Paket 3: Kimia Klinik FAUQA ARINIL AULIA, dr., Sp.PK

Sabtu, 24 Juli 2021

• 1. Proses biokimia tubuh di bawah ini diinduksi oleh insulin adalah…

• A. Glikogenolisis

• B. Glukoneogenesis

• C. Lipolisis

• D. Uptake Glukosa ke dalam sel

.: Insulin (1) :.

• Metabolisme KBH Langsung: Glukosa Darah↓

1. Uptake Glukosa (otot, hati, jar.lemak) ↑

2. Sintesis Glikogen ↑ (glikogenesis) disimpan dalam hepar + otot

3. Glikogenolisis ↓ (pemecahan glikogen )

4. Glukoneogenesis ↓ (pembentukan glukosa dari as. amino, laktat,

piruvat) dalam hepar

• Metabolisme Protein :

1. Rangsang transport aktif as. amino ke dalam sel ↑

2. Rangsang sintesis protein ↑

• 2. Peningkatan kadar hormon dalam tubuh di bawah ini menyebabkan hiperglikemia adalah…

• A. Calcitonin

• B. Growth Hormone

• C. Aldosterone

• D. Renin

• Dalam keadaan normal regulasi glukosa darah diatur oleh dua hormon utama yang terdapat dalam tubuh yaitu insulin yang dihasilkan oleh sel beta pankreas dan glukagon yang diproduksi oleh sel alfa pankreas.

• Pengaturan glukosa darah oleh kedua hormon tersebut ditentukan oleh banyak organ tubuh yang membentuk berbagai axis yang bekerja saling mempengaruhi satu sama lain.

• Bila kadar glukosa darah mengalami penurunan melewati kadar fisiologis, maka tubuh akan segera mengaktifkan mekanisme pertahanan tubuh yang disebut counter of regulatory respons (CRR) sebagai upaya mengembalikan kadar glukosa darah menjadi normal kembali.

• Respon CRR dimulai dengan penurunan sekresi insulin dan diikuti oleh peningkatan sekresi glukagon.

• Bila respon awal gagal dan kadar glukosa darah tetap mengalami penurunan, maka hormon-hormon anti insulin segera disekresikan terutama katekolamin (epinefrin dan nor-epinefrin) dan diikuti oleh pengeluaran hormon kortisol dan growth hormone.

• 3. Di bawah ini adalah diagnosis diabetes melitus…

• A. Gula darah puasa 120 mg/dL

• B. Gula Darah 2 Jam Post-Prandial 160 mg/dL

• C. Oral Glucose Tolerance Test 180 mg/dL

• D. Gula Darah Sewaktu 200 mg/dL disertai Trias DM

DIAGNOSIS OF DIABETES CRITERIA (ADA 2010)

• A1c > 6.5%

• Fasting plasma glucose (FPG) > 126 mg/dL

• Fasting is defined as no caloric intake for at least 8h

• 2h Plasma Glucose > 200 mg/dL during OGTT

using 75 g glucose dissolved in water

• A Random Plasma Glucose > 200 mg/dL in patients with hyperglyemic classic symptoms

• 4. Rentang normal Gula Darah Puasa pada pasien dewasa adalah…

• A. 40-105 mg/dL

• B. 60-140 mg/dL

• C. 65-99 mg/dL

• D. 75-150 mg/dL

.: Glukosa Darah Normal – Patologis :.

Vena

DM GDP > 126 mg/dL = 7 mmol/L

2JSM/GDA ≥ 200 mg/dL = 11 mmol/L

GTG GDP 100 – 125 mg/dL

2JSB 140 – 199 mg/dL

NORMAL GDP < 100 mg/dL

2JSM < 140 mg/dL

*) Catatan : - GTG = Gangguan Toleransi Glukosa

- 1 mmol/L glukosa = 18 mg/dL glukosa

• 5. Diagnosis hipoglikemia klinis adalah…

• A. Gula Darah Puasa < 65 mg/dL

• B. Kadar Insulin Puasa meningkat

• C. Neuroglikopenia disertai kadar Gula Darah yang rendah

• D. Penurunan C peptide serum

• Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah mengalami penurunan dibawah nilai normal dan merupakan kondisi klinik yang membutuhkan penanganan yang bersifat emergensi (1).

