Post on 29-Jan-2016
description
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 SKENARIO V
Perutku kembung dan mampet
Seorang laki-laki, berusia 28 tahun, pekerjaan atlet angkat besi, datang ke RSU dengan keluhan
perut kembung dan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah tidak bisa buang air besar
selama 1 minggu terakhir. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke dokter praktek
mandiri, diberi obat pencahar dan dan anti kembung, tetapi keluhan tidak mereda malah
bertambah parah. Semakin hari perut bertambah keras dan semakin sakit. Ia tidak bisa
menentukan lokasi sakitnya. Sejak kemarin, dia juga tidak pernah kentut. Sebelum sakit, BAB
lancar setiap hari dan tidak pernah mengeluhkan tidak bisa buang air besar. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan, KU tampak kesakitan, sedikit pucat, tekanan darah 105/65 mmHg, nadi 90
kali/menit dan RR 22 kali/menit, suhu badan 37,5°C, dan peristaltik meningkat.
1.2 MIND MAP
Diagnosis Banding
Laki-laki 28 tahun
KU: perut kembung dan nyeri
KP: tak bisa buang air besar, tak bisa kentut
Riwayat obat : obat pencahar
Pemeriksaan Fisik
Pucat, TD 105/65 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 37,5°C, peristaltik usus meningkat
Pemeriksaan Penunjang
Ileus Obstruktif atau Ileus
Paralitik
Diagnosis Kerja
Terapi
BAB II
PEMBAHASAN DAN ISI
2.1 LEARNING OBJECTIVE
PERMASALAHAN:
1. Bagaimana mekanisme flatus dan defekasi?
2. Apa penyebab perut kembung?
3. Apa penyebab gangguan pada flatus sehingga tak bisa keluar?
4. Apa hubungan perut kembung dengan kondisi sulit buang air besar?
5. Apa penyebab perut mengeras dan sakit?
6. Mengapa pasien tak bisa melokalisasi nyerinya?
7. Apa penyebab meningkatnya peristaltik usus?
8. Mengapa setelah diberikan obat pencahar, keluhan pasien semakin berat?
9. Bagaimana fisiologi nyeri abdomen?
10. Apa hubungan profesi dengan keluhan pasien?
11. Apa perbedaan konstipasi dengan obstipasi?
12. Diagnosis Banding (Ileus obstruktif dan ileus paralitik)
13. Analisis Skenario
2.2 PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE
1. MEKANISME FLATUS DAN DEFEKASI
Mekanisme flatus
Flatus atau gas memasuki saluran pencernaan dari tiga sumber yang berbeda. Antara lain :
1. Udara yang tertelan saat makan atau minum. Adapun udara yang tertelan biasanya berupa
oksigen dan nitrogen dan masuk ke lambung. Sebagian besar udara ini akan dikeluarkan melalui
sendawa, hanya sebagian kecil yang lanjut masuk ke usus dan keluar melalui flatus.
2. Gas yang dibentuk dalam perut karena kerja bakteri di kolon. Dalam usus besar atau kolon,
kebanyakan gas berasal dari kerja bakteri, khususnya karbon dioksida, metana, dan hidrogen.
3. Gas yang berdifusi dari darah ke saluran pencernaan.
Makanan tertentu diketahui menyebabkan pengeluaran flatus yang lebih besar malalui anus
dibandingkan makanan yang lain. Contohnya kubis, kacang-kacangan, jagung, kembang kol,
bawang, dan makanan tertentu yang mengiritasi seperti cuka. Beberapa makanan itu bertindak
sebagai medium yang baik untuk bakteri pembentuk gas, terutama tipe karbohidrat tak
terabsorbsi yang dapat mengalami fermentasi.
Jumlah gas yang masuk atau terbentuk pada usus besar setiap hari rata-rata 7-10 liter,
sedangkan jumlah rata-rata ynag dikeluarkan melalui anus biasanya hanya sekitar 0,6 liter.
