BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN FEBRUARI 2016

Di susun Oleh :Halfian Syam HS

Supervisor :Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, Sp.B-KBD

Manajemen Pankreatitis Akut

Pendahuluan

Pankreatitis akut (AP) merupakan salah satu penyakit traktus gastrointestinal yang paling banyak terjadi, menyebabkan terjadinya beban emosional, fisik, dan finansial yang berat pada manusia. Insidens AP bervariasi antara 4.9 hingga 73.4 kasus per 100.000 orang di seluruh dunia

Secara klinis dikaitkan dengan rasa nyeri kuadran kiri atas abdomen yang muncul mendadak disertai peningkatan marker biokimiawi serum

Patofisiologi yang mendasari adalah adanya inaktivasi dini dan tidak tepat dari enzim digestif di dalam sel-sel asinar pancreas

PANKREATITIS AKUT

1. DIAGNOSIS 2. ETIOLOGI3. PENILAIAN AWAL-RISIKO

4. TATA LAKSANA AWAL

5. ERCP

8. OPERASI7. NUTRISI6. ANTIBIOTIK

DIAGNOSIS

1. Diagnosis AP ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut :

Presentasi klinis : Nyeri abdomen yang konsisten dengan AP,

Laboratorium : Serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari nilai batas normal, dan/atau

Radiologi : Temuan dari imaging abdominal (USG Abdomen)

2. Penggunaan Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau Magnetic resonance imaging (MRI) pancreas, HANYA untuk pasien yang diagnosisnya belum jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam waktu 48-72 jam pertama atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi.

… diagnosis …

Nyeri Pada AP, nyeri biasanya pada epigastrium atau nyeri pada kuadran kiri atas. Nyeri bersifat tetap, tumpul dengan dengan penjalaran ke belakang, dada, atau pinggang. Intensitas nyeri biasanya berat, tetapi dapat bervariasi.Intensitas dan lokasi nyeri tidak berhubungan dengan keparahan penyakit.

… diagnosis …

Serum Amilase Umumnya meningkat dalam beberapa jam setelah gejala dan kembali ke nilai normal dalam waktu 3-5 hari; pada 1/5 pasien, nilai serum amilase tersebut tetap dalam batas normal.Kadar serum amilase dapat normal pada AP akibat alkohol dan hipertrigliseridemia.Kadar amilase serum dpt tinggi walau tidak ada AP pada keadaan makroamilasemia, pada GFR, pada penyakit kelenjar ludah, dan pada penyakit abdomen ekstrapankreas yang berhubungan dengan inflamasi : appendisitis akut, cholecystitis, obstruksi atau iskemik pada usus, ulkus peptikum, dan penyakit ginekologis.

… diagnosis …

Serum Lipase Serum lipase sifatnya lebih spesifik dan kadarnya tetap meningkat lebih lama daripada amilase setelah munculnya gejala penyakit. Lipase juga dapat tinggi pada makrolipasemia dan berbagai penyakit nonpankreas seperti penyakit ginjal, appendisitis, cholecystitis, dan lain sebagainya. Pada pasien diabetes, dibutuhkan nilai ambang batas 3-5 kali lipat lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien non-diabetik.

… diagnosis … Imaging Abdominal

USG dilakukan pada semua pasien AP.CECT tidak rutin, hanya pada pasien yang gagal membaik setelah 48-72 jam (nyeri persisten, demam, mual, tidak dapat memulai pemberian makanan secara oral) dan untuk menilai adanya komplikasi lokal seperti nekrosis pancreas. Sensitifitas dan spesifitas CECT lebih dari 90%.MRI berguna pada pasien yang alergi terhadap kontras dan menderita insufisiensi ginjal. MRI, dengan menambahkan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) memiliki keuntungan untuk mendeteksi choledocholithiasis hingga yang berdiameter 3 mm.

PERAN ERCP PADA AP

1. Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut harus menjalani endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam setelah masuk ke rumah sakit

2. ERCP tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang menderita pankreatitis batu empedu yang tidak memiliki tanda-tanda klinis atau laboratorium bahwa sedang terjadi obstruksi biliar

… peran ERCP pada AP …

3. Jika tidak terdapat cholangitis dan/atau jaundice, lebih dipilih menggunakan MRCP atau USG endoskopik (EUS) daripada ERCP untuk skrining choledocholithiasis jika sangat dicurigai

4. Stent duktus pankreatikus dan/atau suppositoria rektal obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) postprosedur harus diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-ERCP pada pasien berisiko tinggi

ETIOLOGI

1. USG transabdominal dapat dilakukan pada semua pasien yang menderita AP

2. Pada keadaan tidak adanya batu empedu dan/atau riwayat konsumsi alkohol yang signifikan, harus diperiksa serum trigliserida dan mempertimbangkan Sebagai etiologi jika > 1.000 mg/dL

3. Pada pasien yang berusia > 40 tahun, dapat dipertimbangkan diagnosis tumor pankreas sebagai kemungkinan penyebab AP

… etiologi …

4. Pemeriksaan endoskopik untuk etiologi yang sulit ditentukan pada pasien penderita AP harus dibatasi, karena perbandingan risiko dan keuntungan pemeriksaan pada pasien tersebut masih tidak jelas.