• Batasan ―kadar glukosa darah rendah untuk menetapkan seseorang mengalami hipoglikemia sangat bervariasi. American Diabetes Association (ADA 2005) menggunakan batasan 70 mg/dl atau kurang, sedangkan European Medicine agency(EMA 2010) menggunakan patokan hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 54 mg/dl.

• Hipoglikemia akan menyebabkan gejala dan keluhan yang berlangsung progresif , mulai gejala yang ringan dan tidak khas seperti penglihatan kabur, penurunan daya konsentrasi, perasaan lemas, pusing dan sakit kepala sampai terjadinya kejang-kejang, penurunan kesadaran dan bahkan kematian.

• Gejala-gejala yang timbul tersebut dipengaruhi oleh berat dan lamanya hipoglikemia.

• Gejala-gejala dan keluhan hipoglikemia dikelompokkan atas gejala neurogenik/autonomik dan gejala neuroglikopenik.

• Gejala neurogenik/autonomik berupa terjadinya perubahan persepsi psikologis oleh karena keadaan hipoglikemia akan merangsang sistim simpato-adrenal (aktivasi sistimsaraf otonom).

• Gejala neurogenik/autonomik akan terjadi bila konsentrasi/kadar glukosa darah mencapai sekitar 60 mg/dl.

• Sedangkan gejala neuroglikopenik akan dialami bila kadar glukosa darah mencapai sekitar 50 mg/dl atau lebih rendah dan terjadi akibat berkurangnya suplai glukosa keotak (3).

• Gejala neurogenik sendiri dikelompokkan dalam dua kelompok:

• 1.Gejala adrenergik berupa palpitasi, tahikardia, gelisah, kecemasan dan tremor.

• 2.Gejala kolinergik berupa keringat yang berlebihan, pucat, teraba hangat, parastesi, mual perasaan lapar yang berlebihan.

• Sedangkan gejala neuroglikopenik bervariasi mulai dari perasaan lemas, pusing, sakit kepala,perubahan perilaku, kebingungan, penurunan fungsi kognitif, kejang-kejang sampai penurunan kesadaran dan koma.

• 6. Di bawah ini benar tentang HbA1c…

• A. Glukosa yang menempel pada rantai Beta molekul hemoglobin

• B. Aminoglikan yang tidak stabil

• C. Menggambarkan kadar Gula Darah 8-12 minggu sebelum pengambilan sampel

• D. Pasien harus puasa selama 8-10 jam untuk mendapatkan hasil HbA1c yang akurat

• Hemoglobin A1c atau HbA1cadalah komponen minor dari hemoglobin yang berikatan dengan glukosa. HbA1cdisebut sebagai glikosilasi atau hemoglobin glikosilasi atau glycohemoglobin. Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen yang memberikan warna merah pada sel darah merah dan juga merupakan protein dominan dalam sel darah merah ( Airin Que, 2013 ).

• Kadar HbA1c normal adalah 3,5%-5%. Kadar rata-rata glukosa darah 30 hari sebelumnya merupakan kontributor utama HbA1c.

• Kontribusi bulanan rata-rata glukosa darah terhadap HbA1c adalah: 50% dari 30 hari terakhir, 25% dari 30-60 hari sebelumnya dan 25% dari 60-120 hari sebelumnya.

• Hubungan langsung antara HbA1c dan rata-rata glukosa darah terjadi karena eritrosit terus menerus terglikasi selama 120 hari masa hidupnya dan laju pembentukan glikohemoglobin setara dengan konsentrasi glukosa darah, oleh sebab itu pengukuran HbA1c pentinguntuk kontrol jangka panjang status glikemi pada pasien diabetes.