Sisanya normalnya diabsorbsi ke dalam darah melalui mukosa usus dan dikeluarkan melalui paru
Proses defekasi:
Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Seorang yang mempunyai
kebiasaan teratur akan merasa kebutuhan membung air besar kira-kira pada waktu yang sama
setiap hari. Hal ini disebabkan oleh refleks gastro-kolika yang biasanya bekerja sesudah makan
pagi. Setelah makanan ini mencapai lambung dan setelah pencernaan dimulai maka peristaltik di
dalam usus terangsang, merambat ke kolon, dan sisa makanan dari hari kemarinnya, yang waktu
malam mencapai sekum mulai bergerak. Isi kolon pelvis masuk ke dalam rektum, serentak
peristaltik keras terjadi di dalam kolon dan terjadi perasaan di daerah perineum. Tekanan intra-
abdominal bertambah dengan penutupan glottis dan kontraksi diafragma dan otot abdominal,
sfinkter anus mengendor dan kerjanya berakhir.
MEKANISME
Jenis gelombang peristaltik yang terlihat dalam usus halus jarang timbul pada sebagian
kolon, sebaliknya hampir semua dorongan ditimbulkan oleh pergerakan lambat kearah anus oleh
kontraksi haustrae dan gerakan massa. Dorongan di dalam sekum dan kolon asenden dihasilkan
oleh kontraksi haustrae yang lambat tetapi berlangsung persisten yang membutuhkan waktu 8
sampai 15 jam untuk menggerakkan kimus hanya dari katup ileosekal ke kolon transversum,
sementara kimusnya sendiri menjadi berkualitas feses dan menjadi lumpur setengah padat bukan
setengah cair.
Pergerakan massa adalah jenis peristaltik yang termodifikasi yang ditandai timbulnya
sebuah cincin konstriksi pada titik yang teregang di kolon transversum, kemudian dengan cepat
kolon distal sepanjang 20 cm atau lebih hingga ke tempat konstriksi tadi akan kehilangan
haustrasinya dan berkontraksi sebagai satu unit,
mendorong materi feses dalam segmen itu untuk
menuruni kolon.
Kontraksi secara progresif menimbulkan
tekanan yang lebih besar selama kira-kira 30 detik,
kemudian terjadi relaksasi selama 2 sampai 3 menit
berikutnya sebelum terjadi pergerakan massa yang lain
dan berjalan lebih jauh sepanjang kolon. Seluruh
rangkaian pergerakan massa biasanya menetap hanya
selama 10 sampai 30 menit, dan mungkin timbul
kembali setengah hari lagi atau bahkan satu hari berikutnya. Bila pergerakan sudah mendorong
massa feses ke dalam rektum, akan timbul keinginan untuk defekasi.
Defekasi
Sebagian besar waktu, rectum tidak berisi feses, hal ini karena adanya sfingter yang
lemah ± 20 cm dari anus pada perbatasan antara kolon sigmoid dan rectum serta sudut tajam
yang menambah resistensi pengisian rectum. Bila terjadi pergerakan massa ke rectum, kontraksi
rectum dan relaksasi sfingter anus akan timbul keinginan defekasi. Pendorongan massa yang
terus menerus akan dicegah oleh konstriksi tonik dari 1) sfingter ani interni; 2) sfingter ani
eksternus
Refleks Defekasi. Keinginan berdefekasi muncul pertama kali saat tekanan rectum
mencapai 18 mmHg dan apabila mencapai 55 mmHg, maka sfingter ani internus dan eksternus
melemas dan isi feses terdorong keluar. Satu dari refleks defekasi adalah refleks intrinsic
(diperantarai sistem saraf enteric dalam dinding rectum.
