Home Visit PPOK
31
BAB 1 PENGENALAN KELUARGA 1.1 Identitas Pasien Nama : Sulasih Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 153 cm Alamat : RT 9 RW 2, Dusun Janti, Desa Janti Penduduk asli / pindahan : Asli Jarak Rumah-Puskesmas : 2 km Agama : Islam Suku : Jawa Deskripsi Keluarga : Dalam satu rumah tinggal 5 orang anggota. Keluarga yang terdiri dari pasien, suami, dua orang anak dan satu menantu. Tanggal kunjungan : 20 April 2014 pukul 16.30 WIB 1.2 Pemeriksaan Pasien 1.2.1. Anamnesis: Autoanamnesis 1.2.2. Keluhan Utama 1
description
ppok
Transcript of Home Visit PPOK
BAB 1
PENGENALAN KELUARGA
1.1Identitas Pasien
Nama
: SulasihUmur
: 60 tahunJenis kelamin
: Perempuan
Berat Badan
: 58 kg
Tinggi Badan
: 153 cmAlamat : RT 9 RW 2, Dusun Janti, Desa Janti Penduduk asli / pindahan: Asli
Jarak Rumah-Puskesmas: 2 km
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Deskripsi Keluarga : Dalam satu rumah tinggal 5 orang anggota. Keluarga yang terdiri dari pasien, suami, dua orang anak dan satu menantu.Tanggal kunjungan : 20 April 2014 pukul 16.30 WIB1.2 Pemeriksaan Pasien
1.2.1. Anamnesis:
Autoanamnesis1.2.2. Keluhan Utama
Sesak nafas
1.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Hal ini dirasakan tiba-tiba ketika pasien sedang memasak. Sesak berbunyi ngik-ngik. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien kesulitan untuk berbicara, namun masih bisa mengatakan sepatah dua patah kata. Selain itu, pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Dahak dirasakan sulit keluar. Tidak didapatkan panas. Tidak ada nyeri dada atau rasa panas di dada. Tidak ada riwayat alergi. BAB dan BAK dalam batas normal.1.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami sesak sebelumnya sebanyak 2 kali. Sesak dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Sesak semakin lama semakin memberat. Pasien tidak mempunyai riwayat asma. Pasien mengaku tidak mempunyai alergi terhadap dingin, debu dan asap. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung disangkal.1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat alergi. Riwayat darah tinggi dan kencing manis di keluarga disangkal. 1.2.6. Kebiasaan
Pasien sehari-hari tinggal bersama suami, dua orang anak serta satu orang menantu. Kebiasaan makan makanan yang dimasak sendiri di rumah. Pasien bersih-bersih rumah menggunakan sapu dan kemoceng. Tidur dikamar tanpa ventilasi, dengan menggunakan kasur, bantal dan guling kapuk. Di kamar tidur juga terdapat karpet. Pasien sering menggunakan kipas angin. Pasien tidak pernah merokok. Pasien sekeluarga biasanya buang air besar di sungai.1.2.7. Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak. Suami bekerja sebagai petani. Suami dulunya perokok, berhenti sejak 2 tahun yang lalu. Anak pertama pasien bekerja sebagai pembuat kerajinan tangan dari kertas Tjiwi, bekerja didalam rumah dengan bahan-bahan juga disimpan didalam rumah. 1.2.8 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 18 April 2014 pukul 16.30 WIB.Keadaan umum
a. Kesadaran
: compos mentis, GCS 4 5 6
b. Suhu badan
: 36.5 0C
c. Nadi
: 110 x/menit
d. Tekanan darah
: 140/90 mmHg
e. RR
: 42 x/menit
f. Suara bicara
: normal, terbatas-batag. Kulit
:
- turgor: normal- tonus
: normalKepala dan Leher
a. Umum
Ekspresi : normalKulit muka : normal Rambut : hitam, normal
b. Mata
Alis
: normal
Bola mata: dalam batas normal
Kelopak: dalam batas normal
Konjugtiva: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Pupil
: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+, reflek cahaya
konsensuil +/+
Kornea
: dalam batas normal, reflek kornea +/+
Lensa
: dalam batas normal
Visus
: VOD 6/6
VOS 6/6
c. Telinga
Bentuk
: normal
Lubang telinga
: normal
Canalis auditoris externa: normal
Processus mastoiditis: dalam batas normal
Pendengaran
: dalam batas normal
d. Hidung
Daya penciuman: dalam batas normal
Cavum nasi
: normal
e. Mulut
Cavum oris