• 7. ADA merekomendasikan nilai Cut-Off HbA1c untuk pasien diabetes yang terkontrol adalah

• A. 5%

• B. 6.5%

• C. 9.5%

• D. 11%

Pemeriksaan HbA1C untuk diagnostik

• Normal : < 5.6 %

• Gangguan toleransi glukosa (Prediabetes): 5.6 - < 6.5 %

• Diabetes mellitus > 6.5 %

• Faktor yg berpengaruh:

1. Hemoglobinopati, proses hemolitik, transfusi

2. Gagal ginjal (karbamilasi), vit.E

• 8. Pernyataan di bawah ini benar tentang prosedur tes HbA1c adalah…

• A. Pasien tidak perlu puasa sebelum pengambilan sampel

• B. Pasien harus puasa selama 8-10 jam untuk mendapatkan hasil HbA1c yang akurat

• C. Sampel darah harus diperiksa 2 jam setelah proses koleksi spesimen

• D. Pemeriksaan harus dilakukan dengan metode kromatografi

•

• Hemoglobin A1c adalah glukosa stabil yang terikat pada gugus N-terminal pada rantai HbA0, membentuk suatu modifikasi post translasi sehingga glukosa bersatu dengan kelompok amino bebas pada residu valin N-terminal rantai β hemoglobin.

• Schiff base yang dihasilkan bersifat tidak stabil, kemudian melalui suatu penyusunan ulang yang ireversibel membentuk suatu ketoamin yang stabil.

• Glikasi dapat terjadi pada residu lisin tertentu dari hemoglobin rantai α danβ, glikohemoglobin total atau total hemoglobin terglikasi yang dapat diukur, dikenal dengan HbA1c.

• Glikasi hemoglobin tidak dikatalisis oleh enzim, tetapi melalui reaksi kimia akibat paparan glukosa yang beredar dalam darah pada sel eritrosit.

• Laju sintesis HbA1c merupakan fungsi konsentrasi glukosa yang terikat pada eritrosit selama pemaparan.

• Konsentrasi HbA1c tergantungpada konsentrasi glukosa darah dan usia eritrosit, beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan antara konsentrasi HbA1c dan rata-ratakadar glukosa darah ( Sri Rahayu P, 2014 ).

• 9. Hasil GDP di bawah ini sesuai dengan diagnosis impaired fasting glucose berdasarkan kriteria ADA…

• A. 99 mg/dL

• B. 117 mg/dL

• C. 126 mg/dL

• D. 135 mg/dL

Indikasi 2JSB (TTGO) Tes Toleransi Glukosa Oral

• GDP : 100 – 125 mg/dL

• 2JSM : < 200 mg/dL

• DM keluarga

• Gejala DM (+)

• Hamil : bayi > 4 kg, toksemia, hidramnion

abortus spontan

+

1997 ADA Diagnostic Criteria

• Diabetes Mellitus criteria:

• Diabetes symptoms plus Casual Plasma Glucose> 200 mg/dL(11.1 mmol/L), or

• Fasting Plasma Glucose> 126 mg/dL (7.0 mmol/L), or

• A 2-hour PG > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT using 75 g anhydrous glucose dissolved in water

1997 ADA Diagnostic Criteria

• Normal FPG < 110 mg/dL (2004: <100 mg/dL)

• FPG between 110-125 mg/dL categorized as “impaired fasting glucose” (IFG)

• If the 2-hour PG>140 mg/dL during OGTT categorized as IGT (“impaired glucose tolerance”)

• 10. Di bawah ini adalah nilai Cut-Off rekomendasi ADA untuk deteksi dini CKD pada pasien DM dengan mikroalbuminuria

• A. > 30 mg/g kreatinin

• B. > 80 mg/g kreatinin

• C. > 200 mg/g kreatinin

• D. > 80 mg/L

• 11. Tes di bawah ini direkomendasikan untuk dilakukan satu tahun sekali oleh pasien DM untuk monitor komplikasi CKD adalah…