Ketika feses masuk rectum, distensi dinding rectum menimbulkan sinyal aferen
menyebar melalui pleksus mienterikus untuk menimbulkan gelombang peristaltic dalam kolon
descendens, sigmoid, rectum, mendorong feses ke arah anus. Ketika gelombang peristaltic
mendekati anus, sfingter ani interni direlaksasi oleh sinyal penghambat dari pleksus mienterikus
dan sfingter ani eksterni dalam keadaan sadar berelaksasi secara volunter sehingga terjadi
defekasi. Jadi sfingter melemas sewaktu rectum teregang
Sebelum tekanan yang melemaskan sfingter ani eksternus tercapai, defekasi volunter
dapat dicapai dengan secara volunter melemaskan sfingter eksternus dan mengontraksikan otot-
otot abdomen (mengejan). Dengan demikian defekasi merupakan suatu reflex spinal yang
dengan sadar dapat dihambat dengan menjaga agar sfingter eksternus tetap berkontraksi atau
melemaskan sfingter dan megontraksikan otot abdomen.
Sebenarnya stimulus dari pleksus mienterikus masih lemah sebagai relfeks defekasi,
sehingga diperlukan refleks lain, yaitu refleks defekasi parasimpatis (segmen sacral medulla
spinalis). Bila ujung saraf dalam rectum terangsang, sinyal akan dihantarkan ke medulla spinalis,
kemudian secara refleks kembali ke kolon descendens, sigmoid, rectum, dan anus melalui
serabut parasimpatis n. pelvikus. Sinyal parasimpatis ini sangat memperkuat gelombang
peristaltic dan merelaksasi sfingter ani internus. Sehingga mengubah refleks defekasi intrinsic
menjadi proses defekasi yang kuat
Sinyal defekasi masuk ke medula spinalis menimbulkan efek lain, seperti mengambil
napas dalam, penutupan glottis, kontraksi otot dinding abdomen mendorong isi feses dari kolon
turun ke bawah dan saat bersamaan dasar pelvis mengalami relaksasi dan menarik keluar cincin
anus mengeluarkan feses.
Refleks dalam Proses Defekasi
Refleks Defekasi Intrinsik: Berawal dari feses yang masuk rektum sehingga terjadi
distensi rektum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada fleksus mesenterika dan
terjadilah gerakan perilstaltik. Feses tiba di anus, secara sistematis spingter interna
relaksasi maka terjadilah defekasi.
Refleks Defekasi Parasimpatis: Feses yang masuk ke rektum akan merangsang saraf
rektum yang kemudian diteruskan ke spinal cord. Dari spinal cord kemudian
dikembalikan ke kolon desenden, sigmoid dan rektum yang menyebabkan intensifnya
peristaltik, relaksasi spinter internal, maka terjadilah defekasi. Dorongan feses juga
dipengaruhi oleh :
Kontraksi otot abdomen
Tekanan diafragma
Kontraksi otot elevator
2. APA PENYEBAB PERUT KEMBUNG?
Kembung (bloating) merupakan perasaan penuh pada lambung seperti berisi gas yang
berlebih. Definisi kembung sendiri memiliki persepsi yang cukup berbeda, beberapa orang
menganggap kembung berarti keinginan untuk bersendawa, mual, perut penuh, gurgling,
gemuruh perut (rumbling), maupun keinginan untuk pergi ke toilet.
Kembung merupakan gejala umum yang dirasakan oleh hampir semua orang dan
jumlahnya meningkat pada pasien dengan IBS (>75%). Berbagai hipotesis mengenai penyebab
kembung telah dipublikasikan diantaranya akibat banyaknya jumlah gas intestinal akibat
produksi gas berdasarkan metabolisme makanan, relaksasi usus, fungsi otot-otot abdominal, serta
malabsorpsi karbohidrat.
Secara epidemiologi, kembung tidak memiliki hubungan bermakna dengan usia dan lebih
sering terjadi pada wanita. Kembung lebih dirasakan pada siang hari maupun setelah makan dan
menjadi lebih baik setelah buang air besar maupun flatus. 75% pasien yang memiliki keluhan
kembung juga mengalami distensi. pasien dengan konstipasi dan diare lebih sering mengalami
kembung.