: normal
f. Leher
Umum
: dalam batas normal
Kelenjar Limfe: dalam batas normal
Trachea
: dalam batas normal
Tiroid
: dalam batas normal
Vena Jugularis
: dalam batas normal
Arteri carotis
: dalam batas normal
Thorax
Bentuk
: dalam batas normal
Intercostal Space : melebarRetraksi
: positif
Kulit
: dalam batas normal
Axilla
: dalam batas normal
a. Paru
Tabel 1.1 Pemeriksaan paru pada tanggal 18 April 2014PemeriksaanDepanBelakang
INSPEKSIKananKiriKananKiri
BentukSimetris+
+
++
+
++
+
++
+
+
PergerakanSimetris+
+
++
+
++
+
++
+
+
PALPASI
PergerakanSimetris+
+
++
+
++
+
++
+
+
Fremitus RabaSimetris+
+
++
+
++
+
++
+
+
Nyeri-
-
--
-
--
-
--
-
-
PERKUSI
Suara ketokSonorSo
So
SoSo
So
SoSo
So
SoSo
So
So
Nyeri ketok-
-
--
-
--
-
--
-
-
Isthmus Kronig----
AUSKULTASI
Suara nafasVesikulerVes
Ves
VesVes
Ves
VesVes
Ves
VesVes
Ves
Ves
Suara bisikNormal++++
Suara PercakapanNormal++++
Egofoni-
-
--
-
--
-
--
-
-
Ronkhi-
+--
+--
+--
+-
Wheezing+
+
++
+
++
+
++
+
+
b. Jantung dan Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
- Ichtus
: tidak tampak
- Pulsasi Jantung: tidak tampak
- Voussure cardiaque: negatif
Palpasi
- Ichtus
: teraba di ICS V, midclavicular line sinistra
- Pulsasi Jantung: tidak teraba
- Suara yang teraba : negatif
- Thrill
: negatif
Perkusi
- Batas Kanan : ICS II, parasternal line sinistra
- Batas Kiri: ICS V, midclavicular line sinistra
Auskultasi
- Suara 1: tunggal
- Suara 2: tunggal
- Murmur: negatif
- Gallop: negatif
- Extra Systole: negatif
Abdomen
Inspeksi
Bentuk: flat
Umbilicus: masuk ke dalam
Kulit: dalam batas normal
Auskultasi
Bising Usus: normal, 5 x/menit
Palpasi
Murphys Sign: negatifCouvisier Law: negatif
Turgor: normalTonus: normalHepar: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: tidak teraba
Perkusi
Timpani di 4 kuadran, Asites (-)Inguinal Genital Anus
Kelenjar Limfe: tidak membesar
Genetalia: dalam batas normal
Anus: dalam batas normal
Extremitas
Extremitas Superior
Akral: hangat, kering, merah
Edema: -/-
Refleks Biceps: +2/+2
Refleks Triceps: +2/+2
Tremor: tidak ada
Extremitas Inferior:
Akral: hangat, kering, merah
Sendi: ROM bebas
Edema: -/-
Refleks Lutut: +2/+2
Refleks Achiles: +2/+2
Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-
Gangren: -/-
Tulang Belakang: tidak ada kelainan
1.2.9. Status Gizi:Tinggi Badan: 153 cmBerat Badan: 58 kgLingkar lengan atas : 25 cm
Status Gizi: Gizi cukup (normal)
(BMI = BB/(TB)2 = 58/(1.53)2 = 24.71.2.10. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaaan PenunjangTidak dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium maupun pemeriksaan penunjang.
1.2.11. Pemeriksaan Lain
Tidak dilakukan pemeriksaan lain.
1.2.12. Diagnosa Individual dan Diagnosa Banding
Diagnosa keluhan utama: PPOK eksaserbasi akutDiagnosis banding: Asma bronkiale dan emfisema paru.
1.2.13. Pengobatan/Perawatan
Oksigen nasal 2 lpm
Nebul PZ 3 ccPengobatan rawat jalan : Salbutamol
3 x 1
Dexamethason 3 x 1
Glyceril Guaicolat 3 x 1 1.2.14. Pemantauan dari Hari ke HariObservasi pertama (18 April 2014 pukul 17.30) :
Keluhan : Sesak (+), batuk(+), pilek (+), bersin (+)VS:Tensi 120 / 80 mmHgSuhu 36,50C
Nadi 100x / menitRR 32 x / menitK/L: AICD-
Thorax:
Pulmo: simetris, retraksi (+), ves +/+, wheezing +/+, ronchi +/+Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop ()
Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal
Extremitas: CRT < 2 detik, HKM, edema -
Terapi:
Pengobatan rawat jalan : Salbutamol 3 x 1
Glyceril Guaicolat 3 x 1
Observasi kedua (18 April 2014 pukul 18.30):
Keluhan : pasien sudah tidak sesak. Batuk, pilek, bersin masih ada namun sudah berkurang.VS:Tensi : 130/80 mmHgSuhu 36.40C
Nadi : 88 x / menitRR 18 x / menitK/L: AICD (-)
Thorax:
Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, wheezing -/-, ronchi -/-
Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop ()
Abdomen: flat, supel, bising usus (+) normal
Extremitas: CRT