• A. Glukosa Urin

• B. Keton Urin

• C. Fruktosamin Plasma

• D. eGFR

32

RENAL BLOOD FLOW ( RBF ) 1200 ml / mnt / 1,73 m2

( dua ginjal )

RENAL PLASMA FLOW ( RPF ) 600 ml / mnt / 1,73 m2

( dua ginjal )

LAJU FILTRASI GLOMERULUS 120 ml / mnt / 1,73 m2

( GFR = GLOMERULAR FILTRATION RATE ) ( dua ginjal )

(1,73 m2 = luas permukaan tubuh standar )

33

RUMUS KLIRENS KREATININ

Klirens kreatinin

UV 1,73 ml

P lpt menit

U = kadar kreatinin urine (24 j) --------------------- mg/dl

P = kadar keatinin serum ---------------------------- mg/dl

V = volume ( produksi ) urine per menit ---------- ml/mnt

lpt = luas permukaan tubuh ------------------------ m2

1,73 = lpt standar dalam m2 ( BB = 70 kg TB = 1,7 m )

X

nilai normal

♂ : 117± 20 ml/mn

♀ : 108 ± 20 ml/mn

• 12. Metode dibawah ini paling akurat untuk mengukur kadar glukosa serum adalah…

• A. Hexokinase

• B. Glucose Oxidase

• C. Somogyi-Nelson

• D. Glucose Dehydrogenase

• Metode pengukuran kadar glukosa dapat dibedakan menjadi metode oksidasi-reduksi kolorimetri dan metode enzimatik.

• Metode enzimatik merupakan metode pilihan yang digunakan saat ini karena lebih spesifik.

• Metode enzimatik yang sering digunakan adalah metode heksokinase, glukosa oksidase dan glukosa dehidrogenase.

• Metode heksokinase merupakan metode enzimatik yang paling baik karena enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase sangat spesifik terhadap glukosa.

Prinsip metode ini adalah sebagai berikut :

• Glukosa difosforilasi oleh ATP dengan adanya heksokinase dan Mg+.

Glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) selanjutnya mengkatalis reaksi antara glukosa 6-fosfat yang terbentuk dengan NADP+ (nikotinamide-adenine dinucleotide phosphate) menghasilkan 6-fosfoglukonat, NADPH, dan H+.

• Jumlah NADPH yang dihasilkan akan sebanding dengan kadar glukosa pada sampel dan diukur absorbansinya pada 340nm.

• 13. Selain polarography, metode elektrokimia lain yang bisa digunakan untuk mengukur glukosa darah plasma adalah… (kecuali?)

• A. Conductivity

• B. Potentiometry

• C. Anodic Stripping Voltammetry

• D. Amperometry

• 14. Peran hematokrit terhadap akurasi Point of Care Tests (POCT) whole blood HbA1C monitoring adalah…

• A. Kadar hematokrit yang rendah menyebabkan penurunan bacaan kadar HbA1C pada semua alat

• B. Kadar hematokrit yang tinggi menyebabkan peningkatan bacaan kadar HbA1C pada semua alat

• C. Kadar hematokrit yang rendah menyebabkan bacaan kadar HbA1C lebih tinggi pada semua alat

• D. Kadar hematokrit tidak mempengaruhi bacaan kadar HbA1C

Berbagai keadaan dapat mempengaruhi hasil dari pemeriksaan HbA1c diantaranya adalah (English, 2014) : • Anemia hemolitik dan sickle cell anemia menyebabkan

penurunan umur eritrosit sehingga nilai HbA1c rendah.

• Perdarahan akut dan kronik menyebabkan penurunan umur eritrosit sehingga nilai HbA1c rendah.

• Transfusi dengan eritrosit akan mempengaruhi nilai HbA1c.

• Hemoglobinopati, hemoglobin varian S,C,D dan E, menghasilkan substitusi asam amino sehingga mengubah muatan yang bisa mengganggu pemeriksaan HbA1c yang menggunakan metode pengukuran berdasarkan muatan. Hemoglobin varian pun bisa mempengaruhi metode struktur seperti imunoasai, yaitu HbS dan HbC, karena mutasi dari asam amino menyebabkan perubahan epitope.