3. APA PENYEBAB GANGGUAN PADA FLATUS SEHINGGA TAK BISA KELUAR?
Tidak bisa buang angin melalui anus (flatus) dapat diakibatkan karena obstruksi atau
penyumbatan oleh adanya massa di usus, sehingga udara yang terdapat pada usus tidak dapat
dapat dikeluarkan.
4. APA HUBUNGAN PERUT KEMBUNG DENGAN KONDISI SULIT BUANG AIR
BESAR?
5. APA PENYEBAB PERUT MENGERAS DAN SAKIT?
Perut mengeras akibat terjadinya akumulasi gas dan cairan yang semakin meningkat di
usus. Gas dan cairan terakumulasi di dalam usus dikarenakan terjadinya penyumbatan pada
lumen usus, sehingga lama kelamaan akan menyebabkan distensi abdomen dan mengakibatkan
perut mengeras.
6. MENGAPA PASIEN TIDAK DAPAT MELOKALISASI NYERI YANG DIRASAKAN?
Hal ini dikarenakan, pasien mengalami gangguan pada abdomen bagian bawah. Dimana
diketahui pada bagian bawah abdomen yang meliputi usus halus, usus besar hingga rektum
dilapisi kavum sehingga pensarafan tidak dapat dihantarkan secara spesifik, sehingga
menyebabkan pasien tidak dapat melokalisir nyeri yang dideritanya.
7. APA PENYEBAB MENINGKATNYA PERISTALTIK USUS?
Hiperperistaltik yang dapat disebabkan oleh bahan – bahan kimia, makanan (misalnya keracunan
makanan, makanan yang pedas, terlalu asam), gangguan psikis (ketakutan,gugup), gangguan
saraf, atau hawa dingin alergi.
8. MENGAPA SETELAH DIBERIKAN OBAT PENCAHAR KELUHAN SEMAKIN
BERAT?
Secara umum, mekanisme kerja obat pencahar meliputi pengurangan absorpsi air dan
elektrolit, meningkatkan osmolalitas dalam lumen, dan meningkatkan tekanan hidrostatik dalam
usus. Obat pencahar ini mengubah kolon, yang normalnya merupakan organ tempat terjadinya
penyerapan cairan menjadi organ yang mensekresikan air dan elektrolit. Namun jika terjadi
obstruksi, maka akan terjadi peningkatan peristaltik otot saluran cerna yang awalnya berfungsi
untuk mendorong tinja keluar. Otot terus berusaha berkontraksi sehingga dapat menimbulkan
rasa nyeri akibat obstruksi tersebut. Maka dari itu kenapa setelah diberikan obat pencahar
keluhan pasien malah semakin berat.
9. BAGAIMANA FISIOLOGI NYERI ABDOMEN?
Definisi Nyeri Abdomen
Nyeri dirasakan di abdomen dapat berasal dari dalam abdomen, dinding abdomen, atau
merupakan nyeri alih dari suatu sumber di luar abdomen, pada tulang belakang atau thorak.
Sifat Nyeri Abdomen
Nyeri Alih
Terjadi jika suatu segmen persarafan melayani >1 daerah, misal, persarafan diafragma
berasal dari regio leher C 3-5 pindah ke bawah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada
diafragma oleh perdarahan/peradangan akan dirasakan dibahu.
Nyeri Radiasi
Nyeri menyebar dalam sistem/jalur anatomi yang sama, misal, kolik ureter atau kolik pielum
ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar (labium mayor (wanita) atau testis).
Kadang sukar dibedakan dari nyeri alih.
Nyeri Proyeksi
Disebabkan rangsangan saraf sensorik akibat cedera/peradangan saraf.
Nyeri Kontinyu
Akibat rangsangan pada peritoneum parietal yang terus menerus, misal, pada reaksi radang.
Pada pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri setempat. Otot dinding perut
menunjukkan defans muskuler secara refleks melindungi bagian meradang dan menghindari
gerakan atau tekanan setempat.
