Post on 03-Dec-2015
description
An. JA, 1 Tahun 1 bulan
MORNING REPORT
Nama : An. JAUsia : 1 Tahun 1 bulan Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Rawa Bebek, Jakarta UtaraWaktu kedatangan : 14:30
Pasien datang ke IGD: 14.30 Pasien masuk bangsal: 17.00
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)
Keluhan utama
BAB Cair sejak 3 hari lalu
Keluhan tambahan
Muntah sejak 3 hari lalu
Demam sejak 3 hari SMRS
KELUHAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 - 2 hari SMRS
• BAB cair (+) ± 3-4 kali, cair>ampas, warna : kuning kehijauan, bau asam, volume ±120 cc, lendir (-), darah (-).
• Demam hanya pada malam hari, diukur dengan perabaan. • Muntah (+) setelah makan (@20-30cc) berisi makanan, non bilous, nonproyektil, Nafsu
makan menurun, pasien terlihat kehausanRuam (-), konjungtivitis (-), koryza (-), gangguan berkemih (-), sesak nafas (-), batuk pilek berdahak (-), menangis saat berkemih(-), keluar cairan dari telinga (-)
Intervensi:Berobat ke Klinik dan diberikan obat-obatan berupa Domperidone drop 3x 0,5 ml (~ 0,3
mg/kg/dosis), Paracetamol syrup 120 mg/5 mL diberikan 5 mL bila suhu lebih dari 38 C dapat diberikan per 6 jam (~17 mg/kg/dosis),
Respon: Tidak ada perbaikan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari SMRS
• BAB cair (+)±3-4x/hari, cair > ampas, berwarna kuning muda, berbau asam, ±120cc. • Demam (+)
Karakteristik sama• Muntah
±2x/hari, berupa makanan , darah (-), volume 30 cc, non bilous, nonproyektil• Keinginan minum dan makan: nafsu makan berkurang,
intake minuman banyak tapi pasien terlihat kehausan.
Intervensi: dilanjutkan dengan terapi yang sudah didapat sebelumnya
Respon: demam turun kemudian kembali lagi, keluhan lain tetap
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
MRS
• BAB cair (+)±2x/hari, cair > ampas, berwarna kuning muda, berbau asam, ±120cc. • Demam (+)
Karakteristik sama• Muntah
±2x/hari, berupa makanan , darah (-), volume 30 cc, non bilous, nonproyektil• Keinginan minum dan makan: nafsu makan berkurang,
intake minuman banyak, pasien cenderung kehausan.
Intervensi: ke puskesmas Dilakukan pemeriksaan darah dan dirujuk ke IGD RS atma
HASIL DARAH RUTIN DARI PUSKESMAS
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil
Darah rutinHemoglobinHematokritLeukositTrombosit
10.5-14 g/dL32-42%6-14ribu/μL150-400 /μL
9,5 g/dL26,8 %8500 /μL370.000 /μL
• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : Tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,
mata cekung• Respiratory : tidak ada sesak napas• GIT : timpani pada seluruh regio abdomen, tidak
terdapat nyeri tekan• Genitourinary : perubahan pola BAK sejak 3 hari SMRS• Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : Tidak ada perdarahan, tidak lebam
REVIEW OF SYSTEMS
Riwayat keluhan sama (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat kejang demam (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
0 – 4
bulan
•ASI eksklusif
4-10 bula
n
•ASI•Bub
ur MILNA
10-13
bulan
•ASI•Nasi
Tim•Bubu
r MILNA
RIWAYAT MAKANAN
• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT KELUARGA Ibu rumah tangga30 tahun
Riwayat Keluarga Kejang, alergi, asma, TB paru disangkal
Usia 10 tahun9 bulan
PSP2,5 kg; 48 cm
Usia bulan 1 tahun 1 bulan9 bulan psp.
PSPBBL = 3,2 kg, PBL = 47 cm
Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasien
seta kakak pasienPasien lebih banyak diasuh oleh ibuAnak yang direncanakanSumber air minum berupa air kemasan galon
RIWAYAT KELUARGA
Lahir dari ibu P2A0 usia 30 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan
NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan
ruam pada ibu saat hamil tidak ada
Riwayat ANC teratur di bidan Puskesmas Lahir ditolong bidan Pasien langsung menangis setelah lahir
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Usia gestasi
Cara lahir BB lahir PB lahir
38 minggu39 minggu
PSPPSP
2500 gram3200 gram
48 cm47 cm
29 September 201517:00
PEMERIKSAAN BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)
BB = 7 kgPB = 70 cm
Lingkar kepala = 45 cm
WFA : (-3) – (-2) SDLFA : (-3) – (-2) SDWFL : (-3) – (-2) SDHCFA : (-1) SD
Kesimpulan:Status gizi kurang menurut WHO
Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tanda-tanda vital
Detak jantung : 125 kali/min, TKP (N: 100-150 x/menit)
RR : 34 kali/min, (N: 30-45 x/menit)Suhu : 36,7 oC (N: 36,5oC - 37,5oC)Tekanan darah : 110/60 mmHgP5 = 71/39 mmHg P50 = 90/56 mmHg P95 =
109/73 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, deformitas (-), ubun-ubun besar terbuka 2 cm x 2 cm, teraba datar
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, kornea jernih/jernih, leukokoria -/-
Mulut : Mukosa oral kering, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+) minimal, berwarna putih jernih, nasal flare (-)
Telinga : MAE +/+, serumen +/+, Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar
getah bening (-), massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
ThoraxParu:
I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)
P: gerakan napas teraba simetrisA: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-, stridor -/-
JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS III linea midklavikularis
sinistraA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-)A : Bising usus (+) 4x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arkus kostae, lien tidak teraba
P : timpani di seluruh regio abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Anus : perianal rash (-)
Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:
N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,
strabismus (-) N V: sulit dinilai N VII: wajah tampak simetris N VIII: respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X: saliva (+), refleks menelan baik N XI: tonus m. trapezius simetris N XII: lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RESUME ASSESSMENT
An. JA laki-laki, usia 1 tahun 1 bulan :•BAB cair (+) ± 3-4 kali/hari, kuning kehijauan, bau asam, nonproyektil, volume ±120 cc. Demam (malam hari) : hanya dengan perabaan. Muntah (+), Nafsu makan menurun, pasien terlihat kehausan.Laju nadi : 125 kali/min(N: 100-150 x/ menit)Laju nafas : 34 kali/min, dalam teratur (N: 30-45x/menit)Suhu : 36,7oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 110 /60 mmHg P5 = 71/39 mmHg P50 = 90/56 mmHg P95 = 109/73 mmHg
Mata : cekung +/+Mulut : mukosa bibir keringAbdomen : bunyi bising usus + 4x/menit, timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)
An. JA, laki-laki, usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan 70 cm, lingkar kepala 42 cm, dengan
- Gastroenteritis akut e.c suspek viral dd/ bakterial dengan dehidrasi ringan sedang perbaikan
- Status gizi kurang menurut WHO
- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
Rawat dalam bangsal sokaDiet biasa Infus D5 ¼ NS 350 cc/6 jamSelanjutnya D5 ¼ NS + KCL 10 mg/kolf 700 cc dalam
18 jamLacto-B 2x1 sach POZinc tab 2 x 1 tab (~20mg/dosis)Ondansetron 3 x 0,8 mg I.V (~0,18mg/kg/dosis)Paracetamol 0,8 drops tiap 4 jam jika suhu > 37,5ºCCek: Darah Rutin,CRP, FL, UL
TATALAKSANA BANGSAL
TERIMA KASIH