• Kadar urea dalam darah. Kondisi uremia menyebabkan karbamilasi valin pada N terminal sehingga terjadi peningkatan HbA1c.

• Kehamilan: beberapa penelitian menyebutkan nilai HbA1c menurun pada trimester kedua pada wanita tanpa diabetes tetapi cenderung tinggi pada trimester ketiga. Perubahan ini sangat rendah tidak lebih dari 1% dari total hemoglobin.

• Anemia defisiensi besi dimana nilai HbA1c cenderung tinggi dan menurun setelah pengobatan dengan pemberian besi. Mekanisme peningkatan nilai HbA1c pada anemia defisiensi masih belum jelas tetapi penelitian yang dilakukan oleh Sluiter et al menyebutkan peningkatan nilai HbA1c disebabkan oleh umur eritrosit yang menjadi lebih panjang.

• Interaksi obat: pada pasien diabetes mellitus yang mengkonsumsi vitamin C dan E dapat menyebabkan penurunan glikasi protein dimana bahan antioksidan vitamin C dan E mempengaruhi oksidasi glukosa sehingga menghambat proses glikasi protein non enzimatik.

• 15. Pada kondisi di bawah ini bisa didapatkan kadar serum iron yang rendah dan TIBC yang tinggi…

• A. Anemia Defisiensi Besi

• B. Hepatitis

• C. Nefropati

• D. Anemia Pernisiosa

• 16. Pada kondisi di bawah ini bisa didaptakan saturasi transferrin paling rendah…

• A. Hemokromatosis

• B. Anemia akibat infeksi kronik

• C. Anemia Defisiensi Besi

• D. Anemia Pernisiosa

• 17. Pada kondisi di bawah ini bisa didapatkan kadar serum iron yang tinggi…

• A. Nefropati

• B. Infeksi kronik

• C. Polisitemia vera

• D. Anemia Pernisiosa

• 18. Kondisi di bawah ini dapat ditemukan pada pasien anemia defisiensi besi pada perjalanan penyakit paling awal adalah (kecuali?)

• A. Penurunan Serum Iron

• B. Peningkatan TIBC

• C. Penurunan Serum Ferritin

• D. Peningkatan Transferrin

• 19. Rumus di bawah ini paling baik untuk memperkirakan kadar serum TIBC

• A. Serum Transferrin (mg/dL) x 0.70 = TIBC (µg/dL)

• B. Serum Transferrin (mg/dL) x 1.43 = TIBC (µg/dL)

• C. Serum Iron (µg /dL)/1.2 + 0.06 = TIBC (µg/dL)

• D. Serum Iron (µg /dL) x 1.25 = TIBC (µg/dL)

• 20. Di bawah ini benar tentang metabolisme bilirubin

• A. Bilirubin terbentuk akibat hidrolisis α methene bridge urobilinogen

• B. Bilirubin terbentuk dari destruksi eritrosit

• C. Bilirubin adalah hasil samping proses pembentukan porfirin

• D. Semua Benar

Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%)

Globin Hb

protein pool Heme myoglobin,sitokrom oksidase,katalase

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

biliverdinreduktase

Bilirubin bebas albumin

(unconjugated bilirubin)

protein y,z UDP glukuronyltransferase

as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

Sirkulasi enterohepatik urobilin(ogen)

• 21. Bilirubin dibawa dari sel retikuloendotelial ke liver oleh…

• A. Albumin

• B. Transferrin

• C. Bilirubin-binding Globulin

• D. Haptoglobin

Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%)

Globin Hb

protein pool Heme myoglobin,sitokrom oksidase,katalase

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

biliverdinreduktase

Bilirubin bebas albumin

(unconjugated bilirubin)

protein y,z UDP glukuronyltransferase

as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

Sirkulasi enterohepatik urobilin(ogen)