5. Pasien penderita AP idopatik (IAP) harus dirujuk ke pusat pelayanan ahli

6. Dapat dipertimbangkan melakukan tes genetik pada pasien berusia muda (< 30 tahun) jika tidak ada penyebab yang jelas dan terdapat riwayat penyakit pankreas dalam keluarga

… etiologi …

Batu Empedu (40-70 %)seringkali menyebabkan pankreatitis akut yang dapat sembuh spontan bila sumbatan terbuka

Alkohol (25-35 %)Bermanifestasi luas, sebagai pankreatitis akut maupun kronik yang ireversibelDiagnosis hanya bila pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol berat (>50 gr/hari) lebih dari 5 tahun

Hipertrigliseridemia primer dan sekunder (1-4 %)Dieprtimbangkan sebagai penyebab AP bila kadar > 1000 mg/dl

… etiologi …

Penyebab lain :- Hiperkalsemia- Hiperparatiroidisme- Obat-obatan- Keganasan- Kelainan anatomis- Genetik- Idiopatik

PENILAIAN AWAL & RISIKO

1. Status hemodinamik harus langsung dinilai setelah pasien masuk ke rumah sakit dan langkah-langkah resusitatif harus segera dimulai jika diperlukan

2. Harus dilakukan penilaian risiko untuk membagi pasien menjadi kategori risiko tinggi atau risiko rendah untuk membantu triase, seperti pada keadaan yang membutuhkan unit perawatan intensif

3. Pasien yang mengalami gagal organ harus dimasukkan ke unit perawatan intensif atau perawatan intermediate jika memungkinkan

… penilaian awal dan risiko …

Pankreatitis akut dapat ringan dan berat

AP ringan didefinisikan sebagai tidak adanya kegagalan organ dan/atau nekrosis pancreas, 48 jam setelah masuk ke rumah sakit, pasien biasanya telah membaik dan bisa mulai makan.

AP berat terjadi pada sekitar 15-20% pasien. AP berat didefinisikan sebagai adanya gagal organ persisten (tidak berhasil sembuh dalam waktu 48 jam) dan/atau kematian. Dahulu, adanya kegagalan organ, komplikasi lokal akibat pankreatitis seperti nekrosis pankreas juga dianggap sebagai penyakit berat. Namun, komplikasi lokal tersebut (termasuk nekrosis pankreas dengan atau tanpa kegagalan organ sementara) didefinisikan sebagai AP sedang berat (revisi kriteria Atlanta)

Ada 2 fase AP berat :

Fase dini (dalam waktu 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan/atau kegagalan organ; dan

Fase lanjut (> 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan adanya komplikasi lokal. Komplikasi lokal didefinisikan sebagai adanya penumpukan cairan peripankreatik, nekrosis pankreas dan peripankreatik (steril atau terinfeksi), pseudokista, dan nekrosis walled-off (steril atau terinfeksi)

… penilaian awal dan risiko …

… penilaian awal dan risiko …

Penilaian keparahan AP dapat dengan sistem skoring :

Kriteria Atlanta revisi 2013

Skor BISAP

Kriteria Ranson

Sistem skoring keparahan penyakit semuanya tidak praktis, umumnya membutuhkan 48 jam agar dapat akurat, dan ketika skor tersebut menunjukkan adanya penyakit berat, kondisi pasien sudah jelas walaupun tanpa menggunakan skor tersebut.Sistem skoring yang baru (BISAP) tidak lebih akurat dari system yang sudah ada

Kriteria Atlanta (1993) Revisi Atlanta (2013)

Pankreatitis akut ringan Pankreatitis akut ringan

Tidak adanya gagal organ Tidak adanya gagal organ

Tidak adanya komplikasi lokal Tidak adanya komplikasi lokal

Pankreatitis akut berat Pankreatitis akut sedang berat

1. Komplikasi lokal DAN/ATAU 1. Komplikasi lokal DAN/ATAU

2. Gagal organ 2. Gagal organ sementara (< 48 jam)

Perdarahan gastrointestinal (> 500 cc /

24 jam)

Pankreatitis akut berat

Syok – SBP ≤ 90 mmHg Gagal organ persisten > 48 jam *

 

 