Nyeri Kolik
Nyeri visceral akibat spasme otot polos berongga dan biasanya disebabkan hambatan
pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan
intraluminer). Nyeri timbul karena hipoksia yang dialami jaringan dinding saluran. Karena
kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan
dinding usus juga berupa nyeri kolik. Biasanya disertai perasaan mual bahkan muntah. Saat
serangan, penderita sangat gelisah, kadang berguling-guling ditempat tidur atau jalan. Trias
kolik, tanda khas yang terdiri dari serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah
yang disertai gerak paksa.
Nyeri Iskemik
Nyeri yang hebat, menetap, dan tidak menyurut. Merupakan tanda jaringan terancam
nekrosis. Lebih lanjut, tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, merosotnya keadaan
umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. Macam Nyeri Abdomen
Nyeri Viseral (Nyeri Sentral)
Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ/struktur dalam rongga perut. Peritoneum
viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka
terhadap rabaan atau pemotongan. Sehingga, sayatan/jahitan pada usus dapat dilakukan tanpa
dirasakan pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan/regangan organ atau kontraksi otot berlebih
menyebabkan iskemia (misal, kolik atau radang, akan timbul nyeri). Nyeri ini tidak dapat
ditunjukkan secara tepat letak nyerinya.
Pola khas dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus
depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas menyebabkan nyeri
di ulu hati (epigastrium). Saluran cerna usus tengah (midgut) yaitu usus halus sampai
pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri disekitar umbilikus. Saluran cerna bagian
usus belakang (hindgut) yaitu pertengahan kolon sampai kolon sigmoid menimbulkan nyeri di
perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rectosigmoid. Karena tidak disertai
rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan, sehingga penderita biasanya
dapat aktif bergerak.
Nyeri Somatik
Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misal, regangan
peritoneum parietal dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk/disayat dan
nyeri dapat ditunjukkan secara tepat letaknya dengan jari, biasanya dekat dengan organ sumber
nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi
atau proses radang. Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan
peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua
peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan
nyeri kontralateral pada appendicitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh
maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri.
Nyeri somatik
1. Abdomen kanan atas: kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard
2. Epigastrium: lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon.
3. Abdomen kiri atas: limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.
4. Abdomen kanan bawah: apendiks, adneksa, ureter, sekum, ileum
5. Abdomen kiri bawah: kolon, adneksa, ureter
6. Suprapubik: buli-buli, uterus, usus halus.
7. Periumbilikus: usus halus
8. Pinggang /punggung: pankreas, aorta ginjal
10. APA HUBUNGAN PROFESI DENGAN KELUHAN PASIEN?
Hubungan profesi dengan keluhan pasien: Profesi pasien adalah seorang atlet angkat besi
dimana pekerjaaan ini mengakibatkan tingginya tekanan intraabdomen pasien sehingga dapat
meningkatkan resiko terjadinya hernia inguinal, khususnya hernia inkerserata dimana hernia ini
merupakan salah satu penyebab ileus obstruksi pada orang dewasa.
11. APA PERBEDAAN KONSTIPASI DAN OBSTIPASI?
Perbedaan Konstipasi Obstipasi
Definisi Suatu keadaan dimana: Frekuensi BAB <3x/minggu Konsistensi feses keras Sensasi tidak puas setelah
BAB Terkadang terasa nyeri
Obstruksi intestinalDapat disebut sebagai konstipasi yang berat karena penderitanya tidak dapat BAB dan flatus
Etiologi Obat-obatan tertentu (tranquilizer, antikolinergis, antihipersensitif, opioid, antasida dengan aluminium)
Gangguan rektal/anal (hemoroid, fisura)
Obstruksi (kanker usus) Kondisi metabolis,
neurologis, dan neuromuskuler
1. Obstipasi akibat obstruksi dari intralumen usus meliputi akibat adanya kanker dalam dinding usus.
2. Obstipasi akibat obstruksi dari ekstralumen usus, biasanya akibat penekanan usus oleh massa intraabdomen misalnya adanya tumor dalam abdomen yang menekan rectum.