• 22. Proses konjugasi bilirubin di liver melalui

• A. Penambahan gugus vinyl

• B. Penambahan Gugus Glucuronyl

• C. Penambahan Gugus Methyl

• D. Penambahan Gugus Hydroxyl

Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%)

Globin Hb

protein pool Heme myoglobin,sitokrom oksidase,katalase

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

biliverdinreduktase

Bilirubin bebas albumin

(unconjugated bilirubin)

protein y,z UDP glukuronyltransferase

as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

Sirkulasi enterohepatik urobilin(ogen)

• 23. Karakteristik bilirubin terkonjugasi

• A. Larut air

• B. Larut lemak

• C. Lebih stabil dibandingkan hematobilirubin

• D. Bukan salah satu di atas

BILIRUBIN SERUM

bilirubin : unconj.bilirubin

bilirubin : bilirubin monoglukuronide

bilirubin : bilirubin diglukuronide

bilirubin : conj.bilirubin - albumin

61 61

BILIRUBIN DELTA ( Bilirubin )

• CB yang lama dlm peredaran darah

lama kontak dg albumin

ikatan kovalen dg albumin (Irreversible)

tidak dapat keluar melalui urine.

• bereaksi langsung dengan reagen diazo

bilirubin direk

62 62

• 24. Pada penyakit hepatitis, kondisi di bawah ini dapat menyebabkan peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum

• A. Penyakit Renal Insuffisiensi Sekunder

• B. Kegagalan Sirkulasi Enterohepatik

• C. Konversi enzimatis urobilinogen menjadi bilirubin

• D. Konjugasi ekstra-hepatis

Destruksi eritrosit (RES 80-85%,SuTul 15-20%)

Globin Hb

protein pool Heme myoglobin,sitokrom oksidase,katalase

hemeoksigenase

Fe Biliverdin

biliverdinreduktase

Bilirubin bebas albumin

(unconjugated bilirubin)

protein y,z UDP glukuronyltransferase

as. glukuronat conjugated bilirubin 2-5%

C.B.

METABOLISME BILIRUBIN

20%

Sirkulasi enterohepatik urobilin(ogen)

CONJUGATED BILIRUBIN = β + γ bilirubin = direct bilirubin

Meningkat pada :

• hepatitis,sirosis hepatis,

• payah jantung kongestif,

• penyakit hati metastatik.

• kolestasis intra dan ekstra hepatik

• gangguan ekskresi fungsional (kongenital) :

• Sindroma Rotor

• Sindroma Dubin-Johnson.

65 65

• 25. Kondisi di bawah ini dapat ditemukan HANYA peningkatan unconjugated bilirubin

• A. Anemia Hemolitik

• B. Obstructive Jaundice

• C. Hepatitis

• D. Sirosis Hepatis

HIPERBILIRUBINEMIA

Klinis :

- bila bilirubin total > 40 mol /(2.5mg/dl)

ICTERUS (JAUNDICE)

- bila bilirubin unconjugated > 15 mg/dl

KERN ICTERUS (trtm pd bayi)

Kausa:

1. Produksi

2. Gangguan . Uptake . Konjugasi . Ekskresi

3. Refluks empedu :

. kerusakan .hepatosit

.saluran empedu 67

67

UNCONJUGATED BILIRUBIN = Bilirubin = indirect bilirubin

Meningkat pada : 1. Peningkatan produksi : hemolisis

2. Gangguan up take :

- sepsis, puasa lama,

- obat (rifampisin, novobiosin),

- kontras kolesistografi.

- sindroma Gilbert

68 68

3. Gangguan konjugasi :

- Neonatal jaundice (trtm bayi prematur)

enz glukuronil-transferase belum aktif

- penyakit hati yang berat (hepatitis, sepsis)

- beberapa macam obat :

- kloramfenikol

- pregnanediol breast-milk jaundice

- defisiensi glukuronil transferase herediter

sindroma Criggler Najjar

69 69