindung yang keras dan isi yang lunak seperti jeli. Jika piringan secara tiba-

tiba terperas oleh tulang belakang di atas dan di bawahnya (terjadi pada waktu mengangkat

beban berat), pelindung bisa pecah, menyebabkan nyeri. Isi dari piringan bisa tertekan di

pecahan pelindung, sehingga bagian isi menonjol keluar (hernia). Tonjola ini bisa tertekan,

teriritasi, dan bahkan merusak saraf spinal di dekatnya, menyebabkan nyeri yang lebih lagi.

Tonjolan atau herniated disk biasanya juga menyebabkan sciatica.8

Gejala klinik

Timbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan

mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering

bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan

mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan

tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau

berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil

posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan

9

berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada

riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul.6

Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua tungkai.

Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau dari

daerah datar sendi tulang belakang, atau “radikular” akibat terkena nya akar saraf tulang

belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar

dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada

dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi

bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6

Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa

adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan

tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6

Differential Diagnosis

Hernia Nukleus Pulposus

Didahului oleh rusaknya serat-serat annulus fibrosus pada suatu tempat tertentu sehingga lapisan

annulus pada tempat tersebut tipis dan lemah. Dan oleh adanya factor pencetus berupa tekanan

intradiskus yang mendadak naik, lapisan tersebut akan terdorong ke luar. Jadi mekanisme ini

tidak terlepas dari proses degenerasi annulus yang telah berkembang sebelumnya. Akan tetapi

kenyataan klinis membuktikan bahwa HNP dapat pula terjadi pada usia muda, di mana proses

degenerasi diperkirakan belum terjadi, paling tidak masih dalam tahap permulaan. Tidak

selamanya factor trauma sebagai pencetus jelas terdapat.; timbulnya herniasi spontan kadang

dapat pula terjadi.

Dalam praktek, HNP lumbal menunjukkan predileksi tempat pada diskus L5-S1 disertai

keterlibatan radiks S1. Hal ini mudah dipahami bila diingat bahwa persendian L5-S1 merupakan

titik pusat beban tubuh.

Dalam klinik HNP L5-S1 diserati iritasi radiks S1 dapat dikenal adanya :

10

1. NPB akut, dirasakan sebagai nyeri menjalar dari pinggang, bokong, paha belakang, tumit, dan

telapak kaki.

2. Tindakan provokasi untuk mempertinggi tekanan intradura memberikan hasil positif. Seperti

batuk, bersin, naffziger

3. Penderita HNP lumbal tidak mampu duduk atau berdiri untuk jangka waktu lama, posisi

paling menyenangkan adalah berbaring. 9

Spondilosis

Adalah proses degenerasi diskus intervertebra secara progresif. Fakta tentang spondilosis :

1. Usia relative lanjut

2. Sifat nyeri kronis

3. Adanya penyempitan foramen intervertebra secara radiologis

4. Adanya deficit neurologis dermatom sesuai penyempitan foramen

5. Jarang nyata adanya tes Lasegue positif

6. Hiperekstensi dapat memprovokasi keluhan, oleh karena adanya hiperekstensi mengakibatkan

foramen mengecil

7. Manipulasi mempertinggi tekanan intradura dapat memprovokasi nyeri, oleh karena kantung

duira makin teregang. 9

II. Pajanan yang di Alami

Jenis Pekerjaan

Bertambahnya jumlah absen karena nyeri akibat gejala punggung bagian bawah

ditemukan pada pekerjaan dengan tuntutan fisik tinggi, pekerjaan dengan sikap badan

statis dalam waktu lama, pekerjaan yang terutama membutuhkan posisi sikap badan

bungkuk, dan pekerjaan mendadak tak terduga menerima beban kerja fisik berat

(Andersson, 1979). Pekerjaan tertentu, terutama sopir truk, perawat, dan pekerjaan yang

menangani material menunjukkan adanya tingkat ketidakmampuan yang tinggi. Pekerja

yang bekerja pada pemerintah dan bagian finansial memiliki kemungkinan terkecil

untuk terpengaruh.6

Mengangkat dan memutar adalah gerakan spesifik yang paling berhubungan

dengan nyeri punggung. Bigos dkk., menemukan penanganan material dengan cara

11

yang paling umum dan cara mengangkat yang tidak tepat merupakan penyebab cedera

tersering di perusahaan Boeing (Bigos, 1986a). Terjatuh hanya meliputi 10% cedera