3. Kemungkinan adanya gangguan pada usus seperti pada penyakit Hirschpung yang berarti usus tidak melakukan gerakan peristaltik.
Gambaran Klinis Perut kembung dan mulas Feses yang dikeluarkan
sangat keras dan berbentuk bulat-bulat kecil.
Sampai berminggu-minggu anda tidak buang air besar.
Tubuh sering terasa panas,
Distensi Perut kembung Nyeri abdomen Mual-muntah
lemas dan berat.
Diagnosis Konstipasi didiagnosa melalui cara:1. Anamnesis
Hal yang dapat digali yaitu frekuensi BAB, konsistensi serta bentuk BAB, selain itu apakah terdapat darah pada feses serta riwayat konsumsi obat serta faktor resiko lain.
2. Pemeriksaan FisikPada inspeksi dapat dilihat apakah ada hemorroid, fisura atau massa disekitar rektum dan dapat dilakukan pemeriksaan Rectal touche
3. Pemeriksaan PenunjangDapat dilakukan pemeriksaan laboratorium serta foto polos abdomen
Obstipasi didiagnosa melalui cara:1. AnamnesisRiwayat penyakit difokuskan pada gagal untuk mengeluarkan baik feses maupun gas. Anamnesis ditujukan untuk menggali lebih dalam akan riwayat penyakit terdahulu yang mungkin dapat menstimulasi terjadinya obstipasi. Dicari juga apakah ada kelainan usus sebelumnya, nyeri pada perut, dan masalah sistemik lain yang penting, sebagai contoh riwayat adanya penurunan berat badan yang kronis dan feses yang bercampur darah kemungkinan akibat obstruksi neoplasma.
2. 2. Pemeriksaan FisikDapat dilakukan pemeriksaan abdomen seperti inspeksi, auskultasi, perkusi,dan palpasi untuk melihat apakah ada massa abdomen, nyeri abdomen, dan adanya distensi kolon.Obstruksi usus pada fase lanjut tidak terdengar bising usus Pemeriksaan region femoral dan inguinal untuk melihat apakah ada hernia atau tidak. Obstruksi kolon bisa terjadi akibat hernia inguinal kolon sigmoidPemeriksaan rectal touche (colok dubur) untuk mengidentifikasi kelainan rectum yang mungkin menyebabkan obstruksi.3. Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen dapat
dilakukan dengan melihat bila terdapat dilatasi kolon tanpa udara menandakan obstruksi total dan dilatasi kolon dengan terdapat udara menandakan obstruksi parsial. Pencitraan ini dapat digunakan untuk menentukan letak obstruksi dan penyebab obstruksi.
Tatalaksana Tatalaksana pada konstipasi:1. Perbaiki pola hidup
Dapat dilakukan dengan meningkatkan asupan cairan, meningkatkan aktivitas fisik dan meningkatkan asupan serat
2. Mengkonsumsi suplemen seratDapat diberikan suplemen dari serat isolubel (kulit padi) atau methycellulose dan biji psyilum.
3. Pemberian Laksatif osmotikYang memiliki efek menahan cairan dalam usus, osmosis, atau mempengaruhi pola distribusi air dalam tinja. Sehingga tinja mudah melewati usus. Hyperosmolar laxatives : Polyethylene glycol solution
(Miralax) Lactulose (Cephulac, Cholac,
Constilac, Duphalac, Lactulax)
Sorbitol Glycerine Saline laxatives : Magnesium sulfate Magnesium hydroxide
(Phillips' Milk of Magnesia) Sodium phosphate (Fleet
enema) Magnesium phosphate
1. Perawatan medisMeliputi resusitasi untuk mengoreksi cairan dan elektrolit tubuh, nasograstis decompression pada obstruksi parah untuk mencegah muntah dan aspirasi, dan pengobatan lain untuk mencegah semakin parahnya sakit
2. 2. OperasiUntuk mengatasi obstruksi sesuai dengan penyebab obstruksi, dan untuk mencegah perforasi usus akibat tekanan tinggi. Obstipasi obstruksi total bersifat sangat urgent untuk dilakukan tindakan segera dimana jika terlambat dilakukan dapat mengakiabtkan perforasi usus karena peningkatan tekanan feses yang besar.
