Post on 19-Dec-2015
description
MORNING REPORT VK 31 Maret – 01 April 2015
DM JagaM. Rozaqy IshaqIbnu Ludi Nugroho
Konsulen Jagadr. Handy W. , Sp.OG
Konsulen Morning Reportdr. Achmad Mansyur, Sp.OG
Resume Pasien1. Ny. SNK/35 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 15.20 WITA / G8P3A4
gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
2. Ny. SF/17 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam 16.12 WITA/ G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
1. Ny. SNK/35 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 15.20 WITA Keluhan Utama : keluar lendir darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
1
Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 5 hari, banyaknya perdarahan 3x ganti pembalut per hari- HPHT : 15 - 06 - 2014- TP : 22 - 03 - 2015
Status Perkawinan :• Perkawinan kedua, kawin pertama
usia 13 tahun, lamanya pernikahan adalah 4 tahun
Riwayat Kontrasepsi :-
4
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat
Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalina
n
Penolong
Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1.2.3.4.5.6.7.8.
1994199620032010201120112012Hamil
ini
RumahRumahRumahAbortu
sAbortu
sAbortu
sAbortu
s
AtermAtermAterm
SpontanSpontanSpontan
DukunDukunDukun
Wanita/1500grLaki-laki/3500grLaki-laki/3500gr
HidupHidupHidup
4
• Berat Badan/ Tinggi badan : 65 kg/ 153 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 140/100 mmHg - Nadi : 93 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 21 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
4
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
4
Inspeksi
Status ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
PalpasiTFU : 21 cmLeopold I : teraba bagian lunakLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 5 cm, portio tipis, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),
4
DJJ 146 x/m teratur , HIS 3x10 – 40”
Laboratorium
• Hb 12,7 gr/dl• WBC 15.800 / uL• HCT 38,2 %• PLT 295.000 / uL• GDS 40 mg/dl• Ur 20 mg/dl• Cr 0,5 mg/dl• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif
4
Diagnosis G8P3A4 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
4
WAKTU OBSERVASI
5 Februari201517.00
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)
Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 140/100 mmHg - Nadi : 76 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)
TFU : 21cm , DJJ 146 x/m , HIS 3x10 – 40”VT: Pembukaan 5 cm, portio tipis, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),
Diagnosis : G8P3A4 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
18.00 VT: Pembukaan lengkap, portio tipis, kepala hodge II, ketuban (-)
4
2. Ny. SF/17 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 16.10 WITA Keluhan Utama : keluar lendir darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 16 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
1
Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 5x ganti pembalut per hari- HPHT : ?? - 05 - 2014- TP : ?? - 02 - 2015
Status Perkawinan :• Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 17 tahun, lamanya pernikahan adalah 11 bulan
Riwayat Kontrasepsi :-
4
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat
Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalina
n
Penolong
Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. Hamil ini
4
• Berat Badan/ Tinggi badan : 58 kg/ 155 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
4
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
4
Inspeksi
Status ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)
PalpasiTFU : 29 cmLeopold I : teraba bagian lunakLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP
VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban (-), bloodslime (+),
4
DJJ 158 x/m teratur , HIS 3x10 – 40”
Laboratorium
• Hb 10,7 gr/dl• WBC 22.100 / uL• HCT 33,3 %• PLT 397.000 / uL• GDS 69 mg/dl• Ur 22 mg/dl• Cr 0,7 mg/dl• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif
4
DiagnosisG1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
4
WAKTU OBSERVASI
5 Februari201517.00
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 16 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)
Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)
TFU : 29cm , DJJ 158 x/m , HIS 3x10 – 40”VT: Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban (-), bloodslime (+),
Diagnosis : G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif
19.00 Lapor Sp. OG: - injeksi ceftriaxone 2x1gr IV, infus RL guyur, evaluasi dalam 3 jam
4
TERIMA KASIH