punggung dalam penelitian ini dan pembagiannya mencerminkan dasar manufaktur

perusahaan. Klein dkk., (1984) dengan menggunakan data kompensasi pekerja

menemukan bahwa "penggunaan tenaga yang berlebihan" termasuk mengangkat

barang, menarik, dan melempar menghasilkan 72% klaim kompensasi (Klein dkk.,

1984). Sering mengangkat benda dengan berat lebih dari 10 kg, mengerahkan tenaga

maksimal secara mendadak dan tidak terduga, mengangkat benda berat jauh di atas

badan, dan gagal membengkokkan lutut sewaktu mengangkat benda adalah gerakan

spesifik lain yang dihubungkan dengan bertambahnya risiko nyeri punggung bawah.6

Faktor pekerjaan selain beban mekanis tulang belakang juga penting. Ketegangan

fisik yang lebih ringan tapi membosankan dan repetitif (pekerjaan ban berjalan) dan

pekerjaan yang melibatkan getaran (mengendarai kendaraan dan mengoperasikan alat

bertenaga) dikaitkan dengan meningkatnya pelaporan nyeri punggung. Suatu penelitian

terhadap 672 pekeria operator wanita penuh waktu pada tiga organisasi besar di

Singapura menunjukkan 54% pekerja mengalami nyeri punggung bawah dan 60%

mengalami kekakuan dan rasa tidak enak pada leher (Jeyaratnam, 1989). Bertumpuknya

pajanan pengangkatan berulang-ulang. Pemakaian alat pelubang beton, gergaji rantai,

atau mesin pengolah tanah berputar juga dilaporkan berhubungan dengan angka

kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Frymoyer, 1987).6

Kepuasan Kerja

Pekerja yang tidak puas dengan pekerjaan sekarang, tempat bekerja, atau situasi

sosial mempunyai angka kejadian nyeri punggung bawah yang lebih tinggi (Magora,

1973; Bergenudd dan Nilsson, 1988). Pada penelitian prospektif longitudinal terhadap

3.020 pegawai pesawat terbang, faktor yang paling dapat diramalkan yang didapatkan

dari laporan mengenai masalah punggung adalah pemahaman pekerjaan, reaksi psikososial

tertentu yang ditemukan pada MMPI. Pekerja yang menyatakan bahwa mereka "nyaris

tidak pernah" menikmati tugas pekerjaan mereka 2/5 kali lebih mungkin melaporkan

cedera punggung daripada pekerja yang "hampir selalu" menikmati tugas pekerjaan

mereka. Bigos dkk., (1986) melaporkan satu korelasi yang menarik antara cedera pung-12

gung dan pemberian nilai pengkajian pegawai setiap enam bulan sekali (Bigos/ 1986b).

Pegawai dengan hasil evaluasi buruk dari atasan langsung tampak mempunyai risiko lebih

besar terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi. 6

III. Hubungan Pajanan dengan Gejala Klinis

Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai perawat dan bertugas

memandikan pasien dan mengangkat pasien, maka dapat disimpulkan adanya pajanan berupa

1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat memandikan

pasien.

2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat pasien dalam posisi yang tidak

bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang.

3. Ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat Kemungkinan karena

berat pasien yang diangkat yang terlalu besar.

IV. Pajanan Cukup Besar

Patofisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi

nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif.

Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda

diantara individu.

Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas

nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang

lain(10-1).

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya

pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa

kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.

Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan

cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli

serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.

Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan

berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang

13

lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi

histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat

meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin.

Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri

adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf

pusat(10-1).

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar

nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi

sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.

Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri(10-1).

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat

dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit

diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan

otot paravertebralis.

Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi

lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.

Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.

Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks

sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan

struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan

pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung(10,12).

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia

akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra

merupakan penyebab nyeri punggung biasa.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan

degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan

pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar

sepanjang saraf tersebut (10,12).

V. Faktor Individu

14

I. Faktor individu

Usia

Terdapat kenaikan angka kejadian dan prevalensi nyeri punggung dengan

bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi kerja. Namun, masalah punggung

mungkin secara tidak langsung berhubungan dengan proses menua vertebra lumbal. Dalam

suatu penelitian yang dilakukan di satu pabrik industri yang besar di Amerika Serikat,