12. DIAGNOSIS BANDING
ILEUS OBSTRUKSI
Ileus adalah gangguan/hambat an pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi
usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus
obstruktif dan ileus paralitik.
Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran
cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan
vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut.
Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,antara
lain:
1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai
ileumterminal).
2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal
sampairectum).
Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :
1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan
masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.
2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak disertai
terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).
3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya
pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau
gangren.
Etiologi
Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain :
1. Hernia inkarserata :
Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara konservatif
dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil
dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.
2. Non hernia inkarserata, antara lain :
a. Adhesi atau perlekatan usus
Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan
mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya
berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena
adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.
b. Invaginasi
Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda
dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik
kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat
mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi
perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik,
dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.
c. Askariasis
Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga
ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum
terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan
oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati
atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing
berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.
d. Volvulus
Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen
usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis
radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang
ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah
mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi
dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.
e. Tumor
Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan
invaginasi . Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat
menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di
peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.
f. Batu empedu yang masuk ke ileus.
Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu
keduodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus
gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada
bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab
obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rekto sigmoid
dan kolon kiri distal.
Patogenesis
Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi
menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh
darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan
dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan
sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan
mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok
hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.
Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur.
Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang
paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus
halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup,
timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.
Manifestasi Klinis
1. Obstruksi sederhana
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan
pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari
obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada
perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah
yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama.
Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak
enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan
semakin fekulen
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi
akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi
abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas
pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat
didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.
Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai
tandatanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap
dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya
nekrosis usus.
3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan
biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya
iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri.
Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering
terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila
katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke
dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi
kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering
mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dandindingnya yang
lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,
gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound
pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya
strangulasi.
Penegakkan Diagnosis
Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas
dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi
dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya
terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan
penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau
terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan
pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus
obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor
kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut
abdomen, hernia dan massa abdomen.
Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya
nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu
serangan kolik.
Gambar 1. Gerakan peristaltik usus.
b. Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan,
yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa
yang abnormal.
c. Auskultasi
Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam
bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam
perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga
bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan
dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata.
Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia
bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah
rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif
banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas
lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirschsprung.
3. Radiologi
Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus
obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung
usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat
menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan
katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran
penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema
diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.
Gambar 2. Ileus obstruksi
4. Laboratorium
Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi
hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum
kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.
Terapi
Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta
tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak
dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab
ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan
sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Dekompresi pipa bagi
traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :
1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.
2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga
mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan
kemungkinan ancaman vaskular.
Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk
perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom.
Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi
terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan
antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua
pasien ileus obstruksi.
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi
secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin.
Tindakan bedah dilakukan bila :
1. Strangulasi
2. Obstruksi lengkap
3. Hernia inkarserata
4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,
oksigen dan kateter)
ILEUS PARALITIK
Definisi
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu
melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu
penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang
berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi
otot polos usus.
Etiologi
Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan
baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron.
Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktor seperti sistim saraf
simpatik – parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik, serotonergik,dopaminergik,
hormon intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.
Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini
biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus paralitik pasca operasi bergantung
pada lamanya operasi/narkosis, seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan
udara luar. Pencemaran peritoneum oleh asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan
urin akan menimbulkan paralisis usus.
Kelainan retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi bila disertai
fraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainan pada
rongga dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infark miokard dapat disertai
paralisis usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia atau
hipermagnesemia memberikan gejala paralisis usus.
