LEMBAR KEGIATAN HOME VISIT

I. Identitas

Nama :

TTL / Umur :

Alamat :

No telp. / Hp :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Status :

BB :

TB :

BMI :

II. Anamnesis

R. Peny. Skrg :

R. Peny. Dahulu :

R. Peny. Klrg :

(Genogram di tempat terpisah)

Riwayat Kebiasaan Sosial :

III. Pemeriksaan Fisik

IV. Pengobatan

V. Pencegahan

Primer

Sekunder

Tersier

VI. Tindakan mengurangi resiko terjadinya penyakit baik pada pasien

maupun anggota keluarga lainnya

Banda Aceh, 18 November 2012

( )

FAMILY GENOGRAM