Bigos dkk., (1986a) menemukan risiko cedera punggung yang lebih tinggi secara

bermakna pada pegawai yang berusia kurang dari 25 tahun. Hal ini mencerminkan waktu

dan pengalaman yang diperlukan untuk mempelajari metode penggunaan punggung yang

aman dan efisien. Walaupun angka cedera lebih tinggi pada kelompok usia muda, biaya

klaim cenderung lebih rendah yang mungkin mencerminkan potensi pegawai usia muda

untuk mengalami pemulihan gejala yang lebih cepat. Data mereka juga menunjukkan

bahwa kelompok yang rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung

pada kelompok usia 31-40, penemuan yang sarna pada penelitian nyeri punggung bawah

lain (Rowe, 1969; Snook, 1978). 6

Jenis Kelamin

Masalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam

perbandingan yang sarna banyak (Andersson, 1979; Nachemson, 1976). Berdasarkan data

kompensasi pekerja, pria dilaporkan melakukan 76% dan 80% semua klaim kompensasi

punggung (Klein dkk., 1984; Snook, 1978). Secara keseluruhan, wanita lebih sedikit

mengalami cedera dibandingkan pria tapi wanita cenderung mempunyai peluang yang

bertambah untuk mengajukan klaim dan menjadi penagih kompensasi cedera yang mahal

(Bigos, 1986b). 6

Kebugaran Jasmani

Pekerja dengan kebugaran jasmani yang lemah mungkin berisiko mengalami

cedera punggung. Cady dkk., (1979) dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.652

pemadam kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok pekerja yang

kurang bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok pekerja

yang sebagian paling bugar. Mereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran jasmani 15

dan penyesuaian berperan dalam mencegah terjadinya cedera punggung. Tinggi dan

berat badan mungkin tidak penting (Andersson, 1979; Bigos, 1986) walaupun ada

laporan penelitian yang menyatakan bahwa bertambahnya tinggi badan dan berat badan

yang berlebih membuat seseorang menjadi lebih rentan pada gejala punggung (Kelsey

1988). 6

VI. Faktor Lain di Luar Pekerjaan

Berbagai penelitian menunjukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor

prognostik nyeri punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. Korelasi ini kuat hanya untuk kaum

pria. Penjelasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang

terbatas dan pekerjaan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan pekerjaan berat

atau pekerjaan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Dalam satu

penelitian mengenai prevalensi nyeri punggung terhadap 575 sampel penduduk di Malmo berusia

paruh baya, individu dengan nyeri punggung kurang berhasil saat melakukan tes inteligensia

pada masa kanak-kanak, memiliki jangka waktu pendidikan lebih pendek, dan mengerjakan

pekerjaan fisik yang berat. Faktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri

punggung meliputi depresi, kecanduan alkohol, perceraian, ketidakpuasan melakukan pekerjaan,

ketidakmampuan membangun kontak emosi, masalah keluarga, riwayat operasi punggung, dan

angka Minnesota Multi-phasic Personality Inventory (MMPI) tidak normal. Namun, hal yang

tetap ditanyakan apakah faktor psikososial ini dapat meramalkan timbulnya cedera dalam industri

atau apakah faktor ini justru muncul akibat cedera yang terjadi.6

VII. Diagnosis Okupasi

Nyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama

berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga

berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan

perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien.

Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64%

dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan

diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah

tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah

16

ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja.

Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus

otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi

adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.13

Penatalaksanaan

Nyeri dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Penjelasan

singkat penatalaksanaan perlu diberikan dan hindari penggunaan istilah yang tidak banyak

dimengerti oleh awam atau dapat menimbulkan rasa takut seperti kata nyeri skiatik, artritis,

spasme, penyakit diskogenik dan sebagainya.14

Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek

disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan

penggunaan muscle relaxant karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati

pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat akibat rasa nyeri, pemberian anti

depresan dianjurkan. 14

Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas

yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut

ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat

atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi

tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih

enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau

bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya

diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak

dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan

panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan

pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh

berada di tengah kedua kaki. 14

Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan.

Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam.

Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida,

17

fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching)

dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi

lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk

mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen. 14

Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan

injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet,

sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan

penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri. 14

Preventif

Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah olahraga dengan

teratur. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan

otot-sangat membantu.8

Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum,

mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan

dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang

dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang

menopang nya pada tempatnya. 8

Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut.

latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan

pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa

orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan

yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi

sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah

penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu

mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan

dokter sebelum mulai berolah raga. 8

Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang

diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi

yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan. 8

18

Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada

punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang

membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar

berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa

digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan

kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama.

Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi

tekanan pada punggung. 8

Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah

pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan

bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal

dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 8

Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut

harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan

punggung, harus digunakan untuk mengangkat. Mengangkat benda melebihi kepala

meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa

angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga

dianjurkan. 8

Epidemiologi

Nyeri punggung bagian bawah adalah kondisi medis yang paling sering diiumpai.

dialami harmpir 85% orang pada satu waktu tertentu selama hidupnya (Beals dan

Hickman, 1972; HuIt, 1954; Spengler, 1986). Angka prevalensi yang sebenarnya

mengenai nyeri punggung bawah dalam dunia industri tidak diketahui. Dari dua penelitian

terpisah yang dilakukan terhadap sejumlah besar pekerja di Swedia dan Amerika, Hult

(1954) dan Rowe (1969, 1971,1982) menemukan bahwa 60% dan 56% pegawai menderita

nyeri punggung pada satu waktu tertentu selama bekerja yang membutuhkan penanganan

medis (Hult, 1954; Rowe 1969). Diperkirakan bahwa 2% tenaga kerja di Amerika Serikat

menderita cedera punggung berhubungan dengan industri setiap tahun (Bond dkk., 1986;

Leavitt dkk., 1971; Spengler, 1986). Dampak nyeri punggung bagian bawah dalam industri

19

cukup berat. Di Amerika Serikat, nyeri punggung bagian bawah menduduki peringkat

kedua setelah penyakit saluran napas bagian atas yang mengakibatkan kerugian waktu

akibat sakit. 6

Cedera punggung mencakup sekitar 19% hingga 25% klaim kompensasi seluruh

pekerja (Klein dkk., 1984; Yu dkk., 1984) dengan biaya sekitar USD 14 miliar yang

digunakan pada tahun 1976 untuk pengobatan dan kompensasi penderita nyeri punggung

bagian bawah. Diperkirakan bahwa dampak kompensasi nyeri punggung bagian bawah

terhadap finansial akan melampaui USD 25 miliar dalam pengeluaran tahunan pada akhir

tahun 1990-an (Akeson dan Murphy, 1977; Snook, 1988). 6

Prognosis

Kelainan nyeri punggung bawah ini prognosisnya baik, umumnya sembuh dalam

beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara dini (R.B. Wirawan, 2004). Strain otot

membaik dengan mengendalikan aktifitas fisik. Tirah Baring sedikitnya 2 hari menunjukkan

efektifitas dalam mengurangi nyeri punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk

melakukan aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari selama

nyeri tidak bertambah (Mirawati, 2006).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sistematika Pendekatan pada Nyeri Pinggang .Oleh Albar Zuljasri. Dalam : Cermin Dunia

Kedokteran. Diunduh dari www.kalbe.co.id. Diunduh tanggal 24 Oktober 2011

20

2. Beberapa Tindakan Operatif Orthopedi Pada Low Back Pain. Oleh : Sri Suwondo. Dalam :

Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta : RSPP ; 1987. p. 120-2

3. Low Back Pain Dalam Bidang Neurologi. Oleh : Suryoatmodjo Saleh, Sudjono

Martoatmodjo. Dalam : Kumpulan Naskah Ilmiah Penanganan Low Back Pain. Jakarta :

RSPP ; 1987. p. 32-6

4. Mechanical Low Back Pain. Oleh : Everett C Hills. 12 May 2011. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/310353-clinical. . Diunduh tanggal 24 Oktober 2011

5. Pemeriksaan Fisik Tulang Belakang. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan

Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2009. h.511-6

6. Jeyaratnam, J. Buku praktik kedokteran kerja / J. Jeyaratnam, David Koh ; alih bahasa,

Suryadi ; editor edisi bahasa Indonesia, Retna Neary Elseria Sihombing, Palupi Widyastuti. –

Jakarta : EGC, 2009. 206 – 14

7. Laju Endap Darah. Dalam : Joyce LK. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik.

Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2008. h. 175

8. Nyeri Punggung Bawah. Diunduh dari

http://medicastore.com/penyakit/3228/Nyeri_Punggung_Bawah.html. 2008

9. Peranan Neurologi Dalam Masalah Nyeri Punggung Bawah. Oleh : Arif Judana dan Sumargo

Sastrowirjo. Dalam : S.Markam, S.Lazuardi, dkk. Penuntun Neurologi. Edisi 2. Jakarta :

Binarupa Aksara ; 2002. h.270-2

10.Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002

11.Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot, Philadelphia, 2000

12.Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997

13.Harjono. Nyeri punggung bawah di kalangan karyawan dalam kumpulan naskah ilmiah

penanganan nyeri punggung bawah dwi windu RS Pertamina. Jakarta: Simposium dan

pameran ilmiah RS Pertamina; 1987.h.11

14.Kasjmir YI. Nyeri spinal dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia ; 2006. h. 1306-7.

21

22