Penyakit / keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang
tercantum di bawah ini :
Kausa Ileus Paralitik :
1. Neurologik
- Pasca operasi
- Kerusakan medula spinalis
- Keracunan timbal kolik ureter
- Iritasi persarafan splanknikus
- Pankreatitis
2. Metabolik
- Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia)
- Uremia
- Komplikasi DM
- Penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel
3. Obat-obatan
- Narkotik
- Antikolinergik
- Katekolamin
- Fenotiasin
- Antihistamin
4. Infeksi
- Pneumonia
- Empiema
- Urosepsis
- Peritonitis
- Infeksi sistemik berat lainnya
5. Iskemia usus
Epidemiologi
Di Indonesia (2004) tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan 7.024 kasus obstruktif tanpa
hernia yang dirawat inap.
Patofisiologi
Terdapat kemiripan proses patofisiologis yang terjadi setelah obstruksi, tanpa
memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungional. Perbedaan
utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltic dihambat sejak awal, sedangkan pada
obstruksi mekanis awalnya peristaltic timbul intermiten, dan akhirnya menghilang.
Dinding usus secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas dalam
lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen
usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak
adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan
penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan cairan
dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung, berkurangnya perfusi jaringan, dan
asidosis metabolic. Peregangan usus yang terjadi secara terus-menerus mengakibatkna timbulnya
lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek
lokal peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan peningkatan permeabilitas yang
disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum
dan sirkulasi sistemik.
Diagnosis
Anamnesis
Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention). Pasien
ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang
paroksismal, dapat juga mengeluhkan anoreksia, mual dan obstipasi.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampai berat
bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi
timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali.
Pada palpasi, pasien merasakan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi
peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif).
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit.
Pemeriksaan yang dilakukan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah, dan
amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan
ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone,
selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris).
Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan adanya suatu obstruksi,
dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakan kontras yang larut air.
Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin ( Hb,
lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUN dan kreatinin, EKG, USG, CT scan.
Tata laksana
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa
dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa atau penyakit primer
dan pemberian nutrisi yang adekuat. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik
(bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, dan koreksi gangguan elektrolit dan
nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi
parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk
gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan
bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan. Neostigmin sering diberikan pada
pasien ileus paralitik pasca-operasi.
13. ANALISIS SKENARIO
Di skenario, keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan perut kembung dan nyeri.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air besar selama satu minggu terakhir.
Sejak kemarin, pasien mengaku tidak pernah kentut. Berdasarkan informasi tersebut didapatkan
gejala obstipasi atau konstipasi berat . Berdasarkan gejala ini bisa didapatkan kemungkinan
adanya ileus. Berdasarkan etiologinya, secara umum ileus dapat diklasifikasikan menjadi ileus
obstruktif dan ileus paralitik. Diilihat dari hasil auskultasi pada pasien ini dimana didapatkan
peningkatan peristaltik, ileus yang dialami kemungkinan ileus obstruktif. Pasien ini tidak bisa
menentukan lokasi nyerinya yang mungkin disebabkan karena letak obstruksi ada di bagian yang
lebih distal sehingga usus yang mengalami peregangan karena obstruksi menjadi lebih luas.
Kemungkinan ini diperkuat dengan keluhan dominan pada pasien ini adalah kembung
dibandingkan dengan mual muntah. Pada pasien dengan kemungkinan adanya ileus obstruksi,
tidak boleh diberikan pencahar karena akan memperberat keluhan kembung dan nyeri pada
pasien. Manajemen pada pasien dengan kemungkinan gejala obstruksi dengan gejala klinis yang
stabil adalah memastikan terlebih dahulu adanya obstruksi dengan radiografi. Selanjutnya bisa
dilakukan manajemen sebagai berikut:
DAFTAR PUSTAKA
Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani
D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006
Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States of America.
2005