PaO2 ≤ 60%

Kreatinin ≥ 2 mg/dlGI, gastrointestinal; SBP, tekanan darah sistolik.* Gagal organ persisten sekarang didefinisikan berdasarkan skor Modified Marshall

Kriteria Ranson

Karakteristik pasien berisiko AP berat

Usia > 55 tahun

Obesitas (BMI > 30 kg/m2)

Perubahan status mental

Penyakit komorbid

Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) Adanya > 2 kriteria berikut : • Denyut nadi > 90 kali/menit• Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 > 32 mmHg

• Suhu > 38 ˚C atau < 36 ˚C• Jumlah WBC > 12.000 atau < 4.000 sel/mm3 atau

> 10 neutrofil immatur (bands)

Pemeriksaan laboratorium :• Peningkatan BUN

BUN > 20 mg/dl• Peningkatan HCT

HCT > 44%• Peningkatan kreatinin

Pemeriksaan radiologi :• Efusi pleura• Infiltrat pulmonal• Penumpukan cairan multiple atau

ekstrapankreas ekstensif BMI : indeks massa tubuh; BUN: nitrogen urea darah; HCT: hematokrit; WBC: sel darah putih.* Adanya gagal organ dan/atau nekrosis pankreas menunjukkan pankreatitis akut berat

PENATALAKSANAAN AWAL

1. Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai pemberian cairan kristaloid isotonik sebanyak 250-500 ml per jam, harus diberikan pada semua pasien kecuali terdapat faktor komorbid kardiovaskular, ginjal, atau faktor komorbid lainnya

2. Pada pasien dengan penurunan volume berat yang termanifestasi sebagai hipotensi dan takikardi, mungkin dibutuhkan penggantian cairan yang lebih cepat (bolus)

… penatalaksanaan awal …3.Larutan Ringer Lactat merupakan cairan kristaloid

isotonik pengganti pilihan utama

4.Kebutuhan cairan harus dinilai ulang dengan interval sering dalam waktu 6 jam setelah masuk ke rumah sakit dan selama 24-48 jam berikutnya. Tujuan dari hidrasi agresif adalah harus dapat menurunkan BUN

PERAN ANTIBIOTIK PADA AP

1. Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreas seperti cholangitis, infeksi akibat kateter, bakteremia, infeksi traktus urinarius, pneumonia

2. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis rutin pada pasien penderita pankreatitis akut berat

3. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik pada pasien penderita nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis yang terinfeksi

… peran antibiotic pada AP …

4. Harus dianggap telah terjadi nekrosis yang terinfeksi pada pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang mengalami penurunan keadaan klinis atau gagal sembuh setelah 7-10 hari perawatan di rumah sakit. Pada pasien tersebut, harus diberikan

Aspirasi jarum halus (FNA) dengan bantuan CT untuk pewarnaan Gram dan kultur untuk mengarahkan penggunaan antibiotik yang tepat atau

Penggunaan antibiotik empirik tanpa CT FNA

… peran antibiotic pada AP …

5. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang dapat mempenetrasi nekrosis pankreas seperti carbapenem, kuinolon, dan metronidazole, dapat berguna untuk menunda atau kadang-kadang betul-betul menghindari intervensi sehingga menurunkan morbiditas serta mortalitas

6. Tidak direkomendasikan pemberian obat-obatan antijamur secara rutin bersamaan dengan antibiotik profilaksis / terapeutik

NUTRISI

1. Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah, dan nyeri abdomen telah berkurang

2. Pada AP ringan, dimulainya pemberian makanan dengan diet padat rendah lemak nampaknya sama amannya dengan diet cairan jernih

… nutrisi …

3. Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak dapat ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalorinya

4. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik dan nasojejunal memiliki efektifitas dan keamanan yang sama

OPERASI

1. Pada pasien penderita AP ringan yang memiliki batu empedu pada kantung empedunya, harus dilakukan cholecystectomy sebelum pasien dipulangkan untuk mencegah rekurensi AP

2. Pada pasien penderita necrotizing biliary AP, untuk mencegah infeksi, maka cholecystectomy ditunda hingga inflamasi aktif mereda dan penumpukan cairan berkurang atau stabil

… operasi …

3. Adanya pseudokista dan nekrosis pankreas dan/atau ekstrapankreas YANG asimptomatik tidak membutuhkan intervensi berapapun ukurannya, lokasi, dan/atau ekstensinya

… operasi …

4. Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi, drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik harus ditunda, dipilih selama lebih dari 4 minggu, untuk memungkinkan terjadinya pengenceran isi dan terbentuknya dinding fibrosis disekitar area nekrosis (walled-off necrosis)

… operasi …

5. Pada pasien simptomatik dengan nekrosis yang terinfeksi, lebih dipilih menggunaan metode necrostomy minimal invasif daripada open necrostomy

Terima Kasih